急性胰腺炎的中醫(yī)學(xué)診治

1、 急性胰腺炎是臨床常見的急癥之一，中醫(yī)歷代文獻(xiàn)中雖無“急性胰腺炎”的明確論述，但類似急性胰腺炎癥狀的描述與診治散見于“胃心痛”、“脾心痛”、“心膈痛”、“結(jié)胸”等門類中。臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療急性胰腺炎始于20世紀(jì)50年代后期，取得了確切的療效。此后，中醫(yī)藥治療急性胰腺炎成為中醫(yī)急癥的一個(gè)重要的研究課題。一、對(duì)胰腺解剖學(xué)的認(rèn)識(shí) 古代文獻(xiàn)中雖無胰腺的解剖學(xué)名稱，但對(duì)胰腺的解剖位置、形態(tài)及功能都早有記載。如難經(jīng)中所述“散膏”即為胰腺，脾胃論中記載：“脾長(zhǎng)一尺，掩太倉(cāng)”等等。至清代，王清任在醫(yī)林改錯(cuò)中描述：“脾中有一管，體像玲瓏，易于出水，故名瓏管?！贝颂幹嚬芗聪喈?dāng)于主胰管，并描述了胰腺組織的外觀結(jié)構(gòu)

2、：“中是瓏管，出水道中有回血管，其余皆系水管”，說明當(dāng)時(shí)對(duì)胰腺通過胰管分泌胰液的功能已有了一定的認(rèn)識(shí)。從古代文獻(xiàn)可知古代醫(yī)家對(duì)胰腺解剖學(xué)有了初步的了解，但對(duì)胰腺的功能、胰腺的病癥等尚缺乏認(rèn)識(shí)，這也與中醫(yī)臨床思維方法相關(guān)。二、對(duì)病癥范圍的認(rèn)識(shí)急性胰腺炎以腹痛、腹脹、惡心嘔吐為主癥，據(jù)其腹痛的部位和性質(zhì)，一般認(rèn)為本病屬于中醫(yī)“胃脘痛”、“脅痛”、“膈痛”、“腹痛”、“胃心痛”、“脾心痛”等病癥范圍。在靈樞厥病、張氏醫(yī)通諸痛門、雜病源流犀燭心病源流等古代文獻(xiàn)中均有記載。從文獻(xiàn)中對(duì)“胃心痛”、癥狀描述看與急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)還是較符合的。根據(jù)傷寒論關(guān)于“結(jié)胸”相關(guān)條文記載，把急性胰腺炎歸入“結(jié)胸”的范

3、疇似有不妥，但急性胰腺炎的治療以祛除里熱實(shí)邪為主，與“結(jié)胸”的治則相同。亦有人認(rèn)為，胰腺屬中醫(yī)“脾”之范疇，本病應(yīng)為“脾實(shí)”、“脾痹”證。三、經(jīng)方的運(yùn)用及其影響 金匱要略云“按心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！眰撝杏小敖Y(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之硬者”，甚則“從心下至少腹?jié)M而痛，不可近者，大陷胸湯主之”，“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”的記載，對(duì)后世醫(yī)家從事中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的研究有很大的指導(dǎo)意義。四、中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的研究現(xiàn)狀 20世紀(jì)70年代，天津南開醫(yī)院和遵義醫(yī)院分別應(yīng)用清胰湯、號(hào)和清胰、號(hào)治療急性胰腺炎取得了較好的療效，中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的研究，從臨

4、床、理論、藥理等多方面不斷深入，并取得了豐碩的成果。 1、辯證治療及一方為主治療 急性胰腺炎的發(fā)生多由感受六淫、飲食不節(jié)、膽道石阻、蛔蟲上擾、情致以及創(chuàng)傷、妊娠等因素引起邪阻氣滯，肝膽不利，濕郁熱結(jié)，蘊(yùn)于中焦，或表現(xiàn)為肝郁氣滯之證，或?yàn)楦文憹駸嶂C，或?yàn)槲改c熱結(jié)之證，臨床辯證分型各家不同，但以氣滯型、濕熱型、熱結(jié)型居多。辯證分型治療體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，可以因人因時(shí)施治，因而有較好的療效。 一方為主的治療可以歸納為大柴胡湯類承氣湯類其他類。80年代前后，中醫(yī)治療急性胰腺炎認(rèn)為“腑氣不通”，治療多以理氣通滯、清里攻下為主，兼以調(diào)理臟腑功能。90年代以來，活血化瘀法日益受到重視，化瘀法已成為急性胰腺

5、炎治療的又一大法。2、單味中藥及中成藥的研究 在單味中藥治療急性胰腺炎的研究中，主要有攻下藥、活血藥、清熱藥。攻下藥如大黃、芒硝、番瀉葉等；活血藥如丹參、川芎等；清熱藥如梔子等； 中成藥治療急性胰腺炎的臨床與實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道主要有清開靈注射液復(fù)方丹參液茵梔黃注射液脈絡(luò)寧等，其他如一些方劑及沖劑，為各家醫(yī)院自制使用，應(yīng)用范圍不廣，影響亦小。 總之，中醫(yī)學(xué)對(duì)急性胰腺炎從理論、臨床、藥學(xué)、實(shí)驗(yàn)學(xué)等多方面進(jìn)行了廣泛的研究，借鑒了現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的研究成果，但理論探討不深入，整體研究水平有待提高。急性胰腺炎的中醫(yī)學(xué)研究有待廣大中醫(yī)急癥工作者不斷努力和探索。從毒瘀論治急性胰腺炎 七、八十年代，中醫(yī)藥治療急性胰腺炎（A

