失眠的中醫(yī)診治

1、睡眠的重要性和中醫(yī)睡眠生理睡眠的重要性和中醫(yī)睡眠生理 睡眠的重要性睡眠的重要性n 睡眠是人類(lèi)不可缺少的生理過(guò)程，是機(jī)體復(fù)原、整合和鞏固記憶的重要環(huán)節(jié)，其生理重要性?xún)H次于呼吸和心跳。n 中醫(yī)學(xué)對(duì)于睡眠的重要性早有認(rèn)識(shí)，長(zhǎng)沙馬王堆出土醫(yī)書(shū)十問(wèn)中就有“一昔不臥，百日不復(fù)”的說(shuō)法，主張“道者靜臥”中醫(yī)睡眠生理中醫(yī)睡眠生理 中醫(yī)學(xué)從唯物的形神統(tǒng)一觀(guān)出發(fā)認(rèn)為，睡眠清醒是人體“寤”與“寐”之間陰陽(yáng)、動(dòng)靜對(duì)立統(tǒng)一的功能狀態(tài)，并運(yùn)用陰陽(yáng)變化、營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行、心神活動(dòng)來(lái)解釋睡眠過(guò)程，形成了獨(dú)具特色的睡眠相關(guān)理論。 晝夜陰陽(yáng)消長(zhǎng)決定人體寤寐 自然界的陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化最突出的表現(xiàn)就是晝與夜的交替出現(xiàn)。晝屬陽(yáng)，夜屬陰。與之相應(yīng)，

2、人體陰陽(yáng)之氣也隨晝夜而發(fā)生消長(zhǎng)變化，于是就有了寤和寐的交替。 “寤”覺(jué)醒，屬陽(yáng)，為陽(yáng)氣所主 “寐”睡眠，屬陰，為陰氣所主 靈樞口問(wèn)：夜半“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑”；白晝“陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”。 營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行是睡眠的生理基礎(chǔ) 陰陽(yáng)交替轉(zhuǎn)換決定寤與寐，而人體的寤寐變化則以營(yíng)衛(wèi)的運(yùn)行作為物質(zhì)基礎(chǔ)，其中衛(wèi)氣運(yùn)行最為關(guān)鍵。靈樞營(yíng)衛(wèi)生會(huì) “衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止”。衛(wèi)氣行于陰，則陽(yáng)氣盡而陰氣盛，故形靜而入寐；行于陽(yáng)，則陰氣盡而陽(yáng)氣盛，故形動(dòng)而寤起。所以靈樞天年說(shuō)：“營(yíng)衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑?！彼妓?考考如何運(yùn)用陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)更深刻的理解寤與寐？心神是睡眠與覺(jué)

3、醒的主宰 寤與寐是以形體動(dòng)靜為主要特征的，形體的動(dòng)靜受心神的指使，寐與寤以心神為主宰。神靜則寐，神動(dòng)則寤；心安志舒則易寐，情志過(guò)極則難寐。張景岳在景岳全書(shū)不寐“寐本乎陰、神其主也”。由于睡眠受心神的支配，人們常因主觀(guān)意志的需要，而使睡眠節(jié)律發(fā)生改變。總之，在形神統(tǒng)一觀(guān)的指導(dǎo)下，寤與寐就被看作是兩者相互轉(zhuǎn)化的心身過(guò)程。 可見(jiàn)睡眠以陰陽(yáng)綱紀(jì)，以營(yíng)衛(wèi)為物質(zhì)基礎(chǔ)、以心神為主宰，只有陰陽(yáng)和合、營(yíng)衛(wèi)調(diào)順、神安其宅，人體才能保證正常的睡眠。睡眠的作用睡眠的作用n 消除疲勞、恢復(fù)體力消除疲勞、恢復(fù)體力n 保護(hù)大腦、維護(hù)智力保護(hù)大腦、維護(hù)智力n 增強(qiáng)免疫、提高抵抗力增強(qiáng)免疫、提高抵抗力n 促進(jìn)生長(zhǎng)、延緩衰老促進(jìn)

4、生長(zhǎng)、延緩衰老 中醫(yī)不寐的概念、病因病機(jī)及診治方法中醫(yī)不寐的概念、病因病機(jī)及診治方法n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-5-42022-5-4Wednesday, May 04, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-5-42022-5-42022-5-45/4/2022 2:15:40 AMn11、人總是珍惜為得到。2022-5-42022-5-42022-5-4May-224-May-22n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-5-42022-5-42022-5-4Wednesday, May 04, 2022n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022

