臨床用血管理實(shí)施細(xì)則考核辦法.

1、13檢查部門：醫(yī)務(wù)處，護(hù)理部2012 年 9 月 25 日項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分檢查方式評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分一、 機(jī)構(gòu)設(shè) 置和管理制 度 （46 分）1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)，成員由分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、輸血科、臨床科室主任及專家組成。掛靠醫(yī)務(wù)科，醫(yī)院制定臨床輸血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改，每年至少開展臨床合理、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)1 次，使醫(yī)護(hù)人員臨床合理用血知曉率達(dá)95% 以上，確保新進(jìn)人員培訓(xùn)率100% ，由醫(yī)務(wù)科備案。臨床輸血管理委員會(huì)每年至少召開醫(yī)院輸血管理會(huì)議2 次。101. 查批準(zhǔn)設(shè)置文件和委員會(huì)人員組成。2.

2、查規(guī)范文件文號(hào)和下發(fā)日期。查臨床用血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則制定情況。3. 查輸血管理會(huì)議記錄4. 查人員培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄，對(duì)管理人員、輸血科 （血庫(kù)）、 醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)考核。1. 未設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)將一票否決。2. 未制定臨床輸血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則扣4 分。3. 規(guī)范制定不全,缺一項(xiàng)扣1分。4無(wú)會(huì)議記錄扣2 分，缺一次扣1 分。5 抽樣考試 , 合格率低于90% 扣 2 分。并督促培訓(xùn)。82 三級(jí)綜合性醫(yī)院或年紅細(xì)胞輸注量5000U 以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨(dú)立輸血科。年紅細(xì)胞輸注量5000U 以下設(shè)置血庫(kù),工作人員要求相對(duì)固定。2查批準(zhǔn)文件、血站年供血量記錄和排班記錄用血量達(dá)到,未建輸血科將一票否決，并

3、限期整改。1項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分檢查方式評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分一、 機(jī)構(gòu)設(shè) 置和管理制 度 （46 分）3 醫(yī)院臨床用血全部來(lái)自衛(wèi)生行政部門指定采供血機(jī)構(gòu)采集的血液，醫(yī)院必須與采供血機(jī)構(gòu)簽訂供血協(xié)議，除自體輸血外，未經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)，一律不許自行采集血液,禁止使用原料血漿和直接使用臍帶血。醫(yī)院間不準(zhǔn)自行調(diào)撥用血。2查供血協(xié)議，抽查庫(kù)存和已發(fā)出血液與供血清單是否一致，追溯血液來(lái)源。未簽定供血協(xié)議或違反規(guī)定 使用血液將一票否決。24二級(jí)以上醫(yī)院按周、月、年度向供血機(jī)構(gòu)報(bào)用血 計(jì)劃，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度上報(bào)用血計(jì)劃。與實(shí)際用 量基本相符。2查閱用血計(jì)劃報(bào)表遲報(bào)、漏報(bào)扣1 分，未報(bào)計(jì)劃不得分。25 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織每

4、月定期對(duì)臨床科室用血情況按 照部頒規(guī)定進(jìn)行考核，做好年度用血統(tǒng)計(jì)和分析，并 納入病歷質(zhì)量考核。2查考核方法及考核記錄?？己擞涗洸蝗? 分；未進(jìn)行考核不得分。16 輸血科主任應(yīng)具有中級(jí)以上職稱，技術(shù)人員應(yīng)具 有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)初級(jí)以上職稱。2查人員資質(zhì)原件或復(fù)印件職稱、學(xué)歷不達(dá)標(biāo)，專業(yè)不符的，每一人扣0.5 分。27 人員配置：輸血科年紅細(xì)胞輸注量達(dá)10000U ，不少于10 人以上；每增加5000U ，應(yīng)增加人員1-2人； 年紅細(xì)胞輸注量5000U ， 配 7-9 人。 血庫(kù)年紅細(xì)胞輸注量3500U 5000U ，配3-6 人；年紅細(xì)胞輸注量3500U 以下，配2-4 人。2現(xiàn)場(chǎng)查看未達(dá)到要求扣

