膀胱過度活動(dòng)癥

1、膀胱過度活動(dòng)癥（膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）診斷治療指南）診斷治療指南內(nèi)容內(nèi)容l一、定義l二、病因及發(fā)病機(jī)制l三、診斷l(xiāng)四、 OAB診治原則l五、其他疾病中有關(guān)OAB癥狀的診治原則一、定義一、定義lOAB（overactive bladder）是一種以尿急癥狀為特征的癥候群l常伴有尿頻和夜尿癥狀l可伴或不伴有急迫性尿失禁l尿動(dòng)力學(xué)：逼尿肌過度活動(dòng)，也可為其它形式的尿道-膀胱功能障礙。lOAB不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病變所致的癥狀。一、定義一、定義l尿急：指一種突發(fā)、強(qiáng)烈的排尿欲望，且很難被主觀抑制而延遲排尿；l尿頻：晝夜 8次，夜間2次，平均每次尿量200mll夜尿：因尿意而覺

2、醒排尿的主訴l急迫性尿失禁：指與尿急相伴隨、或尿急后立即出現(xiàn)的尿失禁現(xiàn)象。尿失禁尿失禁尿失禁是指尿液不受主觀意志控制地從尿道口流出。根據(jù)其發(fā)生機(jī)制的不同，可將尿失禁分為： （1） 真性尿失禁（持續(xù)尿失禁） 是指在任何體位及任何時(shí)候發(fā)生的尿失禁。由于神經(jīng)源性膀胱功能障礙、膀胱逼尿肌過度收縮、尿道括約肌的嚴(yán)重受損、膀胱失去貯尿功能都可以引起真性尿失禁。常見于括約肌或其支配神經(jīng)的病變。 （2） 壓力性尿失禁 是指在腹部壓力增高時(shí)（如咳嗽、打噴嚏、跑步、用力、突然改變體位等）引起的尿失禁。此時(shí)膀胱逼尿肌功能正常，而尿道括約肌或盆底及尿道周圍的肌肉松馳，尿道壓力降低。在正常情況下尚能控制排尿，一量腹部壓

3、力增加導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力增加并超過尿道阻力時(shí)，就會(huì)有尿液溢出。壓力性尿失禁多見于分娩損傷、絕經(jīng)期婦女（陰道前壁支持力量減弱），在男性則可見于前列腺手術(shù)后（根治性前列腺切除術(shù)后）尿道外括約肌損傷、會(huì)陰部及尿道損傷及尿道手術(shù)后等。有壓力性尿失禁的病人膀胱內(nèi)一般沒有剩余尿。壓力性尿失禁也可由于身體活動(dòng)所引起的逼尿肌過度活動(dòng)所致，即所謂的“壓力性反射亢進(jìn)”。 （3） 充盈尿失禁 是指由于各種原因所致的慢性尿潴留后，膀胱在極度充盈的情況下，膀胱內(nèi)壓力超過正常尿道括約肌的阻力，尿液從尿道溢出。多見于前列腺增生癥等下尿路梗阻性疾病的晚期。也可見于神經(jīng)源性膀胱等疾病。充盈性尿失禁可以由逼尿肌不穩(wěn)定或括約肌功能障礙

4、所致。只根據(jù)病史及體格檢查有時(shí)很難作出充盈性尿失禁的診斷，特別對(duì)肥胖的病人。充盈性尿失禁的病人膀胱內(nèi)一般有大量剩余尿。 （4） 急迫性尿失禁 是指患者因膀胱內(nèi)病變引起膀胱收縮并產(chǎn)生強(qiáng)烈尿意的情況下，不能控制小便而使尿液流出。主要是由于逼尿肌的過度活動(dòng)所致。又可以分感覺急迫性尿失禁和運(yùn)動(dòng)急迫性尿失禁兩種。前者主要見于膀胱的病變，如膀胱及尿道的急性炎癥、膀胱結(jié)核、間質(zhì)性膀胱炎、膀胱腫瘤、膀胱結(jié)石等疾??；后者則可因逼尿肌的過度活動(dòng)、神經(jīng)源性膀胱、伴有膀胱順應(yīng)性降低的晚期膀胱出口梗阻（BOO）所致。LUTSLUTS：下尿路癥狀。LUTS中可以分為儲(chǔ)尿期或排尿期癥狀，按國際尿控協(xié)會(huì)，排尿期癥狀有尿流緩慢