5、-5-42022-5-42022-5-42022-5-45/4/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年5月4日星期三2022-5-42022-5-42022-5-4n15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年5月2022-5-42022-5-42022-5-45/4/2022n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-5-42022-5-4May 4, 2022n17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-5-42022-5-42022-5-42022-5-4不寐的概念不寐的概念 不寐亦稱(chēng)“失眠”或“不得眠”、“不得臥”、“目不瞑”。是指以經(jīng)常不能獲得正常

6、睡眠為特征的一種病證。失眠的證情輕重不一，輕者有入寐困難，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有時(shí)寐時(shí)醒等，嚴(yán)重者則整夜不能入寐。不寐的危害不寐的危害n 影響日常生活：日常工作能力下降n 合并身心疾?。航箲]、抑郁；冠心病、糖尿病、植物神經(jīng)紊亂n 免疫功能降低：對(duì)疾病的抵抗力減弱n 影響生長(zhǎng)發(fā)育及壽命：兒童、老人不寐的病因病機(jī)不寐的病因病機(jī)n “陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤”類(lèi)證治裁.不寐論治n 張景岳:“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐；其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳”“邪氣”：火、痰、積“營(yíng)氣不足”：陰虛、氣血不足、

7、膽氣虧虛n “火”即火熱之邪，特別是肝經(jīng)實(shí)火。多由情志所傷、五志過(guò)極，氣機(jī)郁滯，郁而化火，上擾心神，引發(fā)不寐。臨床多表現(xiàn)為肝火旺盛的癥狀n “痰”即痰濁，特別是痰熱。飲食不節(jié)、傷及脾胃，痰濁內(nèi)生，化熱擾神，故夢(mèng)多難眠。臨床多表現(xiàn)為胸悶不舒、舌紅苔黃膩等痰熱征象n “積”即食積不化。恣食生冷、饑飽失調(diào)，而傷脾胃，食滯中焦，胃不和則臥不安，故不寐。臨床多表現(xiàn)出噯腐吞酸、倒飽腹脹等不適。 n “陰虛” 即指肝腎之陰不足。素體虛弱或久病，腎陰耗傷，水不濟(jì)火，心陽(yáng)獨(dú)亢；或五志過(guò)極，心火內(nèi)熾，不能下交于腎，熱擾神明，因而不寐，臨床多表現(xiàn)出心悸不安，頭暈耳鳴，腰酸夢(mèng)遺等癥。n “氣血不足”主要是指心脾兩虛。

8、多由思慮勞倦太過(guò)，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，脾傷則化源不足，氣血虧虛，不能上奉于心，以致心神不安。臨床多表現(xiàn)出心悸健忘，肢倦神疲，飲食無(wú)味等癥。n “膽氣虧虛”是指心虛膽怯，決斷無(wú)權(quán)。多為心膽素虛，善驚易恐，夜寐不寧，亦有因暴受驚駭，情緒緊張，終日惕惕，漸至心虛膽怯者。臨床多表現(xiàn)為遇事易驚，心神不安等癥。因虛、因驚二者往往互為因果。 不寐的診斷不寐的診斷發(fā)病特點(diǎn)：多為慢性病程，纏綿難愈；亦有因急性因素而起病者。臨床表現(xiàn)：兩個(gè)方面 “夜不瞑”：輕者有入寐困難，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有時(shí)寐時(shí)醒者，嚴(yán)重者則整夜不能入寐?！皶儾痪保褐饕干鐣?huì)功能受損，日間常見(jiàn)神疲乏力，頭暈頭痛，心悸健忘，心

9、神不寧，記憶減退等癥。 時(shí)間：上述臨床表現(xiàn)持續(xù)一段時(shí)間（可參考按西醫(yī)失眠定義：睡眠障礙每周至少3次，持續(xù)至少一個(gè)月），正如定義所云：“經(jīng)常不能獲得正常睡眠”。“經(jīng)?！笨伸`活掌握。不寐的辨證要點(diǎn)不寐的辨證要點(diǎn)n 辨病機(jī)n 辨臟腑 n 辨虛實(shí) n 辨輕重辨病機(jī)：結(jié)合不寐特征辨病機(jī)n入寐困難、心煩多夢(mèng)，舌紅、苔黃、脈弦而數(shù)者，多肝郁化火；n失眠而時(shí)時(shí)驚醒，兼見(jiàn)眩暈胸悶、膽怯心煩、口苦惡心者，多為膽郁痰擾；n失眠而夜臥不安，兼見(jiàn)脘悶噯氣、腹脹不舒、舌苔厚膩者，多為食滯內(nèi)停；n虛煩不寐、兼見(jiàn)心煩多夢(mèng)、潮熱盜汗、腰膝酸軟者，多為心腎不交；雖能入睡，但夜間易醒，醒后不能再寐者，兼見(jiàn)心悸、乏力者，多為心脾兩虛