5、2 分。1項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分檢查方式評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分一、 機(jī)構(gòu)設(shè) 置和管理制 度 （46 分）8 業(yè)務(wù)用房面積：應(yīng)滿足工作任務(wù)和功能需要，年紅細(xì)胞輸注量15000U 以上應(yīng)不少于250M 2，每增加5000U 增加30-50 M 2； 10000 15000U 應(yīng)有200-250 M 2； 5000 10000U 應(yīng)有150-200 M 2。3500 5000U 應(yīng)有100-150 M 2； ； 3500U 以下應(yīng)有75-100M 2； 2500U 以下應(yīng)有50-75 M 2。4現(xiàn)場(chǎng)查看面積未達(dá)到要求扣2 分。39輸血科建筑設(shè)施應(yīng)滿足工作需要，布局流向合理，設(shè)置清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，標(biāo)示清晰

6、。功能區(qū)域設(shè)置應(yīng)至少包括：收血標(biāo)本區(qū)、實(shí)驗(yàn)操作區(qū)、污物處理消毒區(qū)、收發(fā)血區(qū)、儲(chǔ)血冰箱區(qū)，更衣區(qū)、值班區(qū)、資料存放區(qū)。4現(xiàn)場(chǎng)查看區(qū)域功能缺項(xiàng)、劃分不清,每缺一項(xiàng)扣0.5 分。410 輸血科至少配置血庫(kù)冰箱4± 2、低溫冰箱-30 、水浴箱、血漿融化箱、離心機(jī)、顯微鏡、計(jì)算機(jī)、高頻熱合機(jī)、血小板保存箱、冷鏈提血箱、清潔消毒設(shè)施。血庫(kù)基本配置血庫(kù)冰箱4± 2、低溫冰箱-30 、水浴箱、血漿融化箱、離心機(jī)、顯微鏡、計(jì)算機(jī)、高頻熱合機(jī)、冷鏈提血箱、清潔消毒設(shè)施。4現(xiàn)場(chǎng)查看儀器設(shè)備不全，每缺一項(xiàng)扣0.5 分。不能正常使用每臺(tái)扣0.5 分4項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分檢查方式評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分一、 機(jī)

7、構(gòu)設(shè) 置和管理制 度 （46 分）11 輸血科采用全省統(tǒng)一的輸血管理軟件，并與醫(yī)院 計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)連接，加入全省數(shù)字衛(wèi)生血液管理網(wǎng)絡(luò)。4現(xiàn)場(chǎng)查看未加入計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理不得 分。312 輸血科工作制度至少包括：1 、各級(jí)各類工作人員崗位職責(zé)2、輸血不良反應(yīng)登記和報(bào)告制度3、樣品登記、各種記錄管理和保存制度4、血液儲(chǔ)存、運(yùn)輸、發(fā)放制度5、實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)，職業(yè)暴露應(yīng)急制度6、差錯(cuò)登記、報(bào)告和處理制度7、污物處理制度8、血液報(bào)廢制度9、儀器、設(shè)備使用、管理、保養(yǎng)制度10 、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果保密制度4查閱規(guī)章制度的建立和執(zhí)行情況每缺一項(xiàng)扣0.5 分。413 輸血科建立完整的實(shí)驗(yàn)和儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ SOP ）

