醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進1 2

1、醫(yī)療技術(shù)管理評審標準評價要點4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。CBA4.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)?！綜】1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務(wù)相適應(yīng)。2.有指定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。3.有禁用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序。【B】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)

2、的記錄。×原因:需要完善相關(guān)管理資料4.3.1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項為“必選”）【C】1.由醫(yī)學(xué)倫理委員會（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的審核。×原因:與我科關(guān)系不大2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。×原因:與我科關(guān)系不大3.倫理委員會討論“結(jié)論”記載入相關(guān)病歷。×原因:與我科關(guān)系不大【B】符合“C”，并職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)實施，履行全程監(jiān)管。×原因:與我

3、科關(guān)系不大【A】符合“B”，并醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。×原因:與我科關(guān)系不大4.3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批。CBA4.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。【C】1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。2.落實一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實行分級分類管理。×原因:超出我科技術(shù)水平3.一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準，二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應(yīng)的技術(shù)審核機

4、構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準。×原因: 超出我科技術(shù)水平4.開展三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準文件。×原因: 缺少相關(guān)文件5.每年向批準該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告。×原因: 沒有相關(guān)報告上報6.有近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示。×原因:沒有相關(guān)清單【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。×原因:無相關(guān)目錄2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點是高風(fēng)險技術(shù)項目。×原因:無相關(guān)管理實施3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。×原因:無相關(guān)管理資料【A】符合

5、“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。×原因:無監(jiān)管結(jié)果評價回饋4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。CBA4.3.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施?！綜】1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案。2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。【B】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。2.職能部

6、門履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制。4.3.3.2有新技術(shù)準入與風(fēng)險管理?！綜】1.有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。2.申請診療新技術(shù)準入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案?！綛】符合“C”，并1.對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。×原因:缺少相關(guān)實施管理評價2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。×原因:需由醫(yī)院職能部門完善【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。×原因:需由醫(yī)院職能部門完善4.

7、3.4開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。CBA4.3.4.1有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)?！綜】1.有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。×原因:無科研項目開展2.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險處置預(yù)案。×原因:無科研項目開展3.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。×原因:無科研項目及審批記錄4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情

8、同意書。×原因:無科研項目、無法完成【B】符合“C”，并1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。×原因:有醫(yī)院職能部門執(zhí)行2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求。×原因: :無科研項目及學(xué)習(xí)【A】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料。×原因:有醫(yī)院職能部門執(zhí)行完成4.3.5對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。CBA4.3.5.1對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)

9、生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（）【C】1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。×原因:超出我科可施行的技術(shù)范圍2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。×原因:超出我科可施行的技術(shù)范圍【B】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。×原因:需由職能部門考核并完成2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。×原因: 超出我科可施行的技術(shù)范圍3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。×原因: 超出我科可施行的技術(shù)范圍【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)

10、庫，定期更新。×原因: 超出我科可施行的技術(shù)范圍4.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（）【C】1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。×原因:需由職能部門考核并完成2.有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標準。×原因:需由職能部門考核并完成3.申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過職能部門審核批準。×原因:需由職能部門考核并完成4.有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。×原因:需由職能部門考核并完成【B】符合“C”，并1.隨機抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實際授技名單符合率95%。×原因: 超出我科可施行的技術(shù)范圍2.隨機抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評價監(jiān)管授權(quán)情況。×原因: 超出我科可施行的技術(shù)范圍【A】符合“B”，并有授權(quán)管理的檔案資料可證實，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制