腫瘤并發(fā)癥及副瘤綜合征

1、隨著腫瘤發(fā)病率的逐年上升，醫(yī)務(wù)界及整個(gè)社會(huì)隨著腫瘤發(fā)病率的逐年上升，醫(yī)務(wù)界及整個(gè)社會(huì)已越來(lái)越關(guān)注腫瘤對(duì)人類健康的威脅。腫瘤在發(fā)生、已越來(lái)越關(guān)注腫瘤對(duì)人類健康的威脅。腫瘤在發(fā)生、發(fā)展和治療過(guò)程中常常出現(xiàn)與之相關(guān)的急癥或并發(fā)癥，發(fā)展和治療過(guò)程中常常出現(xiàn)與之相關(guān)的急癥或并發(fā)癥，容易誤診或突然導(dǎo)致死亡，因而它常常比惡性腫瘤本容易誤診或突然導(dǎo)致死亡，因而它常常比惡性腫瘤本身更需要緊急處理。因此，及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┥砀枰o急處理。因此，及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┎粌H有助于為患者減輕痛苦、改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生不僅有助于為患者減輕痛苦、改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期，而且對(duì)有些患者還可能因其急癥的正確處理而存期，

2、而且對(duì)有些患者還可能因其急癥的正確處理而獲得根治腫瘤的寶貴時(shí)機(jī)。獲得根治腫瘤的寶貴時(shí)機(jī)。 腫瘤患者的臨床癥狀和體征通常由兩大類原因所致。腫瘤患者的臨床癥狀和體征通常由兩大類原因所致。一類是由原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶直接引起一類是由原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶直接引起另一類是由腫瘤的間接效應(yīng)所引起另一類是由腫瘤的間接效應(yīng)所引起上腔靜脈綜合征上腔靜脈綜合征 惡性胸腔積液惡性胸腔積液 腫瘤溶解綜合征腫瘤溶解綜合征 副瘤綜合征副瘤綜合征定義：定義： SVCS SVCS是指上腔靜脈或其周圍的病變引起上腔靜脈是指上腔靜脈或其周圍的病變引起上腔靜脈完全或不完全阻塞，導(dǎo)致經(jīng)上腔靜脈回流到右心完全或

3、不完全阻塞，導(dǎo)致經(jīng)上腔靜脈回流到右心房的血液部分或全部受阻，從而表現(xiàn)為顏面部、房的血液部分或全部受阻，從而表現(xiàn)為顏面部、頸部和上肢淤血水腫，以及上半身淺表靜脈曲張頸部和上肢淤血水腫，以及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床綜合征。的一組臨床綜合征。上腔上腔V V及其屬支及其屬支上腔靜脈位于中縱隔，它為一薄壁、低壓的粗短上腔靜脈位于中縱隔，它為一薄壁、低壓的粗短靜脈干，長(zhǎng)約靜脈干，長(zhǎng)約6-8cm6-8cm，周圍被較堅(jiān)硬的胸骨、氣，周圍被較堅(jiān)硬的胸骨、氣管、右支氣管、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、肺門(mén)及氣管旁管、右支氣管、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、肺門(mén)及氣管旁淋巴結(jié)所包圍，這些部位的病變都可能壓迫或侵淋巴結(jié)所包圍，這些部位的病變

4、都可能壓迫或侵及上腔靜脈從而導(dǎo)致及上腔靜脈從而導(dǎo)致SVCSSVCS。上腔靜脈由左右無(wú)名靜脈（又叫頭臂靜脈）匯合而注入上腔靜脈由左右無(wú)名靜脈（又叫頭臂靜脈）匯合而注入右心房。它收集頭、面、頸、上肢和胸壁的靜脈血。它右心房。它收集頭、面、頸、上肢和胸壁的靜脈血。它是流到右心房最大的靜脈，所運(yùn)血液約占靜脈回心血量是流到右心房最大的靜脈，所運(yùn)血液約占靜脈回心血量的的1/31/3。它在進(jìn)入右心房前。它在進(jìn)入右心房前2cm2cm處從其后份接納奇靜脈。處從其后份接納奇靜脈。奇靜脈上端連于上腔靜脈，下端連于右腰升靜脈（下腔奇靜脈上端連于上腔靜脈，下端連于右腰升靜脈（下腔靜脈系），沿途收集右側(cè)肋間靜脈、食管靜脈