8、 至少包括：1 、 血液入庫(kù)、貯存、發(fā)放規(guī)程2、血樣采集和送檢規(guī)程3、臨床輸血檢測(cè)操作規(guī)程4、儀器使用操作規(guī)程5、 輸血不良反應(yīng)處理操作規(guī)程。6、應(yīng)急預(yù)案4查閱SOP 的建立和執(zhí)行情況SOP 每缺一項(xiàng)扣0.5 分，4項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分檢查方式評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分二、 輸血規(guī)范和科學(xué)合理輸血（18 分 ）1 、按照部頒臨床輸血申請(qǐng)單填寫完整，由主治 （管）醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日 前送交輸血科備血。2抽查輸血申請(qǐng)單5 份，檢查包括：病人信息、血液品種名稱、輸血目的、申請(qǐng)醫(yī)師簽字、主治（管）醫(yī)師審核簽字、 輸血前相關(guān)檢查結(jié)果、申請(qǐng)時(shí)間等內(nèi)容是否完整。每份輸血申請(qǐng)單病人信息不全扣0.5 分

9、； 血液品種名稱與標(biāo)準(zhǔn)不符扣0.5 分； 輸血目的與規(guī)范不符扣0.5 分； 醫(yī)師未簽字扣0.5 分；主治（管）醫(yī)師未審核簽字扣0.5 分； 輸血前相關(guān)檢查結(jié)果未填扣0.5分。可倒扣。22 臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000 毫升時(shí)需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診同意報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后才可用血。急診用血事后2 個(gè)工作日內(nèi)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。2查閱5 份有2000ml 以上輸血史的病歷查閱輸血會(huì)診單輸血會(huì)診單未入病歷，每份扣1 分； 輸血會(huì)診單缺項(xiàng),每份扣0.5 分，可倒扣。23 決定輸血治療前，醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書，患者或授權(quán)人應(yīng)寫明“我已經(jīng)了解輸血的風(fēng)險(xiǎn)性及并發(fā)癥，同意接受輸血治療”并簽名。存入病

10、歷。2查閱5 份有輸血史的病歷查閱輸血治療同意書，檢查包括：血液品種名稱、輸血目的、經(jīng)治醫(yī)師簽字、患者或授權(quán)人簽字、輸血前傳染病檢查結(jié)果、簽署時(shí)間等內(nèi)容是否完整。輸血前未簽治療同意書，每份扣 1 分； 治療同意書缺項(xiàng)，每份扣0.5 分； 輸血目的與規(guī)范不符扣0.5 分；可倒扣。24患者輸血前（檢驗(yàn)科或輸血科）必須進(jìn)行乙肝兩 對(duì)半、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體檢測(cè)。結(jié)果 入病歷保存。2查閱5 份有輸血史的病歷查閱檢驗(yàn)報(bào)告單未做輸血前檢測(cè)，每缺一份報(bào)告扣1 分； 檢測(cè)項(xiàng)目不全扣0.5分；不能證明樣品在輸血前采集每份扣0.5 分；可倒扣。2項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分檢查方式評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分二、 輸血規(guī) 范和

11、科學(xué)合理輸血（18 分 ）5主治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)部頒臨床輸血技術(shù)規(guī)范，掌握各類成分輸血指征，科學(xué)合理用血，不得浪費(fèi)和濫用血液。4查閱5 份有輸血史的病歷抽查病歷，不符合臨床輸血技術(shù)規(guī)范用血，每份病歷扣1 分，可倒扣。36 臨床血液成份使用率：三級(jí)醫(yī)院95% 。計(jì)算公式（各種血液成分/各種血液成分全血）×100 紅細(xì)胞使用率：三級(jí)醫(yī)院90% 計(jì)算公式 （各種紅細(xì)胞成分/各種紅細(xì)胞成分全血）×100 2查閱臨床用血統(tǒng)計(jì)表血液成份使用率每低于標(biāo)準(zhǔn)5% 扣 1 分。27 符合自身輸血適應(yīng)癥條件，行擇期手術(shù)，經(jīng)患者簽字同意，應(yīng)積極采用自身輸血。開展Rh 陰性和其他稀有血型患者的自身輸血。三

