高血壓及其并發(fā)癥的治療

1、血血 壓壓 分分 類類 和和 定定 義義原發(fā)性高血壓：原發(fā)性高血壓： unknown cause, 95% ，hypertensive disease. 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓：known cause, 1- 5%1. 高血壓定義為收縮壓140mmHg和（或）90mmHg。2. 根據(jù)血壓升高水平，進(jìn)一步分為1，2，3級。3. 當(dāng)高血壓和舒張壓分屬于不同級別時，較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。4. 診斷標(biāo)準(zhǔn)適用男女兩性任何年齡成年人。5. 收縮壓增高意義不小于舒張壓增高。6. 分級不分期。7. 患者既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖140/90mmHg,也診斷高血壓。生活方式改變生活方式改變2-8

2、 mmHg限制鈉的攝入限制鈉的攝入4-9 mmHg運動運動2-4 mmHg限制酒精攝入量限制酒精攝入量收縮壓大致降低收縮壓大致降低（范圍）范圍）改變改變5-20 mmHg/減減10 kg 體重體重減輕體重減輕體重 8-14 mmHg采用合理飲食計劃采用合理飲食計劃治 療降壓藥物治療對象降壓藥物治療對象 高血壓高血壓2 2級以上（級以上（160/100mmHg160/100mmHg） 高血壓合并糖尿病，或已有靶器官損害和高血壓合并糖尿病，或已有靶器官損害和并發(fā)癥并發(fā)癥 血壓持續(xù)升高血壓持續(xù)升高6 6個月以上個月以上 心血管危險分層，高危和極高危心血管危險分層，高危和極高危降壓藥物治療種類和作用特

3、點降壓藥物治療種類和作用特點利尿劑利尿劑特點：特點：廣泛應(yīng)用于臨床 預(yù)防心血管事件增加其他降壓藥的效果起效平穩(wěn)、緩慢、持續(xù)時間長適合輕、中度高血壓特別適用于老年收縮期高血壓代謝方面副作用：血脂，血糖，尿酸，低鉀降壓藥物治療種類和作用特點降壓藥物治療種類和作用特點 種類：種類： 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 12.5-25mg qd (雙克）雙克） 速尿速尿 40-100mg qd （呋塞米）（呋塞米） 安體舒通安體舒通 20-100 mg qd （螺內(nèi)酯）（螺內(nèi)酯） 氨苯喋啶氨苯喋啶 25-100 mg qd 阿米洛利阿米洛利 5-10 mg qd 作用機制：排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。作用機

4、制：排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。 保鉀利尿劑不宜與保鉀利尿劑不宜與ACEI聯(lián)用，禁用于腎功能不全者。聯(lián)用，禁用于腎功能不全者。 袢利尿劑可用于腎功能不全者。袢利尿劑可用于腎功能不全者。降壓藥物治療種類和作用特點降壓藥物治療種類和作用特點腎上腺素能受體阻滯劑腎上腺素能受體阻滯劑種類：種類： 心得安心得安 30 mg-90mg tid 氨酰心安氨酰心安 25-100 mg Bid 倍他樂克倍他樂克 50-100 mg Bid 比索洛爾（康可）比索洛爾（康可） 2.5-10 mg qd特點：特點： 廣泛應(yīng)用廣泛應(yīng)用,安全、有效安全、有效 減少心血管事件的發(fā)生減少心血管事件的發(fā)生 適用于心

5、率較快，心律失常，中青年患者或合并心絞痛、適用于心率較快，心律失常，中青年患者或合并心絞痛、 心肌心肌 梗死的高血壓患者梗死的高血壓患者 副作用：血糖、脂代謝紊亂，支氣管痙攣，心動過緩，增副作用：血糖、脂代謝紊亂，支氣管痙攣，心動過緩，增 加胰島素抵抗，掩蓋低血糖反應(yīng)等加胰島素抵抗，掩蓋低血糖反應(yīng)等降壓藥物治療種類和作用特點降壓藥物治療種類和作用特點腎上腺素能受體阻滯劑腎上腺素能受體阻滯劑 降壓機制：降壓機制：1.抑制中樞和周圍的抑制中樞和周圍的RAAS,使使A水平減少水平減少2.減少神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素減少神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素3.降低心肌收縮力降低心肌收縮力降壓藥物治療種類和作用特點降壓