5、、支氣管靜脈系），沿途收集右側(cè)肋間靜脈、食管靜脈、支氣管后靜脈和半奇靜脈的血液，它是溝通上、下腔靜脈的重后靜脈和半奇靜脈的血液，它是溝通上、下腔靜脈的重要通道之一。要通道之一。上腔靜脈受阻時(shí)，血液可通過(guò)側(cè)支血管網(wǎng)和奇靜脈流向上腔靜脈受阻時(shí)，血液可通過(guò)側(cè)支血管網(wǎng)和奇靜脈流向下腔靜脈，但側(cè)支循環(huán)通常需要數(shù)周才能擴(kuò)張到足夠容下腔靜脈，但側(cè)支循環(huán)通常需要數(shù)周才能擴(kuò)張到足夠容納上腔靜脈血流的程度納上腔靜脈血流的程度惡性腫瘤約占90%，l肺癌占70%左右（其中80%來(lái)自右肺，以小細(xì)胞肺癌 和鱗癌居多）l淋巴瘤占8% （NHL為主）l其他惡性腫瘤約10% （如胸腺瘤、惡性生殖細(xì)瘤、 乳腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）非

6、腫瘤病變約占10%（縱隔纖維化、甲狀腺腫、結(jié)核、中心靜脈置管或起搏器引起的栓塞）診斷診斷YahalomYahalomMurraryMurrary等等醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院肺癌肺癌271271（65%)65%)452(71%)452(71%)393(78%)393(78%)惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤34(8%)34(8%)62(10%)62(10%)58(12%)58(12%)惡性胸腺瘤惡性胸腺瘤一一一一2323（5%5%）其他腫瘤其他腫瘤4040（10%10%）5151（8%8%）2828（6%6%）非腫瘤非腫瘤5050（12%12%）3434（5%5%）一一不明不明2121（5%5%）363

7、6（6%6%）一一總計(jì)總計(jì)415415（100%100%）636636（100%100%）502502（100%100%）組織學(xué)診斷組織學(xué)診斷YahalomYahalomMurrayMurray等等醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌142142（38%38%）171171（38%38%）120120（31%31%）鱗癌鱗癌9797（26%26%）281281（62%62%）4747（12%12%）腺癌腺癌5252（14%14%）一一1919（5%5%）大細(xì)胞癌大細(xì)胞癌4343（12%12%）一一1717（4%4%）未分型未分型3434（9%9%）一一190190（48%48%）共

8、計(jì)共計(jì)370370（100%100%）452452（100%100%）393393（100%100%）YahalomYahalom (370 (370例）例）MurrayMurray等等（657657例）例）醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院（502502例）例）癥狀：癥狀：呼吸困難呼吸困難面部腫脹或頭部發(fā)面部腫脹或頭部發(fā)脹脹咳嗽咳嗽上肢腫脹上肢腫脹胸疼胸疼吞咽困難吞咽困難咳血咳血暈厥暈厥63%63%50%50%24%24%18%18%15%15%9%9%一一一一57.8%57.8%66.2%66.2%27.9%27.9%一一9.1%9.1%2.0%2.0%1.5%1.5%2.1%2.1%86%86

9、%19%19%93%93%27%27%65%65%5%5%53%53%1.8%1.8%體征：體征：頸靜脈曲張頸靜脈曲張胸壁靜脈曲張胸壁靜脈曲張腹部靜脈曲張腹部靜脈曲張面部水腫面部水腫紫紺紫紺面部充血面部充血上肢水腫上肢水腫聲帶麻痹聲帶麻痹66%66%54%54%一一416%416%20%20%19519514%14%一一一一一一一一一一一一一一15.8%15.8%一一80%80%65%65%15%15%8158155%5%10%10%31%31%10%10%SVCSSVCS的臨床表現(xiàn)取決于上腔靜脈的臨床表現(xiàn)取決于上腔靜脈梗阻的部位梗阻的部位、梗阻程度梗阻程度、梗阻發(fā)生的速度梗阻發(fā)生的速度以及以