5、、尿流中斷、排尿躊躇、用力及尿末滴瀝；儲(chǔ)尿期癥狀為日間尿頻、夜尿增多、尿急和尿失禁。 OAB與下尿路征候群（lower urinary tract symptoms, LUTS）的鑒別點(diǎn)在于：OAB僅包含有儲(chǔ)尿期癥狀，而LUTS既包括儲(chǔ)尿期癥狀，也包括排尿期癥狀，如排尿困難等。二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制l1、逼尿肌不穩(wěn)定：由非神經(jīng)源性因素所致，儲(chǔ)尿期逼尿肌異常收縮引起相應(yīng)的臨床癥狀；l2、膀胱感覺過敏：在較小的膀胱容量時(shí)即出現(xiàn)排尿欲望；l3、尿道及盆底肌功能異常；l4、其它：如精神行為異常，激素代謝失調(diào)等三、診斷三、診斷（一）篩選性檢查1.病史典型癥狀：排尿日記評(píng)估相關(guān)癥狀：排尿困難

6、、尿失禁、性功能、排便情況相關(guān)病史：l泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病及治療史；l月經(jīng)、生育、婦科疾病及治療史；l神經(jīng)系統(tǒng)疾病及治療史；排尿時(shí)間/尿量尿急？漏尿？ 備注？ 飲水-時(shí)間、類型和量早6：00中午12：00下午6：00午夜12：00排尿日記排尿日記l姓名： 日期：膀胱過度活動(dòng)癥評(píng)分（膀胱過度活動(dòng)癥評(píng)分（OABSS）問卷表）問卷表（一）篩選性檢查（一）篩選性檢查2.體檢一般體格檢查特殊體格檢查：l泌尿及男性生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)3.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)4.泌尿外科特殊檢查：l尿流率、泌尿系超聲（包括剩余尿測定）三、診斷三、診斷三、診斷三、診斷（二）選擇性檢查l1.病原學(xué)檢查：炎癥；l2.

7、細(xì)胞學(xué)檢查：腫瘤；l3.尿路影像學(xué)檢查，泌尿系內(nèi)腔鏡：其它。（二）選擇性檢查（二）選擇性檢查4.侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查l目的：確定有無下尿路梗阻，評(píng)估逼尿肌功能l指征： 尿流率減低或剩余尿增多； 首選治療失敗或出現(xiàn)尿儲(chǔ)留； 在任何侵襲性治療前； 對(duì)篩選檢查中發(fā)現(xiàn)的下尿路功能障礙需進(jìn)一步評(píng)估。l選擇項(xiàng)目：膀胱壓力測定；壓力-流率測定等三、診斷三、診斷（二）選擇性檢查（二）選擇性檢查l5.其它：l尿培養(yǎng)l血生化l血清PSA(男性40歲以上)三、診斷三、診斷篩選性檢查（病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室、泌尿外科特殊檢查）尿急、尿頻、夜尿、急迫性尿失禁選擇性檢查（病原學(xué)、細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)腔鏡、尿動(dòng)力學(xué)）可疑或伴有其他

8、病變無陽性發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)明確病因OAB有異常發(fā)現(xiàn)繼發(fā)或伴發(fā)的OAB癥狀BOO神經(jīng)病變逼尿肌收縮受損壓力性尿失禁其它OAB診斷步驟診斷步驟四、四、 OAB診治原則診治原則l（一）首選治療l（二）可選治療（一）首選治療（一）首選治療l1.行為訓(xùn)練l膀胱訓(xùn)練l生物反饋治療l盆底肌訓(xùn)練l其他行為治療：催眠療法l2.藥物治療四、四、 OAB診治原則診治原則膀胱訓(xùn)練膀胱訓(xùn)練延遲排尿，通過膀胱訓(xùn)練，抑制膀胱收縮，增加膀胱容量。訓(xùn)練要點(diǎn)是白天多飲水，盡量忍尿，延長排尿間隔時(shí)間，逐漸使每次的排尿量300ml；入夜后不再飲水，勿飲刺激性、興奮性飲料，夜間可適量服用鎮(zhèn)靜安眠藥物以安靜入睡。治療期間記錄排尿日記，增強(qiáng)治愈