10、；n入睡后易于驚醒，平時(shí)善驚，易怒，常嘆氣者，多為心膽氣虛 辨臟腑：涉及心脾肝腎，所受臟腑不同，臨床兼證各異，依臨床兼挾，明辨所關(guān)臟腑。n心：伴多夢(mèng)、頭暈、頭痛、健忘等癥，與心有關(guān)；n脾：伴腹脹腸鳴、泄瀉便秘與脾有關(guān)，伴脘腹脹滿(mǎn)、噯氣呃逆與胃有關(guān)；n肝：清醒不寐、并有煩躁、或伴脅肋疼痛、目視昏花與肝有關(guān)；虛煩不眠伴膽怯驚恐與膽有關(guān)；n腎：伴頭暈耳鳴、腰膝酸軟、遺精或月經(jīng)不調(diào)與腎有關(guān) 辨虛實(shí)：n實(shí)證：多因肝郁化火，食滯痰濁，胃腑不和，一般實(shí)證舌苔多膩，脈弦、滑、數(shù)而有力。n虛證：虛證多屬陰血不足，一般虛證舌苔較薄，脈細(xì)、弱或數(shù)而無(wú)力。n 如根據(jù)舌脈，虛實(shí)表現(xiàn)不明顯者，可根據(jù)患者基礎(chǔ)病情況進(jìn)行辨證

11、，軀體疾病，如合并糖尿病者，往往屬陰虛或氣陰兩虛，如合并高血壓者，往往為肝火或陰虛火旺；心理疾病，抑郁癥者多屬心脾兩虛，焦慮癥者多屬肝郁或陰虛火旺。 辨輕重 患者少寐或不寐，數(shù)日即安者屬輕癥；若徹夜不眠，數(shù)日不解，甚至終年不眠者則病情較重。（告知患者配合治療，心理暗示將取得較好效果）不寐的治療原則不寐的治療原則注意調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng) 不寐主要是由臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和所致，所以治療原則重在調(diào)治所病臟腑及其氣血陰陽(yáng)， “補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)”，使氣血調(diào)和、陰陽(yáng)平衡、臟腑的功能得以恢復(fù)正常。強(qiáng)調(diào)在辨證治療的基礎(chǔ)上施以安神鎮(zhèn)靜 不寐的關(guān)鍵在于心神不安，故鎮(zhèn)靜安神為治療不寐的又一基本法則，但須在

12、辨證論治的基礎(chǔ)上進(jìn)行，否則將影響療效。注重精神治療的作用 消除患者顧慮及緊張情緒，在治療中有著重要的作用，特別是對(duì)于因情志不舒或緊張而造成的不寐，精神治療更為重要，應(yīng)予以重視。 不寐的分型論治不寐的分型論治不寐分為實(shí)證和虛證 實(shí)證 肝郁化火 痰熱內(nèi)擾 胃氣不和 虛證 陰虛火旺 心脾兩虛 心膽氣虛實(shí)實(shí) 證證肝郁化火n 證候特征n 主癥：入寐艱難，心煩多夢(mèng)n 兼癥：急躁易怒，不思飲食，口渴喜飲，目赤口苦，小便黃赤，大便秘結(jié)n 舌脈：舌紅，苔黃，脈弦而數(shù)n 基本病機(jī)：多因惱怒傷肝，肝失條達(dá)，氣郁化火，上擾心神而致不寐。n 治法：疏肝瀉熱，鎮(zhèn)心安神n 方藥：龍膽瀉肝湯加味n 龍膽瀉肝湯：方中龍膽草、黃