10、及側(cè)支循環(huán)建立情況側(cè)支循環(huán)建立情況。血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血圖血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血圖 2 2 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查： CT CT最常用，對(duì)最常用，對(duì)SCVSSCVS的診斷意義很大。的診斷意義很大。 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 可清楚顯示胸內(nèi)結(jié)構(gòu)可清楚顯示胸內(nèi)結(jié)構(gòu) 顯示上腔靜脈受阻的具體部位顯示上腔靜脈受阻的具體部位 有助于了解側(cè)支循環(huán)的情況有助于了解側(cè)支循環(huán)的情況 指導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢指導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢 幫助放射治療醫(yī)師準(zhǔn)確定位及監(jiān)測(cè)治療效果幫助放射治療醫(yī)師準(zhǔn)確定位及監(jiān)測(cè)治療效果3 3 痰或胸水的細(xì)胞學(xué)檢查痰或胸水的細(xì)胞學(xué)檢查4 4 纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查5 5 淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)活檢6 6 其

11、他（縱隔鏡、經(jīng)皮穿刺活檢等）其他（縱隔鏡、經(jīng)皮穿刺活檢等）患者女性，患者女性，4242歲，因進(jìn)行性勞力性呼吸困難伴痰中歲，因進(jìn)行性勞力性呼吸困難伴痰中帶血絲帶血絲2+2+月，面頸部腫脹月，面頸部腫脹2 2周入院。偶爾咳嗽、咳周入院。偶爾咳嗽、咳痰、胸痛，無(wú)暈厥和吞咽困難，無(wú)吸煙史。查體：痰、胸痛，無(wú)暈厥和吞咽困難，無(wú)吸煙史。查體：心率心率107107次次/ /分，呼吸分，呼吸2222次次/ /分，血壓分，血壓106/72mmHg106/72mmHg，球結(jié)膜充血、面頸部充血腫脹，雙頸靜脈怒張，雙球結(jié)膜充血、面頸部充血腫脹，雙頸靜脈怒張，雙頸淋巴結(jié)未捫及。胸壁靜脈曲張，右上肺呼吸音減頸淋巴結(jié)未捫及

12、。胸壁靜脈曲張，右上肺呼吸音減弱、雙肺未聞及干濕羅音，腹部及脊柱四肢未見(jiàn)異弱、雙肺未聞及干濕羅音，腹部及脊柱四肢未見(jiàn)異常。常。07.10.17：右上縱隔占位8cm6.5cm，上腔V內(nèi)見(jiàn)充盈缺損影，其上份被腫塊包埋顯示不清，遠(yuǎn)側(cè)V屬支擴(kuò)張。對(duì)該患者的診斷：對(duì)該患者的診斷： 右上肺小細(xì)胞肺癌伴肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移右上肺小細(xì)胞肺癌伴肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 及上腔靜脈綜合征。及上腔靜脈綜合征。應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、基礎(chǔ)病變的嚴(yán)重程度以應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、基礎(chǔ)病變的嚴(yán)重程度以及預(yù)計(jì)患者對(duì)治療的反應(yīng)來(lái)設(shè)計(jì)治療方案。及預(yù)計(jì)患者對(duì)治療的反應(yīng)來(lái)設(shè)計(jì)治療方案。治療原則：先緩解癥狀、后根治腫瘤。治療原則：先緩解癥狀、后根治

13、腫瘤。1 1 一般措施一般措施 頭高斜臥位頭高斜臥位 吸氧吸氧 低鹽飲食低鹽飲食 利尿利尿 激素激素: :地塞米松地塞米松10mg-20mg10mg-20mg，ivgtt,1-2ivgtt,1-2次次/ /日日 或地塞米松或地塞米松6mg6mg，po,q6hpo,q6h 酌情給抗生素酌情給抗生素 酌情用抗凝劑酌情用抗凝劑注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 對(duì)對(duì)SVCVSVCV患者應(yīng)通過(guò)下肢靜脈輸液，避免加重癥狀和導(dǎo)致靜脈炎?；颊邞?yīng)通過(guò)下肢靜脈輸液，避免加重癥狀和導(dǎo)致靜脈炎。2 2 放射治療放射治療 放療是治療放療是治療SVCSSVCS最主要、最有效的手段最主要、最有效的手段 除除SCLCSCLC和和NHLN