6、藥物治療種類和作用特點腎上腺素能受體阻滯劑腎上腺素能受體阻滯劑 撤藥綜合征：撤藥綜合征： 不良反應(yīng)：心動過緩，乏力，四肢發(fā)冷。不良反應(yīng)：心動過緩，乏力，四肢發(fā)冷。 注意禁忌癥注意禁忌癥： 急性心衰等急性心衰等治 療鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑二氫吡啶類二氫吡啶類： 硝苯地平控釋片：硝苯地平控釋片：30-60mg qd 尼非尼非地平地平 30-60 mg tid 緩釋片緩釋片: 20-40 mg Bid 控釋片控釋片: 30-60 mg qd 尼群地平尼群地平 10mg Bid 尼卡地平尼卡地平 40 mg Bid 非洛地平非洛地平(緩釋、波依定緩釋、波依定) 2.5-10 mg qd 氨氯地平氨氯

7、地平(緩釋、絡(luò)活喜緩釋、絡(luò)活喜) 2.5-10 mg qd 拉西地平拉西地平(緩釋、樂息平緩釋、樂息平) 4-8 mg qd 治 療非二氫吡啶類非二氫吡啶類： 地爾硫地爾硫卓（合心爽）卓（合心爽） 90-120mg tid 地爾硫地爾硫卓緩釋片（合貝爽）卓緩釋片（合貝爽）90mg qd 維拉帕米維拉帕米(緩釋緩釋異搏定異搏定) 120-240mg qd降壓機制：降壓機制：阻滯鈣離子阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，松型通道，抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，松 弛血管平滑肌。第二代有更強的血管選擇性。減輕弛血管平滑肌。第二代有更強的血管選擇性。減輕A和和 1腎上腺能受體的縮血管效應(yīng)

8、。腎上腺能受體的縮血管效應(yīng)。特點：特點：能有效降低血壓，有逆轉(zhuǎn)能有效降低血壓，有逆轉(zhuǎn)LVH、抗心絞痛作用，無代謝副作用。、抗心絞痛作用，無代謝副作用。 適用于老年收縮期高血壓、糖尿病、冠心病患者、嗜酒者。適用于老年收縮期高血壓、糖尿病、冠心病患者、嗜酒者。副反應(yīng)：副反應(yīng)：頭痛、面紅、水腫、心慌，頭痛、面紅、水腫、心慌，鈣通道阻滯劑禁用鈣通道阻滯劑禁用于心力衰竭和急性心肌梗死。于心力衰竭和急性心肌梗死。 非二氫吡啶類非二氫吡啶類不適用于竇房結(jié)功能低下和房室傳導(dǎo)阻滯。不適用于竇房結(jié)功能低下和房室傳導(dǎo)阻滯。 阻滯鈣離子阻滯鈣離子L L型通道，抑制血管平滑肌型通道，抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，松弛血

9、管平滑肌。細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌。減輕減輕AA和和1 1 腎上腺能受體的縮血管腎上腺能受體的縮血管效應(yīng)效應(yīng)特點：特點： 能有效降低血壓，單用療效能有效降低血壓，單用療效60-80%60-80%； 有逆轉(zhuǎn)有逆轉(zhuǎn)LVHLVH、抗心絞痛作用；、抗心絞痛作用； 不影響糖、脂代謝不影響糖、脂代謝 。 l 老年收縮期高血壓老年收縮期高血壓l 糖尿病糖尿病l 冠心病患者冠心病患者l 嗜酒者嗜酒者名稱 作用時間(h) 劑量(mg) 排泄途徑卡托普利 6-12 25-50 bid-tid 腎依那普利 18-24 5-40 qd-bid 腎苯那普利 24 10-80 qd 腎貝那普利 24 5-40 qd

