腎血管性高血壓的診斷與治療

1、2021/4/262腎血管性高血壓的診斷與治療腎血管性高血壓的診斷與治療2021/4/263基本概念基本概念2021/4/264腎血管性高血壓腎血管性高血壓(renal vascular hypertension, RVH)w 指一側(cè)或雙測腎動(dòng)脈主干或分支阻塞、指一側(cè)或雙測腎動(dòng)脈主干或分支阻塞、狹窄病變所致的高血壓。狹窄病變所致的高血壓。w 在繼發(fā)性高血壓中最多見，報(bào)道從在繼發(fā)性高血壓中最多見，報(bào)道從2%-2%-10%10%不等。不等。2021/4/265腎血管性高血壓腎血管性高血壓(renal vascular hypertension, RVH)w 當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄，管腔橫斷面減少當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄

2、，管腔橫斷面減少50%50%以以上，血流量和平均壓開始下降。上，血流量和平均壓開始下降。w 有人以有人以50%50%以上狹窄的程度作為腎血管以上狹窄的程度作為腎血管性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。2021/4/266腎血管性高血壓主要的兩種類型：腎血管性高血壓主要的兩種類型：w 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，常位于腎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，常位于腎動(dòng)脈起始部，阻塞開口處或血管的近端。起始部，阻塞開口處或血管的近端。w 纖維肌性發(fā)育不全，常發(fā)生于腎動(dòng)脈中纖維肌性發(fā)育不全，常發(fā)生于腎動(dòng)脈中段或近側(cè)段或近側(cè)1/31/3處，也可涉及節(jié)段性的動(dòng)處，也可涉及節(jié)段性的動(dòng)脈分支。脈分支。2021/4/267流行病學(xué)

3、流行病學(xué)2021/4/268w 在亞洲，多發(fā)性大動(dòng)脈炎遠(yuǎn)較纖維肌性在亞洲，多發(fā)性大動(dòng)脈炎遠(yuǎn)較纖維肌性發(fā)育不全者多。發(fā)育不全者多。w 在歐美，在歐美，RVHRVH患者中患者中2/32/3是因動(dòng)脈硬化是因動(dòng)脈硬化所致。所致。w 在我國，在我國，2/32/3的患者為大動(dòng)脈炎和纖維的患者為大動(dòng)脈炎和纖維肌性發(fā)育不全。肌性發(fā)育不全。2021/4/269w 5050歲，腎動(dòng)脈狹窄的原因主要是粥樣歲，腎動(dòng)脈狹窄的原因主要是粥樣硬化斑塊形成。硬化斑塊形成。w 青年組青年組(40(5050歲者，平時(shí)相對穩(wěn)定的高血壓突歲者，平時(shí)相對穩(wěn)定的高血壓突然劇升，或沒有高血壓史突然出現(xiàn)的嚴(yán)然劇升，或沒有高血壓史突然出現(xiàn)的嚴(yán)

4、重高血壓。重高血壓。w9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-5-42022-5-4Wednesday, May 04, 2022w10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-5-42022-5-42022-5-45/4/2022 2:43:06 AMw11、人總是珍惜為得到。2022-5-42022-5-42022-5-4May-224-May-22w12、人亂于心，不寬余請。2022-5-42022-5-42022-5-4Wednesday, May 04, 2022w13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-5-42022-5-42022-5-42022-5-45/4/

5、2022w14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年5月4日星期三2022-5-42022-5-42022-5-4w15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年5月2022-5-42022-5-42022-5-45/4/2022w16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-5-42022-5-4May 4, 2022w17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-5-42022-5-42022-5-42022-5-42021/4/2613腹部血管雜音腹部血管雜音w 約約1/31/3的病人可聽到，級(jí)別以的病人可聽到，級(jí)別以-級(jí)級(jí)多見。多見。w 狹窄的程度與雜音的響度沒有絕對的狹

6、窄的程度與雜音的響度沒有絕對的相關(guān)性。相關(guān)性。w 性質(zhì)應(yīng)為高頻的收縮性質(zhì)應(yīng)為高頻的收縮- -舒張期雜音。舒張期雜音。2021/4/2614診斷方法診斷方法2021/4/2615w同位素腎圖，腎血流，腎小球?yàn)V過率。同位素腎圖，腎血流，腎小球?yàn)V過率。wIVPIVP的陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：的陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)： 長徑：右腎長徑：右腎 左腎左腎1.5cm1.5cm以上，或左腎以上，或左腎 1.51.5，可信率為，可信率為75%75%；2.02.0，可信率為，可信率為95%95%。另外，健側(cè)腎靜脈與下腔。另外，健側(cè)腎靜脈與下腔靜脈的腎素比值應(yīng)靜脈的腎素比值應(yīng)1.31.3。2021/4/2617治療治療2021/4/2