14、HL外，放療被認(rèn)為是大部分腫瘤伴外，放療被認(rèn)為是大部分腫瘤伴SVCSSVCS病人的標(biāo)準(zhǔn)治療病人的標(biāo)準(zhǔn)治療 用法：開(kāi)始大劑量用法：開(kāi)始大劑量200-400cGy/200-400cGy/次次/ /日，日，2-52-5天天 或或180-200cGy/2180-200cGy/2次次/ /日，日，3 3天天 然后常規(guī)劑量然后常規(guī)劑量150-200cGy/150-200cGy/次日次日 直到總劑量直到總劑量3000-6000cGy3000-6000cGy3 3 化學(xué)治療化學(xué)治療 原則：原則： 對(duì)化療敏感的組織細(xì)胞類型（如對(duì)化療敏感的組織細(xì)胞類型（如SCLCSCLC、NHLNHL） 應(yīng)先予以足夠量的化療以盡

15、快緩解癥狀和控制腫瘤應(yīng)先予以足夠量的化療以盡快緩解癥狀和控制腫瘤 播散，然后對(duì)局部病灶放療以減少局部復(fù)發(fā)播散，然后對(duì)局部病灶放療以減少局部復(fù)發(fā) 病變廣泛者應(yīng)先化療后放療病變廣泛者應(yīng)先化療后放療 已經(jīng)化療而發(fā)生的已經(jīng)化療而發(fā)生的SVCSSVCS宜先放后化宜先放后化4 4 手術(shù)治療手術(shù)治療 因術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高因術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高, ,古手術(shù)不是首選方法。古手術(shù)不是首選方法。 當(dāng)所有的非手術(shù)治療無(wú)效或當(dāng)所有的非手術(shù)治療無(wú)效或SVCSSVCS由胸骨后甲狀腺由胸骨后甲狀腺 瘤或主瘤或主A A瘤所致時(shí)才采取手術(shù)治療。瘤所致時(shí)才采取手術(shù)治療。介入治療（血管內(nèi)支架置放術(shù)）介入治療（血管內(nèi)支架置放術(shù)）

16、用氣囊或可擴(kuò)張的金屬絲經(jīng)皮靜脈至腔內(nèi)狹窄或梗阻處用氣囊或可擴(kuò)張的金屬絲經(jīng)皮靜脈至腔內(nèi)狹窄或梗阻處進(jìn)行擴(kuò)張，然后立即置放支架。進(jìn)行擴(kuò)張，然后立即置放支架。對(duì)該患者的治療：對(duì)該患者的治療：1.1. 一般處理一般處理2.2. 先化療：足葉乙甙先化療：足葉乙甙 100mg iv d1-4, 100mg iv d1-4,順鉑順鉑40mg iv d1-3,40mg iv d1-3,同同時(shí)水化和時(shí)水化和5%NaHCO5%NaHCO3 3 250ml iv QD250ml iv QD堿化尿液。堿化尿液。3.3. 一周后癥狀體征稍有緩解，立即予直線加速器放療一周后癥狀體征稍有緩解，立即予直線加速器放療 300c

17、Gy/300cGy/次次/ /日，日，5 5天。隨后天。隨后200cGy/200cGy/次次/ /日，直至總劑量日，直至總劑量5000cGy5000cGy。07.10.17 化療前07.11.21 化放療后取決于原發(fā)病變的性質(zhì)、治療的效果以及側(cè)支取決于原發(fā)病變的性質(zhì)、治療的效果以及側(cè)支循環(huán)的建立情況循環(huán)的建立情況良性病變引起者經(jīng)過(guò)治療后往往可長(zhǎng)期生存良性病變引起者經(jīng)過(guò)治療后往往可長(zhǎng)期生存惡性腫瘤的預(yù)后差，尤其肺癌惡性腫瘤的預(yù)后差，尤其肺癌1 1年生存率約年生存率約25%25%，淋巴瘤則相對(duì)較高，淋巴瘤則相對(duì)較高，5 5年生存率約年生存率約43%43%。惡性胸腔積液惡性胸腔積液大約大約46%-6