10、 腎雷米普利 24 1.25-20 qd 腎福辛普利 24 10-40 qd 腎+膽西拉普利 24 2.5-5 qd 腎培哚普利 24 4-8 qd 腎血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素ACE腎素腎素逆轉(zhuǎn)左心室肥厚逆轉(zhuǎn)左心室肥厚(LVH)最強最強 適用于心力衰竭和心肌梗死后適用于心力衰竭和心肌梗死后 腎臟保護(hù)作用，減少蛋白尿腎臟保護(hù)作用，減少蛋白尿 糖尿病腎病病人，糖尿病腎病病人， 改善胰島素抵抗改善胰島素抵抗常見副作用常見副作用: : 干咳。約干咳。約10-20%10-20%，2-32-3月月 可消失可消失嚴(yán)重副作用：血管神經(jīng)性水腫嚴(yán)重副作用：血管神經(jīng)性水腫雙腎

11、動脈狹窄、嚴(yán)重腎衰、高血鉀、嚴(yán)重雙腎動脈狹窄、嚴(yán)重腎衰、高血鉀、嚴(yán)重主動脈狹窄、梗阻性肥厚性心肌病和妊娠主動脈狹窄、梗阻性肥厚性心肌病和妊娠婦女禁用婦女禁用 氯沙坦（科素亞）氯沙坦（科素亞） 50-100mg qd 50-100mg qd 纈沙坦（代文）纈沙坦（代文） 80-160 mg qd 80-160 mg qd 厄貝沙坦（安博維）厄貝沙坦（安博維）150 mg qd150 mg qd 坎地沙坦酯坎地沙坦酯 4-16mg qd 4-16mg qd 替米沙坦替米沙坦 40-80mg qd 40-80mg qd 奧美沙坦奧美沙坦 40-80mg qd 40-80mg qd血管緊張素血管緊張素

12、AT1和和AT2受體的生理作用比較：受體的生理作用比較：AT1受體作用受體作用AT2受體作用受體作用主要通過阻滯組織的血管緊張素主要通過阻滯組織的血管緊張素受受體亞型體亞型AT1AT1，阻斷血管緊張素，阻斷血管緊張素的水的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)鈉潴留、血管收縮與重構(gòu) 基本基本同同ACEIACEI，但無咳嗽的副作用；，但無咳嗽的副作用； 起效慢，持久而平穩(wěn)，持續(xù)起效慢，持久而平穩(wěn)，持續(xù)2424小時，需小時，需6-86-8周周 聯(lián)合利尿劑、限鹽增強療效聯(lián)合利尿劑、限鹽增強療效交感神經(jīng)抑制藥：利血平，可樂定交感神經(jīng)抑制藥：利血平，可樂定直接血管擴張藥：肼屈嗪直接血管擴張藥：肼屈嗪11受體阻斷劑：哌

13、唑嗪，特拉唑嗪等受體阻斷劑：哌唑嗪，特拉唑嗪等uACEI或或ARB利尿劑利尿劑 優(yōu)化優(yōu)化u鈣拮抗劑鈣拮抗劑 阻滯劑阻滯劑 優(yōu)化優(yōu)化uACEI或或ARB鈣拮抗劑鈣拮抗劑 優(yōu)化優(yōu)化u 阻滯劑利尿劑阻滯劑利尿劑 次要次要u鈣拮抗劑鈣拮抗劑利尿劑利尿劑 優(yōu)化優(yōu)化u 阻滯劑阻滯劑 阻滯劑阻滯劑 次要次要抗高血壓藥物的聯(lián)合治療抗高血壓藥物的聯(lián)合治療利尿劑利尿劑 -阻滯劑阻滯劑AT1-受體阻滯劑受體阻滯劑 -阻滯劑阻滯劑鈣通道拮抗劑鈣通道拮抗劑ACE抑制劑抑制劑 利尿劑利尿劑 ACE抑制劑抑制劑 利尿劑利尿劑 ARB 利尿劑激活利尿劑激活RAS， ACEI和和ARB阻斷阻斷RAS，防止鉀鎂離子丟失，防止鉀鎂

