醫(yī)師變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表空表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名:醫(yī) 師 資 格 級(jí)別:類(lèi) 別:醫(yī)師資格證書(shū)編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:填表時(shí)間: 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說(shuō) 明l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表3-5由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫(xiě)封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)

2、歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫(xiě)擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě);申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫(xiě);申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。12、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓 名性 別（貼照片處）出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)家庭地址郵政編碼聯(lián)系電話專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格及取得時(shí)間身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類(lèi)別獲得執(zhí)業(yè)助理

3、醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和健康狀況其他要說(shuō)明的問(wèn)題擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意見(jiàn)印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門(mén)的審批意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類(lèi)別：聘用的科目（核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍）：印

4、章負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注備注： 醫(yī)師變更注冊(cè)需提交的材料及注意事項(xiàng)1.醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表原件（其中跨區(qū)變更的一式二份，一份原注冊(cè)部門(mén)留存；縣內(nèi)變更的一份）。2.近期2寸免冠正面彩色照片1張（不包括表格內(nèi)要求已粘貼的）。3.醫(yī)師資格證書(shū)復(fù)印件（包括照片頁(yè)及姓名頁(yè)驗(yàn)原件）。4.申請(qǐng)人身份證明復(fù)印件（驗(yàn)原件）。5.變更后執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為我縣的，由本縣人民醫(yī)院、三院或中醫(yī)院出具的申請(qǐng)人6個(gè)月內(nèi)的浙江省執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)健康體檢表（按要求如實(shí)填寫(xiě)，不得少檢、漏檢，不得弄虛作假，其中縣內(nèi)變更的注冊(cè)體檢時(shí)間在一年內(nèi)的可免體檢）。變更到縣外的按擬注冊(cè)地衛(wèi)生行政部門(mén)要求提供體

5、檢資料。6.擬聘用醫(yī)療、衛(wèi)生、保健機(jī)構(gòu)的聘用證明。7.區(qū)外到區(qū)內(nèi)變更的，應(yīng)先到原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及注冊(cè)部門(mén)辦理變更相關(guān)手續(xù)，提供醫(yī)師注冊(cè)變更通知單、拷貝或通過(guò)醫(yī)師信息網(wǎng)查系統(tǒng)提供注冊(cè)信息。區(qū)內(nèi)到區(qū)外變更的，應(yīng)有原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)同意變更的意見(jiàn)和擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)、簽章，以便為你提供正確的變更信息。8. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍變更的：需提供與擬變更的執(zhí)業(yè)范圍相應(yīng)的高一層次學(xué)歷證明復(fù)印件（驗(yàn)原件）或浙江省執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍培訓(xùn)（進(jìn)修）考核合格證明；變更為全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的需提供臨床、中醫(yī)類(lèi)別全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中、高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)復(fù)印件（驗(yàn)原件），或省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門(mén)認(rèn)可的臨床、中醫(yī)類(lèi)別全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)（規(guī)范化培訓(xùn)）合格證書(shū)復(fù)印件（驗(yàn)原件）；申請(qǐng)中西醫(yī)結(jié)合的，需取得相應(yīng)級(jí)別