13、芩、梔子清肝瀉火；澤瀉、木通、車(chē)前子清利肝經(jīng)濕熱；當(dāng)歸、生地養(yǎng)血和肝；柴胡疏暢肝膽之氣；甘草和中。n 重鎮(zhèn)安神/解郁安神藥：龍齒、煅磁石、珍珠母、合歡皮（合歡花）。n 加減：如胸悶脅脹，善太息者，加郁金、香附之類(lèi)以疏肝開(kāi)郁。痰熱內(nèi)擾n 證候特征n 主癥：入寐困難，時(shí)時(shí)驚醒，惡夢(mèng)紛紜。n 兼癥：頭重目眩，心煩口苦，痰多胸悶，惡食噯氣，吞酸惡心。n 舌脈：舌質(zhì)偏紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。n 基本病機(jī)：膽為“中正之官”、“清凈之府”，具有調(diào)節(jié)情志的作用。情志郁結(jié)，化火生痰，痰熱內(nèi)擾，則膽腑不清、膽氣不寧、心神不安，而致失眠 n 治法：化痰清熱，重鎮(zhèn)安神n 方藥：黃連溫膽湯加減n 黃連溫膽湯：方用半夏、陳

14、皮、竹茹、枳實(shí)理氣化痰，和胃降逆；黃連、山梔清心降火；茯苓寧心安神。n 重鎮(zhèn)安神/化痰安神藥：龍骨、煅磁石、琥珀面、遠(yuǎn)志。n 加減：心悸驚惕不安者，加珍珠母；痰熱較甚者，加黃芩、瓜蔞、膽星、貝母；痰食阻滯者，可合用半夏秫米湯加神曲、山楂、萊菔子；若痰熱重而大便不通者，加大黃或與礞石滾痰丸并用。亦可用清火滌痰湯加減。胃氣不和n 證候特征n 主癥：入睡困難，夜臥不安。n 兼癥：胃脘不適，納呆噯氣，腹脹腸鳴，大便不爽或便秘。n 舌脈：舌苔黃膩或黃燥，脈弦滑或滑數(shù)。n 基本病機(jī)：飲食不節(jié)，損傷脾胃，胃失和降，濁氣上犯，擾動(dòng)心神而致失眠，此即“胃不和則臥不安?！眓 治法：消食導(dǎo)滯，和中安神n 方藥：保和

15、丸合越鞠丸加減n 保和丸/越鞠丸：方中神曲、山楂、萊菔子消食導(dǎo)滯；陳皮、半夏、蒼術(shù)和胃化濕痰；香附疏肝理氣；連翹、山梔清心解郁熱。 n 重鎮(zhèn)安神/化痰安神藥：龍骨、煅磁石、朱茯神、遠(yuǎn)志。n 加減：脘腹脹滿(mǎn)者，選加厚樸、枳殼、檳榔；腹脹便秘者，與調(diào)胃承氣湯合用，亦可用枳實(shí)導(dǎo)滯丸；如積滯已消，而胃氣未和，仍不能入睡者，可用半夏秫米湯，以和胃氣虛虛 證證陰虛火旺n 證候特征n 主癥：不易入睡、心煩多夢(mèng)。n 兼癥：心悸不安，頭暈、耳鳴、健忘，潮熱盜汗、腰酸夢(mèng)遺，五心煩熱，口干津少。n 舌脈：舌紅，或僅舌尖紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。n 基本病機(jī)：因腎陰虧虛、或心火亢盛，心腎水火不能既濟(jì)，水虧火旺，擾亂心神，而致

16、失眠。n 治法：滋陰降火，養(yǎng)心安神n 方藥：天王補(bǔ)心丹加減n 天王補(bǔ)心丹：方中生地黃、玄參壯水制火，黃連清心熱，肉桂引火歸元、交通心腎，天門(mén)冬、麥冬增其滋陰之力，丹參、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心，茯神、五味子、遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神。n 養(yǎng)心安神藥：天王補(bǔ)心丹中的茯神、五味子、遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁。n 加減：心火甚者，加連翹、竹葉；便秘、口干，陰傷較甚者，加知母、龜板、制首烏。黃連阿膠湯、朱砂安神丸二方亦為清熱安神之劑，可隨證選用。黃連阿膠湯重在滋陰清火，適用于心煩不寐；朱砂安神丸亦可以黃連為主，方義相似，作丸便于常服。 心脾兩虛n 證候特征n 主癥：雖能入寐，但睡后易醒、早醒。n 兼癥：面色不華，頭