14、離子丟失 利尿劑利尿劑 阻滯劑阻滯劑 利尿劑利尿劑 阻滯劑阻滯劑 阻滯劑抵銷利尿劑增快心率；阻滯劑抵銷利尿劑增快心率； 利尿劑抵銷利尿劑抵銷阻滯劑或阻滯劑或阻滯劑的潴鈉作用；阻滯劑的潴鈉作用；噻嗪類利尿劑擴血管噻嗪類利尿劑擴血管 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 ACE抑制劑抑制劑 鈣拮抗劑直接擴張血管，鈣拮抗劑直接擴張血管，ACE抑制劑阻斷抑制劑阻斷RAS，擴張動靜脈；保護(hù)血管組織、心、，擴張動靜脈；保護(hù)血管組織、心、腎。均呈協(xié)同作用腎。均呈協(xié)同作用 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 阻滯劑阻滯劑 二氫吡啶鈣拮抗劑擴張血管，輕度增加心二氫吡啶鈣拮抗劑擴張血管，輕度增加心排血量；排血量； 阻滯劑縮血管，降低心排血量，減慢心阻

15、滯劑縮血管，降低心排血量，減慢心率率。 其他聯(lián)合用藥其他聯(lián)合用藥ACE抑制劑抑制劑 利尿劑利尿劑 阻滯劑阻滯劑 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 ACE抑制劑抑制劑 利尿劑利尿劑 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 ACE抑制劑抑制劑 利尿劑利尿劑 阻阻滯劑（可樂啶）滯劑（可樂啶）有并發(fā)癥和合并癥的治療有并發(fā)癥和合并癥的治療有并發(fā)癥和合并癥的治療有并發(fā)癥和合并癥的治療有并發(fā)癥和合并癥的治療有并發(fā)癥和合并癥的治療有并發(fā)癥和合并癥的治療有并發(fā)癥和合并癥的治療頑固性高血壓頑固性高血壓原因：原因：1.1.血壓測量錯誤：血壓測量錯誤：袖帶大小不合適；袖帶置于衣服之袖帶大小不合適；袖帶置于衣服之外；放氣速度過快；聽診器置于袖帶內(nèi)；在袖帶上

16、外；放氣速度過快；聽診器置于袖帶內(nèi)；在袖帶上加壓；假性高血壓等。加壓；假性高血壓等。 假性難治性高血壓假性難治性高血壓： 血壓明顯高但是無靶器官損害；血壓明顯高但是無靶器官損害； 多在無明顯降壓時產(chǎn)生頭暈、乏力等低血壓癥狀；多在無明顯降壓時產(chǎn)生頭暈、乏力等低血壓癥狀； 肱動脈處有鈣化證據(jù)；肱動脈處有鈣化證據(jù)； 肱動脈壓高于下肢血壓；肱動脈壓高于下肢血壓； 重度單純收縮期高血壓重度單純收縮期高血壓頑固性高血壓2.2.降壓方案不合理：降壓方案不合理：藥物聯(lián)合不合理；患者不良反藥物聯(lián)合不合理；患者不良反應(yīng)；無利尿劑。應(yīng)；無利尿劑。3.3.藥物干擾降壓作用：藥物干擾降壓作用：非類固醇性抗炎藥引起水鈉非類固醇性抗炎藥引起水鈉潴留。某些藥有升壓作用等。潴留。某些藥有升壓作用等。4.4.容量負(fù)荷過重：容量負(fù)荷過重：肥胖、糖尿病、腎臟損害、慢性肥胖、糖尿病、腎臟損害、慢性腎功能不全、食鹽過多。腎功能不全、食鹽過多。5.5.胰島素抵抗：胰島素抵抗：發(fā)生在肥胖，糖尿病患者。發(fā)生在肥胖，糖尿病患者。6.6.繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)性高血壓：原醛，腎動脈狹窄，老年隱性甲原醛，腎動脈狹窄，老年隱性甲減。減。 其他：酗酒，重度吸煙等其他：酗酒，重度吸煙等 治療原則治療原則（一）迅速降低血壓：口服（如果病情允許）或靜一）迅速降