6、P）的大法仍以理氣通滯、清里攻下為主。隨著中醫(yī)治療AP的廣泛開展，對(duì)AP 得病機(jī)有了更深入的認(rèn)識(shí)，已突破了氣滯、濕熱、熱結(jié)之窠臼，病理環(huán)節(jié)中的“瘀”與“毒”已為廣大臨床醫(yī)家所認(rèn)識(shí)，并在治療中作了有益的嘗試。筆者通過對(duì)AP的病因病機(jī)、病理演變的進(jìn)一步研究，提出從毒瘀論治AP的觀點(diǎn)。現(xiàn)從AP的病因病機(jī)、病理演變及治則治法等方面淺析如下。一、 AP病因病機(jī)及其病理中心1、“血瘀”的形成是AP的病理演變的必然 急性胰腺炎的發(fā)生多由感受六淫、飲食不節(jié)、膽道石阻、蛔蟲上擾、情致以及創(chuàng)傷、妊娠等因素引起邪阻氣滯，肝膽不利，濕郁熱結(jié)，蘊(yùn)于中焦，或表現(xiàn)為肝郁氣滯之證，或?yàn)楦文憹駸嶂C，或?yàn)槲改c熱結(jié)之證，此三方面

7、的癥候也是AP最先出現(xiàn)、最常見的癥候，但氣、濕、熱結(jié)聚不散而釀生熱毒又更易導(dǎo)致血瘀。血瘀的形成是AP發(fā)展的必然和本質(zhì)，而氣滯、濕熱、熱結(jié)等癥候僅是其外候。總之， AP一旦發(fā)生，其病理演變必然向著“血瘀”這一方向發(fā)展。2、“毒”是AP變證發(fā)生的基礎(chǔ) 中醫(yī)學(xué)中常認(rèn)為起病急聚、病情重篤，發(fā)生變證時(shí)多有毒，傷血?jiǎng)友獢⊙跽弑赜卸?，病情頑固纏綿者常蘊(yùn)毒，癥見穢濁者則有毒。 AP起病急聚、病情重篤，多變證，故符合中醫(yī)學(xué)中“毒”的特性。 AP病理演變過程中熱盛、熱結(jié)皆可成“毒”。而“毒”的形成又可引發(fā)“熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”的一系列病理演變。所以說“毒”是AP變證發(fā)生的基礎(chǔ)，毒不除則熱不去，氣陰難保

8、，損傷難復(fù)，變證叢生。 3、“毒瘀互結(jié)”是AP的病理中心 由于AP的病理因素有氣滯、濕熱、熱結(jié)的存在，加之釀生熱毒，終至成瘀，而AP”血瘀”的產(chǎn)生又會(huì)形成“留瘀化熱”、“絡(luò)瘀化毒”的惡性循環(huán)，成為“毒瘀互結(jié)”。毒瘀日久不解，則可導(dǎo)致氣血逆亂，氣血耗傷而變生他證?！岸尽笔茿P變證發(fā)生的基礎(chǔ)，“毒瘀互結(jié)”是AP的病理中心。從毒瘀論治應(yīng)為中醫(yī)藥治療AP的著眼點(diǎn)。二、急性胰腺炎治則治法的確立1、“通瘀解毒”為AP的治療大法 從AP的病因病機(jī)入手分析，“瘀”的形成是其發(fā)展的必然，而“毒瘀互結(jié)”是AP的病理中心，因此中醫(yī)藥治療AP時(shí)只有緊扣“毒瘀”施治，才能從根本上扭轉(zhuǎn)AP治療中的被動(dòng)局面，阻斷變證的發(fā)生

9、。根據(jù)“瘀血化火宜通下”的原則，應(yīng)確定“通瘀解毒”的大法。2 AP治療化瘀應(yīng)貫徹始終 “瘀”的存在是AP發(fā)展的必然，也是其內(nèi)在的本質(zhì)，“瘀”是AP病理演變過程中的關(guān)鍵。根據(jù)AP的病機(jī)應(yīng)解毒通瘀，在此基礎(chǔ)上或理氣解郁，或清化濕熱，或?yàn)a下熱結(jié)，后期瘀留正傷，則又須扶正化瘀。3、 AP通法應(yīng)用的認(rèn)識(shí) AP”毒瘀互結(jié)”，毒如何解，瘀何以消？當(dāng)以“通”為第一要義。 AP應(yīng)用通法，瀉下之后，腹痛嘔吐可較快減輕或消失。我們認(rèn)為通法的運(yùn)用并不在于是否存在燥屎，其與溫病學(xué)家吳又可“攻邪勿拘結(jié)糞”之意同，通過攻下使毒有出路，瘀能同散。 三、現(xiàn)代研究為從毒瘀論治AP提供了依據(jù) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)AP的發(fā)生機(jī)理尚未闡明，而基于“胰酶消化學(xué)說”確立的抑制胰液分泌、抑制胰酶活性的“胰酶休息療法”對(duì)AP的療效并不理想，甚至有學(xué)者認(rèn)為抑制胰腺分泌更有利于胰酶在胰腺腺胞內(nèi)激活而是病情惡化。在AP發(fā)病機(jī)理的研究中，“胰腺微循環(huán)障礙學(xué)說”認(rèn)為胰腺血供障礙是AP有水腫型發(fā)展為壞死型的關(guān)鍵，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)了在出血壞死型胰腺炎早期，其血液流變學(xué)