17、暈?zāi)垦?，心悸健忘，肢倦神疲，食少腹脹或便溏。n 舌脈：舌淡，苔薄，脈細(xì)弱。n 基本病機(jī)：憂(yōu)思傷脾，脾氣虛，不能運(yùn)化水谷精微，血之化源不足，導(dǎo)致心血虛，心神失養(yǎng)，而致失眠。n 治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)心安神n 方藥：歸脾湯加減n 歸脾湯：方中人參、白術(shù)、黃芪、甘草補(bǔ)氣健脾；遠(yuǎn)志、棗仁、茯神、龍眼肉補(bǔ)心益脾，安神定志；當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血；木香行氣舒脾，使之補(bǔ)而不滯。諸藥相合，養(yǎng)血以寧心神，健脾以資化源。n 養(yǎng)心安神藥：柏子仁、酸棗仁、合歡花、夜交藤。n 加減：氣虛甚者，可表現(xiàn)為心悸、倦怠、脈沉細(xì)無(wú)力，應(yīng)重用參芪，亦可選用六君子湯加炒酸棗肉、黃芪；心血不足者，可見(jiàn)面色無(wú)華、心悸、頭昏，重用芪、歸，加熟地、白芍、

18、阿膠以補(bǔ)血養(yǎng)心；脾虛痰濕內(nèi)盛者，癥見(jiàn)納呆、便溏、苔厚膩，重用白術(shù)加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、茯苓、半夏等。本證也可用歸脾湯、養(yǎng)心湯二方化裁治療。心膽氣虛n 證候特征n 主癥：虛煩不易入眠，寐后又易驚醒。n 兼癥：終日惕惕，心神不安，膽怯恐懼，遇事易驚，并有心悸、氣短、自汗等癥狀。n 舌脈：舌淡，脈弦細(xì)。n 基本病機(jī)：心氣虛則心神不安，終日惕惕，虛煩不眠，眠后易驚醒，心悸、氣短、自汗；膽氣虛則遇事易驚，膽怯恐懼。n 治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志n 方藥：安神定志丸加減n 安神定志丸：方中人參、茯苓益心膽之氣，使神有所養(yǎng)；茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲、炒白術(shù)益膽安神。n 養(yǎng)心安神/定驚安神藥：炒棗仁、柏子仁、合歡花、夜

19、交藤、琥珀、珍珠粉。n 加減：若血虛陽(yáng)浮，虛煩不寐者，宜用酸棗仁湯。證情較重者，可以合用安神定志丸與酸棗仁湯二方。若病后虛煩不寐，或老人夜寐早醒而無(wú)虛煩之證者，可用歸脾湯養(yǎng)血安神。若病后血虛肝熱而不寐，宜用琥珀多寐丸。心腎不交，虛陽(yáng)上擾者，可用交泰丸。調(diào)攝與康復(fù)調(diào)攝與康復(fù)n 不寐多與患者心理心素和不良作息有關(guān)，故應(yīng)多做思想工作，消除患者的顧慮和緊張情緒，使其樹(shù)立信心，配合治療。指導(dǎo)患者摒棄不良生活習(xí)貫，戒煙戒酒，睡前不飲濃茶、不飲咖啡，睡眠應(yīng)寬衣解帶，保持環(huán)境舒適。n 本病患者病程較長(zhǎng)，治愈后易于復(fù)發(fā)，故應(yīng)注意康復(fù)治療，可將原用有效方劑制成丸劑，繼續(xù)服用幾周，以鞏固療效。囑患者保持心情舒暢，遠(yuǎn)

20、離引起不寐的病因或誘因，應(yīng)注意生活規(guī)律，可適應(yīng)進(jìn)行體育鍛煉，積極參加文娛活動(dòng)，這些均有助于調(diào)節(jié)心神，促進(jìn)康復(fù)。總結(jié)總結(jié)n 睡眠是人類(lèi)不可缺少的生理過(guò)程，受心神支配。n 臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和導(dǎo)致不寐，故應(yīng)調(diào)治所病臟腑及其氣血陰陽(yáng)，精神治療更為主要，消除患者的顧慮及緊張情緒，取得良好療效。感謝聆聽(tīng)！歡迎交流教師簡(jiǎn)介 張根明，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師 ，醫(yī)學(xué)博士，擅長(zhǎng)診治腦血管病、失眠、帕金森病、多發(fā)性硬化、眩暈、頭痛、癲癇、郁癥等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。任中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志、中國(guó)全科醫(yī)學(xué)、臨床合理用藥等學(xué)術(shù)期刊編委。n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.5.422.5.4Wednesday, May 04, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*5/4/2022 2:15:41 AMn11、人總是珍惜為得到。22.5.4*May-224-May-22n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Wednesday, May 04, 2022n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.5.422.5.4*May