項(xiàng)痹病的診療方案

1、項(xiàng)痹?。i椎?。┰\療方案（2015版）開(kāi)遠(yuǎn)市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿科一、診斷（一）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001-94）并參照2009年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)頸椎病診治與康復(fù)指南1 、有慢性勞損或外傷史。或有頸椎先天性畸形、頸椎退行性病變。2 、多發(fā)于35歲以上中年人，長(zhǎng)期低頭工作者或習(xí)慣于長(zhǎng)時(shí)間看電視、錄相者，往往呈慢性發(fā)病。3 、頸、肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部板硬，上肢麻木。4 、頸部活動(dòng)功能受限，病變頸椎棘突，患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)，可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮，臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性。5 、X線正位攝片顯示，鉤

2、椎關(guān)節(jié)增生，張口位可有鑿狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見(jiàn)椎間孔變小。CT及磁共振檢查對(duì)定性定位診斷有意義。中醫(yī)病名：項(xiàng)痹?。═CD編碼：BGS000西醫(yī)病名：頸椎病。（ICD-10編碼：M47.221）（二）西醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)頸椎病診治與康復(fù)指南。西醫(yī)病名ICD-10編碼為M50.302。(1) 頸型：具有典型的落枕史及上述頸項(xiàng)部癥狀體征；影像學(xué)檢查可正?；騼H有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄，少有骨贅形成。(2) 神經(jīng)根型：具有根性分布的癥狀(麻木、疼痛)和體征；椎間孔擠壓試驗(yàn)或/和臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；影像學(xué)

3、所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)基本相符合；排除頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎等)所致的疼痛。(3) 椎動(dòng)脈型：曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈；旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；影像學(xué)顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)增生；除外其他原因?qū)е碌难?；頸部運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。(4) 交感型：診斷較難，目前尚缺乏客觀的診斷指標(biāo)。出現(xiàn)交感神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定。對(duì)部分癥狀不典型的患者，如果行星狀神經(jīng)節(jié)結(jié)封閉或頸椎高位硬膜外封閉后，癥狀有所減輕，則有助于診斷。(5) 脊髓型：出現(xiàn)頸脊髓損害的臨床表現(xiàn)；影像學(xué)顯示頸椎退行性改變、頸椎管狹窄，并證實(shí)存在與臨床表現(xiàn)相符合的頸脊髓壓

4、迫；除外進(jìn)行性肌萎縮性脊側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等。(6) 混合型：同時(shí)存在以上兩型或兩型以上的癥狀及體征(三) 疾病分期1、急性期：發(fā)病1周內(nèi)。臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動(dòng)受限，稍有活動(dòng)即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時(shí)難以坐臥，被動(dòng)以腱肢拖住患肢，影響睡眠，或見(jiàn)胸悶心悸，或有發(fā)作性劇烈眩暈，甚者頭部不能轉(zhuǎn)動(dòng)，惡心，嘔吐等。2、緩解期：發(fā)病1-2周。臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動(dòng)受限，患肢串麻疼痛，可以忍受，時(shí)有胸悶，頭痛眩暈緩解，勞累后仍有頭部昏沉感。3、康復(fù)期：發(fā)病2周后。頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存

5、在，受涼或勞累后癥狀加重，無(wú)明顯頭昏頭痛及惡心感。（四）中醫(yī)癥候診斷1、風(fēng)寒濕襲型：頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。2、氣滯血瘀型：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦澀。3、痰濕阻絡(luò)型：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木不仁，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。4、肝腎虧虛型：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少津，脈弦。5、氣血虧虛型：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白。心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細(xì)弱。二、治療治療總則：實(shí)者瀉之，虛則補(bǔ)之（一）針灸治療治療總法：疏經(jīng)活血、通絡(luò)止痛針灸主穴：風(fēng)池、天柱