9、信心。l治療原理：重新學(xué)習(xí)和掌握控制排尿的技能；打斷精神因素的惡性循環(huán)；降低膀胱的敏感性。l禁忌癥：低順應(yīng)性膀胱，充盈期末逼尿肌壓大于40cmH20。l要求：切實(shí)按計(jì)劃實(shí)施治療l配合措施：充分的思想工作；排尿日記。四、四、OAB診治原則診治原則首選治療首選治療膀胱訓(xùn)練膀胱訓(xùn)練定時(shí)排尿l目的：減少尿失禁次數(shù)，提高生活質(zhì)量。l適應(yīng)癥：尿失禁嚴(yán)重，且難以控制者。l禁忌癥：伴有嚴(yán)重的尿頻。四、四、OAB診治原則診治原則首選治療首選治療2.藥物治療藥物治療一線藥物：托特羅定；曲司氯銨；索利那新原理：拮抗M受體，抑制逼尿肌收縮，改善膀胱感覺功能及抑制逼尿肌不穩(wěn)定收縮可能；對(duì)膀胱的高選擇性作用問題：療效有待

10、提高;器官選擇性作用還有待研究,還應(yīng)進(jìn)行劑型的給藥途徑改進(jìn)四、四、OAB診治原則診治原則首選治療首選治療2.藥物治療藥物治療其他：l其他M受體拮抗劑（奧昔布寧、丙哌唯林、普魯本辛等）；l鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥（丙咪嗪、多慮平、安定等）；l鈣通道阻斷劑（異搏停、心痛定）；l前列腺素合成抑制劑（消炎痛）。四、四、OAB診治原則診治原則首選治療首選治療3.改變首選治療的指征改變首選治療的指征l無效；l患者不能堅(jiān)持治療或要求更換治療方法；l出現(xiàn)或可能出現(xiàn)不能耐受的副作用；l治療過程中尿流率明顯下降或剩余尿量明顯增多四、四、OAB診治原則診治原則首選治療首選治療（二）可選治療（二）可選治療1.A型肉毒毒素膀胱逼

11、尿肌多點(diǎn)注射:嚴(yán)重的逼尿肌不穩(wěn)定；2.膀胱灌注樹膠脂毒素RTX（resiniferatoxin）、透明質(zhì)酸酶、辣椒辣素:嚴(yán)重的膀胱感覺過敏者；3.神經(jīng)調(diào)節(jié):骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)治療,對(duì)部分頑固的尿頻尿急及急迫性尿失禁；四、四、OAB診治原則診治原則（二）可選治療（二）可選治療4.外科手術(shù)手術(shù)指征:l僅適用于嚴(yán)重低順應(yīng)性膀胱、膀胱容量過小,且危害上尿路功能,經(jīng)其它治療無效者。手術(shù)方法：l逼尿肌橫斷術(shù)、自體膀胱擴(kuò)大術(shù)、腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)、尿流改道術(shù)。四、四、OAB診治原則診治原則合并用藥的指導(dǎo)原則合并用藥的指導(dǎo)原則膀胱訓(xùn)練+藥物治療：更易為患者接受一線藥物+其他藥物：l對(duì)有明顯神經(jīng)衰弱、睡眠差及夜間尿頻較重者

12、：鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物；l對(duì)絕經(jīng)后患者：女性激素；l對(duì)合并有輕度BOO：受體阻滯劑；l對(duì)癥狀重，尤其合并有顯著逼尿肌不穩(wěn)定著：1-2種不同治療機(jī)理的逼尿肌收縮抑制劑；四、四、OAB診治原則診治原則合并用藥的指導(dǎo)原則合并用藥的指導(dǎo)原則l小劑量開始用藥，逐漸加量直到出現(xiàn)療效或副作用；l持續(xù)用藥2周后評(píng)估療效；l A型肉毒毒素、 RTX：僅在癥狀重、其他治療效果不佳時(shí)考慮使用。四、四、OAB診治原則診治原則五、其他疾病中有關(guān)五、其他疾病中有關(guān)OAB癥狀的診治原則癥狀的診治原則膀胱出口梗阻神經(jīng)源性排尿功能障礙壓力性尿失禁逼尿肌收縮力受損其他膀胱出口梗阻（膀胱出口梗阻（BOO）患者的）患者的OAB診治原則診治

