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1、亞急性脊髓聯(lián)合變性臨床路徑(2010年版)一、亞急性脊髓聯(lián)合變性臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為亞急性脊髓聯(lián)合變性(ICD-10:E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*),即維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,病變主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng),偶可累及視神經(jīng)及大腦白質(zhì)。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床表現(xiàn):亞急性或慢性起病,脊髓側(cè)索、后索及周圍神經(jīng)損害癥狀進(jìn)行性加重,可伴有視神經(jīng)或大腦功能損害表現(xiàn)??砂橛胸氀蛳腊Y狀等。2.輔助檢查:(1)實(shí)驗(yàn)室檢查:全血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,平均紅細(xì)
2、胞體積增大、平均血紅蛋白含量增高。血清維生素B12和/或葉酸水平多數(shù)降低,腦脊液蛋白輕度增高/正常。(2)脊髓MRI檢查:頸胸段脊髓后索長(zhǎng)條狀T1長(zhǎng)T2異常信號(hào),增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。慢性階段MRI表現(xiàn)可正常。(3)神經(jīng)電生理檢查:肌電圖檢查顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,神經(jīng)波幅降低。體感誘發(fā)電位(SEP)檢查顯示N20潛伏期及N20N13 CCT明顯延長(zhǎng)。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)檢查顯示皮層潛伏期及上下肢中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。視覺誘發(fā)電位(VEP)檢測(cè)顯示視神經(jīng)受損。(4)骨髓穿刺檢查(貧血患者):網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。(三)選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)
3、。1.維生素B12治療:早期大劑量維生素B12治療。甲鈷胺5001000g 每日或隔日肌肉注射一次,根據(jù)病情和維生素B12濃度在15日或1個(gè)月后改為250g每日或隔日肌肉注射一次,連續(xù)30天。后續(xù)口服小劑量維持一般不小于1年,甚至終身服藥。2.葉酸治療:葉酸缺乏患者予以葉酸,每日口服5mg,但不宜單獨(dú)使用,以免病情加重。3.鐵劑治療:血紅細(xì)胞逐步增長(zhǎng)患者可予以硫酸亞鐵。4.原發(fā)疾病治療:胃酸缺乏患者予以胃蛋白酶、稀鹽酸合劑等。5.對(duì)癥治療:痛性感覺異?;颊呖捎杩R西平、加巴噴丁和苯妥英鈉;肢體痙攣或肌張力高患者可予巴氯芬、氯硝西泮;有精神癥狀患者可予奮乃靜等抗精神病藥物。6.康復(fù)治療。(四)標(biāo)
4、準(zhǔn)住院日為814日。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*脊髓亞急性聯(lián)合變性疾病編碼。2.不需要手術(shù)治療的胃腸道疾病。3.有其他疾病,但住院期間無需特殊處理(檢查和治療),不影響第一診斷臨床路徑流程實(shí)施。4.無嚴(yán)重合并疾病或并發(fā)癥(惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、心、肺、肝、腎功能衰竭等)。(六)住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);(2)血清葉酸、維生素B12;(3)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查(乙肝、梅毒、艾滋病等);(4)腰穿腦脊液;(5)脊髓MRI。2.根據(jù)患
5、者病情可選擇的檢查項(xiàng)目:(1)胃液分析;(2)骨髓穿刺檢查;(3)神經(jīng)電生理檢查:EMG、SEP、MEP、VEP、BAEP。(七)選擇用藥。1.維生素B12、葉酸。2.鐵劑(血紅細(xì)胞逐步增長(zhǎng)患者)。3.胃蛋白酶、稀鹽酸合劑(胃酸缺乏患者)。4.卡馬西平、加巴噴丁和苯妥英鈉(痛性感覺異?;颊撸?。5.巴氯芬、氯硝西泮等(肢體痙攣或肌張力高患者)。6.奮乃靜等抗精神病藥物(精神癥狀患者)。7.胃蛋白酶、稀鹽酸合劑等原發(fā)性疾病治療藥物。(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷明確,病情穩(wěn)定。2.無需要住院治療的并發(fā)癥。(九)變異及原因分析。1.嚴(yán)重腸炎、胃炎等需要??浦委?。2.住院期間病情加重,或出現(xiàn)并發(fā)癥,需進(jìn)入I
6、CU治療,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。 二、亞急性脊髓聯(lián)合變性臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為亞急性脊髓聯(lián)合變性(ICD-10:E53.801+ G32.001*/D51.901+ G32.001*)患者姓名: 性別: 年齡: 門診號(hào): 住院號(hào): 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:814日 時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完善病歷 醫(yī)患溝通,交待病情 上級(jí)醫(yī)師查房,書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 記錄會(huì)診意見 上級(jí)醫(yī)師查房,書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 評(píng)估輔助檢查結(jié)果
7、必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 必要時(shí)康復(fù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑: 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查(乙肝、梅毒、艾滋病等)、血清葉酸、維生素B12、X線胸片、心電圖 根據(jù)病情選擇: MRI,肌電圖、腦干誘發(fā)電位 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診 請(qǐng)消化科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑: 復(fù)查異?;?yàn) 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑: 復(fù)查異?;?yàn) 依據(jù)病情需要下達(dá) 必要時(shí)行腰穿、骨穿主要護(hù)理工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變
8、化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情變異記錄 無 有,原因:1.2. 無 有,原因:1.2. 無 有,原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間第46天第713天第814天(出院日)主要診療工作 三級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 必要時(shí)康復(fù)治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院,在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng),出院后治療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù),出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑: 異常檢查復(fù)查 必要時(shí)行胃酸測(cè)定、腰穿、骨穿 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二/三級(jí)護(hù)理 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑: 異常檢查復(fù)查 明日出院出院醫(yī)囑: 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 出院帶藥主要護(hù)
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