6、、頸夾脊、大椎、肩井、肩髃、臂臑、手二里、列缺、合谷。（1）風(fēng)寒濕襲型：加取患側(cè)風(fēng)門(mén)、外關(guān)。（2）氣滯血瘀：加血海、太沖、阿是穴。（3）痰濕阻絡(luò)：百會(huì)、率谷、內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆。（4）肝腎不足：百會(huì)、率谷、腎俞、三陰交、太溪。（5）氣血虧虛：內(nèi)關(guān)、足三里、脾俞。針刺后，用相應(yīng)的電針來(lái)代替手法刺激，并用紅外線燈或TDP照射代替灸法。取針后再拔火罐5-10分鐘即可。每天一次，10天為一個(gè)療程。（二）推拿手法治療治療總法：理筋整骨，通絡(luò)止痛主穴：風(fēng)池、天柱、頸夾脊、大椎、肩井、列缼、合谷。1、松解類手法（1）基本手法：頭頸部用一指禪推法、點(diǎn)按法；肩背部用滾法、拿法、揉法、推法、叩擊法等，可選擇上述一

7、種或幾種放松頸肩背部的肌肉，時(shí)間可持續(xù)3-5分鐘。（2）間歇拔伸法：患者仰臥位，一手托住頸枕部一手把住下頜，縱向用力拔伸，持續(xù)2-3分鐘，可反復(fù)1-3次。2、在基礎(chǔ)類手法的基礎(chǔ)上，現(xiàn)在多采用頸椎小關(guān)節(jié)紊亂調(diào)整推拿即頸椎微調(diào)推拿。（三）中藥湯劑內(nèi)服（1）風(fēng)寒濕襲型治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。方藥：桂枝加葛根湯組成：葛根30g桂枝15g白芍20g大棗（擘）15g生姜3片甘草6g（或加秦艽15g威靈仙15g雞血藤15g羌活10g）煎服法：每日一劑，水煎，取汁600ml,分三次溫服。中成藥：天麻丸、疏風(fēng)定痛丸（2）氣滯血瘀治法：活血行氣，通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四物湯加減組成：桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸1

8、5g、川芎15g、生地10g、赤芍12g、甘草10g、（或加秦艽15g、威靈仙10g、雞血藤15g、羌活15g、葛根20g、桂枝10g）煎服法：每日一劑，水煎，取汁600ml,分三次溫服。中成藥：獨(dú)一味膠囊、云南白藥膠囊。（3）痰濕阻絡(luò)治法：祛濕化痰，通絡(luò)止痛。方藥：選用半夏白術(shù)天麻湯加減組成：半夏12g、天麻12g、茯苓15g、橘紅10g、白術(shù)15g、甘草6g等煎服法：每日一劑，水煎服，取汁600ml,分三次溫服。中成藥：天麻醒腦膠囊（4）肝腎虧虛治法：補(bǔ)肝益腎，通絡(luò)止痛方藥：壯骨益髓湯或補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。組成：熟地20g、杜仲12g、黃精15g、仙靈脾15g、菟絲子15g、骨碎補(bǔ)10g、牛膝

9、15g、茯苓15g、山藥12g、金櫻子10g、芡實(shí)10g、枸杞子15g、生甘草6g煎服法：每日一劑，水煎服，取汁600ml,分三次溫服。中成藥：補(bǔ)腎健骨合劑、骨疏康膠囊（顆粒）等（5）氣血虧虛治法：補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血通絡(luò)方藥：選用黃芪桂枝五物湯加減。組成：黃芪30g、芍藥15g、桂枝15g、生姜3片、大棗5枚（擘）（或加黨參15g、雞血藤30g、當(dāng)歸15g、川芎10g、熟地15g）等煎服法：每日一劑，水煎，取汁600ml,分三次溫服。中成藥：補(bǔ)中益氣丸（四）其他中醫(yī)治療：1、中藥貼敷：急性期用活血鎮(zhèn)痛酒貼敷；緩解期及康復(fù)期用壯腰健腎酒貼敷，每日一次，一次5-10穴。2、穴位注射法：采用當(dāng)歸、野木瓜