18、4%46%-64%的胸腔積液由惡性腫瘤所致。的胸腔積液由惡性腫瘤所致。大多為肺內(nèi)腫瘤直接侵犯胸膜或肺外腫瘤經(jīng)淋巴或血行大多為肺內(nèi)腫瘤直接侵犯胸膜或肺外腫瘤經(jīng)淋巴或血行轉(zhuǎn)移至胸膜所致。轉(zhuǎn)移至胸膜所致。一、病因及發(fā)病機(jī)制一、病因及發(fā)病機(jī)制 正常情況下，胸膜腔是由壁層和臟層胸膜組成的一潛正常情況下，胸膜腔是由壁層和臟層胸膜組成的一潛在負(fù)壓腔。在負(fù)壓腔。2424小時(shí)內(nèi)約小時(shí)內(nèi)約5-10L5-10L的液體流入胸膜腔，再以的液體流入胸膜腔，再以每小時(shí)每小時(shí)35%-75%35%-75%的速度被重吸收，僅留下微量（的速度被重吸收，僅留下微量（10-10-30ml30ml）的液體，起著潤(rùn)滑胸膜表面的作用。）的液

19、體，起著潤(rùn)滑胸膜表面的作用。 正常情況下，胸液由壁層胸膜滲出，被臟層胸膜以正常情況下，胸液由壁層胸膜滲出，被臟層胸膜以相同速度吸收，其產(chǎn)生和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。任何原因相同速度吸收，其產(chǎn)生和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。任何原因若加速胸液產(chǎn)生和（或）減少其吸收就會(huì)出現(xiàn)胸腔積液。若加速胸液產(chǎn)生和（或）減少其吸收就會(huì)出現(xiàn)胸腔積液。胸液中的蛋白質(zhì)主要經(jīng)淋巴管吸收。胸液中的蛋白質(zhì)主要經(jīng)淋巴管吸收。壁層胸膜壁層胸膜（體循環(huán)毛細(xì)血管）（體循環(huán)毛細(xì)血管）胸膜腔胸膜腔臟層胸膜臟層胸膜（肺循環(huán)毛細(xì)血管）（肺循環(huán)毛細(xì)血管）靜水壓靜水壓3.0膠體滲透壓膠體滲透壓3.4液體滲入胸膜腔液體滲入胸膜腔0.5腔內(nèi)負(fù)壓腔內(nèi)負(fù)壓0.8膠體滲

20、透壓膠體滲透壓1.13.4液體經(jīng)臟層胸膜回吸收液體經(jīng)臟層胸膜回吸收結(jié)果結(jié)果0.5+0.8+3.0-3.4=0.93.4-(0.5+0.8+1.1)=1.0胸液循環(huán)與有關(guān)壓力（胸液循環(huán)與有關(guān)壓力（kPa）關(guān)系示意圖）關(guān)系示意圖胸腔積液的病因及發(fā)病機(jī)制胸腔積液的病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病因（積液性質(zhì)）病因（積液性質(zhì)）1、毛細(xì)血管通透性增加毛細(xì)血管通透性增加（腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移到胸膜，以及（腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移到胸膜，以及伴隨的炎癥使胸膜毛細(xì)血管通透伴隨的炎癥使胸膜毛細(xì)血管通透性增加，大量腫瘤細(xì)胞內(nèi)的蛋白性增加，大量腫瘤細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)逸入胸腔，使胸腔滲透壓增高，質(zhì)逸入胸腔，使胸腔滲透壓增高，從而引起胸腔

21、積液）從而引起胸腔積液）惡性腫瘤、結(jié)核、肺炎、膿胸、惡性腫瘤、結(jié)核、肺炎、膿胸、肺栓塞或梗塞、放射性肺炎或胸肺栓塞或梗塞、放射性肺炎或胸膜炎、膈下病變膜炎、膈下病變（滲出液）（滲出液）2、毛細(xì)血管流體靜壓增高毛細(xì)血管流體靜壓增高（腫瘤壓迫或其瘤栓阻塞血管導(dǎo)（腫瘤壓迫或其瘤栓阻塞血管導(dǎo)致毛細(xì)血管流體靜水壓增高，從致毛細(xì)血管流體靜水壓增高，從而使壁層胸膜滲入胸腔的水分增而使壁層胸膜滲入胸腔的水分增加或臟層胸膜對(duì)胸液的回吸收減加或臟層胸膜對(duì)胸液的回吸收減少）少）充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、上腔上腔V或奇或奇V受阻（受阻（SVCS）（漏出液）（漏出液）3、淋巴流體靜壓增