12、級(jí)醫(yī)院應(yīng)開展貯存式自身輸血、術(shù)中急性等容性血液稀釋和回收式自身輸血技術(shù)，二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)開展術(shù)前貯存式自身輸血。2查閱相關(guān)病歷 查閱輸血科記錄未開展自身輸血不得分。28醫(yī)院輸血科血庫(kù)備血不得零庫(kù)存。2輸血科現(xiàn)場(chǎng)查看不符合要求不得分。2項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分檢查方式評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分三、 血液 貯存發(fā)放和輸 血質(zhì)量 管理 （36 分）1 輸血科、血庫(kù)在血液入庫(kù)前要認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收。經(jīng)辦人要簽名，有關(guān)登記資料齊全，保存至少10 年。禁止接收不合格血液入庫(kù)。2查閱入庫(kù)登記驗(yàn)收人簽字 經(jīng)手人簽字登記填寫缺項(xiàng)扣1 分；少一人簽字扣1 分；原始記錄丟失一票否決。22按A、 B、 O、 AB 血型將全血、血液成分分別貯存

13、于血庫(kù)專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用保存箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識(shí)。2現(xiàn)場(chǎng)查看沒有血型標(biāo)識(shí)和分區(qū)扣1 分；成分保存不符合指南要求扣1 分23血液成分保存溫度和保存期按照部頒臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求。輸血科（血庫(kù)）應(yīng)作好血液冷藏溫度的24 小時(shí)監(jiān)測(cè)，每6 小時(shí)一次，或?qū)①A血冰箱的溫度監(jiān)測(cè)納入計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理，發(fā)生溫度報(bào)警，要立即檢查原因，及時(shí)解決并記錄。2現(xiàn)場(chǎng)查看記錄和冰箱實(shí)際溫度沒有溫度記錄不得分；溫度記錄不全扣0.5 分；冰箱溫度不符合血液保存條件不得分；并立即整改。24貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次。無(wú)霉菌生長(zhǎng)或培養(yǎng)皿（ 90mm ） 細(xì) 菌 生 長(zhǎng) 菌 落 <

14、8CFU/10 分 鐘 或 <2000CFU/m 3合格。3現(xiàn)場(chǎng)查看 查消毒記錄 查細(xì)菌培養(yǎng)記錄貯血冰箱內(nèi)存放其他物品扣1 分；未定期做空氣培養(yǎng)扣1 分；未定期消毒扣1 分。35受血者血樣要求標(biāo)簽清晰，血樣在密閉容器中運(yùn) 送。2現(xiàn)場(chǎng)查看標(biāo)簽不清晰發(fā)現(xiàn)一次扣1 分；血樣不在密閉容器中運(yùn)送,扣0.5分。26由醫(yī)護(hù)人員或經(jīng)培訓(xùn)人員運(yùn)送血樣到輸血科，雙 方逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單并登記。2現(xiàn)場(chǎng)查看樣品登記記錄非指定人員運(yùn)送血樣扣1 分；無(wú)樣品登記記錄扣1 分。2項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分檢查方式評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分三、 血液貯 存發(fā)放和 輸血質(zhì)量管理（36 分 ）7受血者配血標(biāo)本要求3 天之內(nèi)血，血液發(fā)出后，受血者

15、和供血者的血樣保存于2 6冰箱,至少7天。2現(xiàn)場(chǎng)查看血樣不符合要求扣1 分血樣保存未達(dá)7 天扣1 分28 配血前對(duì)批批檢試劑實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控。復(fù)查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查受血者Rh （ D ）血型和抗體篩查，正確無(wú)誤后方可進(jìn)行交叉配血。4查閱輸血報(bào)告單和登記 及質(zhì)控記錄試劑每天每批未做質(zhì)控或無(wú)記錄扣1 分； 未復(fù)查血型扣1分；未測(cè)Rh （ D ）血型和抗體篩查扣2 分。49 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)要有兩人復(fù)核。一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核。2查閱5 份病歷、輸血報(bào)告單輸血報(bào)告單缺雙簽名一次扣0.5 分。210 由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫(kù)）取血。取血與發(fā) 血的雙方共同核對(duì)