7、618w 外科手術(shù)：血管重建術(shù)或自體腎移植外科手術(shù)：血管重建術(shù)或自體腎移植術(shù)。術(shù)。w 降壓藥物的治療：雙側(cè)腎靜脈狹窄者降壓藥物的治療：雙側(cè)腎靜脈狹窄者禁用禁用ACEIACEI。2021/4/2619腎動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)腎動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)(PTRA)(PTRA)w 機(jī)理：通過加壓后擴(kuò)張的球囊，作用于狹窄機(jī)理：通過加壓后擴(kuò)張的球囊，作用于狹窄段，使局部血管內(nèi)斑塊斷裂，內(nèi)膜和中層撕段，使局部血管內(nèi)斑塊斷裂，內(nèi)膜和中層撕破。破。w 適應(yīng)癥：可用于腎動(dòng)脈狹窄者，自體腎移植適應(yīng)癥：可用于腎動(dòng)脈狹窄者，自體腎移植術(shù)，腎移植術(shù)后的吻合口狹窄等病例。術(shù)，腎移植術(shù)后的吻合口狹窄等病例。w 禁忌癥：大動(dòng)脈炎活動(dòng)期，嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，

8、禁忌癥：大動(dòng)脈炎活動(dòng)期，嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，有廣泛斑塊形成病變者有廣泛斑塊形成病變者( (多動(dòng)脈病變多動(dòng)脈病變) )。2021/4/2620切割球囊成形術(shù)切割球囊成形術(shù)(CBA)(CBA)w 機(jī)制：機(jī)制：切割球囊的刀片集中了擴(kuò)張切割球囊的刀片集中了擴(kuò)張壓，可克服狹窄血管的抵抗；壓，可克服狹窄血管的抵抗；刀片刀片切入病變內(nèi)膜減弱了血管伸展和損傷，切入病變內(nèi)膜減弱了血管伸展和損傷，可防止中層平滑肌細(xì)胞的增生，使再可防止中層平滑肌細(xì)胞的增生，使再狹窄率下降，與傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張術(shù)相比，狹窄率下降，與傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張術(shù)相比，術(shù)后再狹窄率明顯降低。術(shù)后再狹窄率明顯降低。2021/4/2621切割球囊成形術(shù)切割球囊成形術(shù)

9、(CBA)(CBA)w CBACBA術(shù)中刀片放射性伸展，并切入斑塊，術(shù)中刀片放射性伸展，并切入斑塊，使斑塊壓縮及斑塊移位使管腔增大。使斑塊壓縮及斑塊移位使管腔增大。對血管壁的損傷較??；對血管壁的損傷較??；血管被動(dòng)血管被動(dòng)擴(kuò)張小：擴(kuò)張?。篊BACBA對血管的被動(dòng)擴(kuò)張為對血管的被動(dòng)擴(kuò)張為19%19%，單純球囊擴(kuò)張為單純球囊擴(kuò)張為48%48%；血管彈性回縮血管彈性回縮減少。減少。2021/4/2622支架置入術(shù)支架置入術(shù)w 腎動(dòng)脈所置放支架的患者，腎動(dòng)脈所置放支架的患者，80%80%以上為以上為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成所致，其療效、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成所致，其療效、并發(fā)癥，主要與患者有否全身性嚴(yán)重并發(fā)癥

10、，主要與患者有否全身性嚴(yán)重動(dòng)脈硬化有關(guān)。動(dòng)脈硬化有關(guān)。w 術(shù)前血漿肌酐水平和冠心病嚴(yán)重程度術(shù)前血漿肌酐水平和冠心病嚴(yán)重程度是預(yù)測死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。是預(yù)測死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2021/4/2623支架置入術(shù)支架置入術(shù)w PTRAPTRA狹窄復(fù)發(fā)率為狹窄復(fù)發(fā)率為30-50%30-50%，支架可使，支架可使其降至其降至15-20%15-20%。w 并發(fā)癥：主要是支架內(nèi)血栓形成。預(yù)并發(fā)癥：主要是支架內(nèi)血栓形成。預(yù)防對策：防對策：嚴(yán)格的術(shù)前、術(shù)后抗凝治嚴(yán)格的術(shù)前、術(shù)后抗凝治療。療。TiclidTiclid應(yīng)在術(shù)前應(yīng)在術(shù)前4848小時(shí)開始應(yīng)用；小時(shí)開始應(yīng)用；使用耐高壓球囊高壓擴(kuò)張使用耐高壓球囊高壓擴(kuò)張(

11、10-30(10-30秒秒) )。2021/4/2624支架置入術(shù)的禁忌癥支架置入術(shù)的禁忌癥w 對不銹鋼過敏者；對不銹鋼過敏者；w 有出血性疾病或出血傾向而不適有出血性疾病或出血傾向而不適合抗凝者；合抗凝者；w 對各種抗血小板藥物過敏者；對各種抗血小板藥物過敏者；w 有嚴(yán)重鈣化且未充分?jǐn)U張的病變；有嚴(yán)重鈣化且未充分?jǐn)U張的病變；w 大量血栓。大量血栓。2021/4/2625謝謝！謝謝！2021/4/2626w9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-5-42022-5-4Wednesday, May 04, 2022w10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-5-42022-5-42022-5-45/4/2022 2:43:07 AMw11、人總是珍惜為得到。2022-5-42022-5-42022-5-4May-224-May-22w12、人亂于心，不寬余請。2022-5-42022-5-42022-5-4Wednesday, May 04, 2022w13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-5-42022-5-42022-5-42022-5-45/4/2022w14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年5月4日星期三2022-5-