22、高淋巴流體靜壓增高（腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)或放療致縱隔（腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)或放療致縱隔區(qū)纖維化造成淋巴管引流梗阻，淋區(qū)纖維化造成淋巴管引流梗阻，淋巴液流體靜壓增高，使胸腔內(nèi)蛋白巴液流體靜壓增高，使胸腔內(nèi)蛋白質(zhì)積聚，膠體滲透壓增高，從而引質(zhì)積聚，膠體滲透壓增高，從而引起胸腔積液）起胸腔積液）縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或放射性纖維化、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或放射性纖維化、乳糜胸、類肉瘤病乳糜胸、類肉瘤?。B出液）（滲出液）4、毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低（腫瘤繼發(fā)低蛋血癥使胸膜毛細(xì)血（腫瘤繼發(fā)低蛋血癥使胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，水分滲出至管內(nèi)膠體滲透壓降低，水分滲出至胸腔）胸腔）低蛋白血癥、肝硬化、腎

23、病綜合征低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征（漏出液）（漏出液）5、胸腔內(nèi)負(fù)壓增加胸腔內(nèi)負(fù)壓增加肺膨脹不全或肺不張、胸膜剝脫肺膨脹不全或肺不張、胸膜剝脫（漏出液）（漏出液）6、損傷損傷主主A瘤破裂（血胸）、食管破裂（膿瘤破裂（血胸）、食管破裂（膿胸）、胸導(dǎo)管破裂（乳糜胸）胸）、胸導(dǎo)管破裂（乳糜胸）二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、胸痛最常見(jiàn)呼吸困難、咳嗽、胸痛最常見(jiàn)癥狀的輕重與積液發(fā)生速度和積液量密切相關(guān)。癥狀的輕重與積液發(fā)生速度和積液量密切相關(guān)。胸腔積液水平以下叩濁音、呼吸音消失、語(yǔ)顫減低。胸腔積液水平以下叩濁音、呼吸音消失、語(yǔ)顫減低。三、診斷三、診斷 癥狀和體征癥狀和體征 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室

24、檢查 超聲檢查超聲檢查 胸片及胸片及CT 胸腔穿刺術(shù)（細(xì)胞學(xué)檢查為主，陽(yáng)性率胸腔穿刺術(shù)（細(xì)胞學(xué)檢查為主，陽(yáng)性率38%-85%38%-85%）。）。 針吸胸膜活檢術(shù)（陽(yáng)性率針吸胸膜活檢術(shù)（陽(yáng)性率70%70%） 胸腔鏡、縱隔鏡或纖支鏡胸膜活檢術(shù)（陽(yáng)性率胸腔鏡、縱隔鏡或纖支鏡胸膜活檢術(shù)（陽(yáng)性率95%95%）四、治療四、治療目的：緩解癥狀、延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量目的：緩解癥狀、延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量 對(duì)無(wú)癥狀或癥狀輕微的胸腔積液無(wú)需處理。對(duì)無(wú)癥狀或癥狀輕微的胸腔積液無(wú)需處理。 只有對(duì)那些必須要行局部處理的患者才考慮只有對(duì)那些必須要行局部處理的患者才考慮 行胸腔穿刺術(shù)。行胸腔穿刺術(shù)。 1 一般措施一般措

25、施 低鹽飲食低鹽飲食 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 反復(fù)抽液使蛋白質(zhì)丟失太多，可導(dǎo)致低蛋白血癥引起虛脫，并反復(fù)抽液使蛋白質(zhì)丟失太多，可導(dǎo)致低蛋白血癥引起虛脫，并 加速胸腔積液，故應(yīng)酌情補(bǔ)充白蛋白或血漿。加速胸腔積液，故應(yīng)酌情補(bǔ)充白蛋白或血漿。 中藥扶正中藥扶正 利尿利尿 氫氯噻嗪（雙氫克脲噻）氫氯噻嗪（雙氫克脲噻）50-100mg/d,50-100mg/d,口服口服 螺內(nèi)酯（安體舒通）螺內(nèi)酯（安體舒通）50-100mg/d50-100mg/d，口服，口服 呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）20-80mg/d20-80mg/d，imim 布美他尼（丁尿胺）布美他尼（丁尿胺）1-3mg/d1-3mg/d，口服，口服