16、患者信息、血型、有效期及配血 試驗(yàn)結(jié)果、以及血液外觀質(zhì)量等，準(zhǔn)確無(wú)誤后，雙 方共同簽字后方可發(fā)出。血液出庫(kù)必須符合冷鏈運(yùn) 輸要求。嚴(yán)禁不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求的血液出庫(kù)。血 液發(fā)出后不得退回。3輸血科、病房現(xiàn)場(chǎng)查看；查血液交接記錄非醫(yī)護(hù)人員取血扣1 分；發(fā)血信息不全扣1 分；血液運(yùn)輸不符合冷鏈要求扣1 分。311 提取的（出庫(kù)）血液成分要求盡快輸注。不得自 行貯血。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能 用靜脈注射生理鹽水。2病房現(xiàn)場(chǎng)查看出庫(kù)血液未及時(shí)輸注，病房自行貯血扣1 分 ;血液內(nèi)加入其他藥物扣1 分。2項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分檢查方式評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分三、 血液貯 存發(fā)放和 輸血質(zhì)量管理（36 分 ）1

17、2 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及 血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液 外觀是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩 名醫(yī)護(hù)人員帶病歷，再次床邊核對(duì)后輸血。嚴(yán)格無(wú) 菌操作。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，嚴(yán)密觀察受血者 有無(wú)輸血不良反應(yīng)。2現(xiàn)場(chǎng)查看輸血記錄，查病歷輸血記錄，特別是前15 分鐘的觀察記錄不符合臨床輸血技術(shù)規(guī)范和 護(hù)理靜脈輸血技術(shù)操作要求，一項(xiàng)扣0.5 分213 輸血過(guò)程患者出現(xiàn)異常情況應(yīng)按臨床輸血技術(shù)規(guī)范及時(shí)處理,并保留殘留血液以備復(fù)查。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫(kù)）保存。輸血科（血庫(kù)）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。2查閱病歷記錄 查輸血反饋卡去向有輸血不

18、良反應(yīng)未做病歷記錄不得分；未填報(bào)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單扣1 分； 未上報(bào)醫(yī)務(wù)科扣1 分。214 輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將交叉配血報(bào)告單等貼在病歷中，如有輸血反應(yīng)應(yīng)將詳細(xì)情況記入病歷。并將輸完的血袋送回輸血科（血庫(kù)）2 8 至少保存一天。2抽查病歷和血袋回收情況無(wú)交叉配血單扣1 分， 未按規(guī)定記錄扣0.5 分， 血袋未回收扣 1分215 必須使用有批準(zhǔn)文號(hào)的試劑，一次性輸血器材,并在有效期內(nèi)使用,用后消毒滅菌、毀形處理。2查閱三證及庫(kù)存試劑和輸血 器材廠家來(lái)源與批號(hào)。一票否決216 醫(yī)療廢棄物符合生物安全要求處理。2現(xiàn)場(chǎng)查看及處理記錄不符合要求不得分并限期整改2檢查存在問(wèn)題：1.臨床輸血管理委員會(huì)議記錄過(guò)簡(jiǎn)，無(wú)會(huì)議議程；2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)力度不夠，抽查醫(yī)務(wù)人員知曉輸血相關(guān)制度回答不全；3.醫(yī)務(wù)處未定期（每月）對(duì)臨床用血情況考核；4.輸血科人員配置不達(dá)標(biāo)；5.輸血科業(yè)務(wù)用房面積不達(dá)標(biāo)；6 抽查病歷輸血醫(yī)囑輸血適應(yīng)癥有一份不符合。整改措施：加強(qiáng)全院培訓(xùn)，擬在10 月份對(duì)全院進(jìn)行輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并做好記錄，輸血科配合醫(yī)務(wù)處提供全院輸血統(tǒng)計(jì)，以便對(duì)臨床用血情況考核。 輸血科積