10、、等注射液，在病痛部位選穴，每穴注入0.51毫升。每隔13日注射1次。3 、牽引療法：患者坐于牽引椅上，套上牽引帶，并分別固定于患者枕部和下頜部，頭部略前傾15度，次牽引重量約5-15公斤，以后逐漸加重量，最大重量不超過(guò)自身體重的1/4，每次20-30分鐘，每日1-2次。如患者感覺(jué)在牽引時(shí)疼痛加重，或牽引后出現(xiàn)癥狀反而加重的情況，應(yīng)及時(shí)停止?fàn)恳?，而行人工仰臥位牽引4 、中醫(yī)熱奄包治療：疼痛局部，溫經(jīng)通絡(luò)止痛。5 、中藥熏藥治療：頸肩部，以通絡(luò)止痛6、溫針：痛點(diǎn)，以溫經(jīng)通絡(luò)止痛。7、小針刀治療：當(dāng)經(jīng)過(guò)針灸、推拿等中西醫(yī)治療療效不佳時(shí)，再選用小針刀治療。（五）西醫(yī)對(duì)癥輸液、服藥及物理治療（如：紅外

11、線照射、中頻藥物透入、電磁療法等可選用磁振熱治療儀、豈腦遠(yuǎn)紅外按摩理療床等）。三、調(diào)攝護(hù)理1、枕頭與睡眠：枕頭中央應(yīng)略凹進(jìn)，高度為1216cm,頸部應(yīng)枕在枕頭上，不能懸空，使頭部保持略后仰。習(xí)慣側(cè)臥位者，應(yīng)將使枕頭與肩同高。睡覺(jué)時(shí)，不要躺著看書(shū)，不要躺在沙發(fā)上看電視，也不要長(zhǎng)時(shí)間將雙手放在頭上方。2、避免做頸部過(guò)伸過(guò)屈活動(dòng)：脊髓型頸椎病患者，在洗臉、刷牙、飲水、寫(xiě)字時(shí)，要避免背部過(guò)伸過(guò)屈活動(dòng)。3、告誡病人注意頸部防寒保暖，避免負(fù)重，堅(jiān)持導(dǎo)引功鍛煉，如常我科自編的“頸椎操”。4、注意觀察病人疼痛性質(zhì)、程度以及全身癥狀，活動(dòng)時(shí)采取正確的動(dòng)作和姿勢(shì)，頸圍固定，可在頸圍保護(hù)進(jìn)行活動(dòng)。四、中醫(yī)治療效果(

12、一) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1001.9-94)。(二) 療效評(píng)估方法參照療效標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)比治療前后癥狀、體征等進(jìn)行評(píng)價(jià)(1) 治愈：頸項(xiàng)肩背疼痛、肌肉緊張消失，上肢疼痛麻木及神經(jīng)根壓迫體征消失，無(wú)明顯頭昏頭痛及惡心感，各種活動(dòng)基本自如，恢復(fù)發(fā)病前的勞動(dòng)力水平。(2) 有效：頸項(xiàng)肩背疼痛、肌肉緊張消失基本消失，上肢疼痛麻木及神經(jīng)根壓迫體征明顯改善，勞累后偶有頸項(xiàng)部不適感，眩暈明顯減輕，頭頸位置性眩暈加重現(xiàn)象消失，勞累后有頸項(xiàng)部不適和眩暈加重現(xiàn)象。(3) 未愈：頸項(xiàng)肩背疼痛、肌肉緊張無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，眩暈、頭痛及其它癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。五、中醫(yī)治療難點(diǎn)1、部分患者由于職業(yè)關(guān)系，長(zhǎng)期伏案工作，或長(zhǎng)時(shí)間使用電腦，或長(zhǎng)時(shí)間駕車(chē)等致使頸部處于緊張狀態(tài)，雖然經(jīng)過(guò)治療后癥狀消除，但回到工作崗位后不久容易復(fù)發(fā)。2、先天頸椎畸形以及由于頸椎變形導(dǎo)致椎管狹窄的患者，治療效果不理想3、部分患者由于頸部肌肉過(guò)于單薄，經(jīng)過(guò)推拿等治療矯正變形的頸椎，但頸部肌肉不能穩(wěn)定椎體，故治療后又容易復(fù)發(fā)。六、針對(duì)難點(diǎn)的中醫(yī)治療應(yīng)對(duì)思路1、對(duì)職業(yè)性的項(xiàng)痹病患者，在來(lái)就診時(shí)，除了給予相關(guān)的治療外