13、原則l常見病因：BPH,女性膀胱頸梗阻l最大尿流率15ml/s，剩余尿50mll充盈性膀胱壓力測定及壓力-流率測定，確定有無BOO、BOO的程度，以及逼尿肌功能。膀胱出口梗阻患者的膀胱出口梗阻患者的OAB診治原則診治原則治療原則：l1.針對(duì)膀胱出口梗阻的治療。l2.逼尿肌收縮力正?；蛟鰪?qiáng)者可適當(dāng)輔助使用抗OAB的治療；l3.逼尿肌收縮力受損：慎用抗OAB治療。l4.梗阻解除后OAB仍未緩解者：進(jìn)一步檢查，治療按OAB處理。 神經(jīng)源性排尿功能障礙患者神經(jīng)源性排尿功能障礙患者OAB診治原則診治原則常見病因：腦卒中、脊髓損傷和帕金森病治療原則：l1.積極治療原發(fā)病；l2.能自主排尿并希望維持自主排尿

14、者：無下尿路梗阻者參照以上OAB治療原則；有梗阻者按BOO診治原則；l3.對(duì)不能自主排尿者，按OAB治療，以緩解癥狀 壓力性尿失禁患者的壓力性尿失禁患者的OAB診治原則診治原則l1.篩選檢查l病史和壓力誘發(fā)試驗(yàn)提示；l生育前后和絕經(jīng)前后控尿功能出現(xiàn)明顯變化；l女性盆腔臟器脫垂。 壓力性尿失禁患者的壓力性尿失禁患者的OAB診治原則診治原則l2.選擇性檢查：確定是否合并壓力性尿失禁，以及確定壓力性和急迫性尿失禁的程度l體檢：膀胱頸抬舉試驗(yàn)和棉簽試驗(yàn)；l尿動(dòng)力學(xué)檢查：膀胱測壓，腹壓漏尿點(diǎn)壓或尿道壓力描記；l排尿期膀胱尿道造影：膀胱頸和近端尿道關(guān)閉情況、下移或活動(dòng)情況。 壓力性尿失禁患者的壓力性尿失禁

15、患者的OAB診治原則診治原則l3.治療原則l以O(shè)AB為主要癥狀者首選抗OAB治療；lOAB解除后，壓力性尿失禁仍嚴(yán)重者，采用針對(duì)壓力性尿失禁的相關(guān)治療。 逼尿肌收縮力受損患者的逼尿肌收縮力受損患者的OAB診治原則診治原則l1.篩選檢查l排尿困難癥狀l存在明顯影響逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和腦卒中l(wèi)有逼尿肌功能可能受損的指征，如肛門括約肌松弛和會(huì)陰部感覺明顯減退等l最大尿流率15ml/sl排尿困難嚴(yán)重，尿流率明顯減低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。 逼尿肌收縮力受損患者的逼尿肌收縮力受損患者的OAB診治原則診治原則l2.選擇性檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)l壓力-流率測定提示低壓-低流l無膀胱出口梗阻3.一線治療排尿訓(xùn)練，定時(shí)排尿；在檢測剩余尿基礎(chǔ)上適當(dāng)使用抗OAB藥物；輔助腹壓排尿；必要時(shí)采用間歇導(dǎo)尿；可加用受體阻斷劑，降低膀胱出口阻力。 逼尿肌收縮力受損患者的逼尿肌收縮力受損患者的OAB診治原則診治原則 逼尿肌收縮力受損患者的逼尿肌收縮力受損患者的OAB診治原則診治原則l4.二線治療l骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)治療l暫時(shí)性或永久性尿流改道 其他其他l急、慢性泌尿系特異性和非特異性感染l急、慢性前列腺炎l泌尿系腫瘤l膀胱結(jié)石l膀胱及前列腺手術(shù)后膀胱痙攣l上述膀胱局部病變不稱為OAB，但在控制和解除膀胱局部病變后，仍可