26、 2 2 全身化療全身化療對(duì)化療敏感的腫瘤，如小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、對(duì)化療敏感的腫瘤，如小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、卵巢癌及睪丸惡性腫瘤以全身化療為主。卵巢癌及睪丸惡性腫瘤以全身化療為主。 3 3 胸腔穿刺引流胸腔穿刺引流放胸水每次不宜超過(guò)放胸水每次不宜超過(guò)1000-1500ml1000-1500ml快速大量放液，可使胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴(kuò)張，快速大量放液，可使胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴(kuò)張，液體滲出增多，導(dǎo)致液體滲出增多，導(dǎo)致急性肺水腫急性肺水腫、循環(huán)衰竭甚至死亡、循環(huán)衰竭甚至死亡 有時(shí)穿刺針穿入壁層胸膜可引起有時(shí)穿刺針穿入壁層胸膜可引起胸膜反應(yīng)胸膜反應(yīng) 急性肺水腫急性肺水腫 臨床表

27、現(xiàn)：咳嗽、氣促，咳大量白色或粉紅色泡臨床表現(xiàn)：咳嗽、氣促，咳大量白色或粉紅色泡 沫痰、雙肺沫痰、雙肺 濕啰音、濕啰音、PaO2PaO2下降下降 處理：立即吸氧、處理：立即吸氧、 利尿、利尿、 大劑量糖皮質(zhì)激素、大劑量糖皮質(zhì)激素、 控制入水量、控制入水量、 注意酸堿平衡注意酸堿平衡 胸膜反應(yīng)胸膜反應(yīng) 臨床表現(xiàn)：頭暈、出冷汗、面色蒼白、四肢發(fā)冷、心臨床表現(xiàn)：頭暈、出冷汗、面色蒼白、四肢發(fā)冷、心 悸、胸部壓迫感或劇痛、脈細(xì)、血壓下降、悸、胸部壓迫感或劇痛、脈細(xì)、血壓下降、 甚至昏厥。甚至昏厥。 處理：處理： 立即停止抽液立即停止抽液 平臥平臥 密切觀察血壓、脈搏密切觀察血壓、脈搏 0.1%0.1%腎

28、上腺素腎上腺素0.3-0.5ml 0.3-0.5ml ihih 葡萄糖液葡萄糖液 靜滴靜滴4 4 胸腔內(nèi)化療胸腔內(nèi)化療胸腔穿刺引流盡量使胸水減少后注入化療藥。胸腔穿刺引流盡量使胸水減少后注入化療藥。常用藥物：順鉑常用藥物：順鉑50-100mg50-100mg、卡鉑、卡鉑AUC5 AUC5 、博來(lái)霉素、博來(lái)霉素45-45-60mg60mg 、絲裂霉素、絲裂霉素10-30mg10-30mg 、阿霉素60-80mgmg 5 5 胸腔硬化治療胸腔硬化治療滑石粉或四環(huán)素（目前已少用）滑石粉或四環(huán)素（目前已少用）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：白介素生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：白介素、干擾素、胸腺肽、高聚、干擾素、胸腺肽、高聚金葡素

29、、腫瘤壞死因子、滅活草分枝桿菌、短小棒狀桿金葡素、腫瘤壞死因子、滅活草分枝桿菌、短小棒狀桿菌菌苗等。菌菌苗等。為了減輕胸痛和發(fā)熱，可同時(shí)注入利多卡因和地塞米松為了減輕胸痛和發(fā)熱，可同時(shí)注入利多卡因和地塞米松6 外科治療外科治療胸膜切除術(shù)加液氮冷凍治療胸膜切除術(shù)加液氮冷凍治療臨床報(bào)道對(duì)控制胸水效果較好，但其損傷大，并發(fā)癥發(fā)臨床報(bào)道對(duì)控制胸水效果較好，但其損傷大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，所以要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。生率較高，所以要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。適應(yīng)癥適應(yīng)癥 經(jīng)胸腔閉式引流或腔內(nèi)注藥不能控制者經(jīng)胸腔閉式引流或腔內(nèi)注藥不能控制者 肺萎縮肺萎縮 在剖胸探查或腫瘤切除時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液在剖胸探查或腫瘤切除時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液

30、7 7 放射治療放射治療 通常療效欠佳，但若為縱隔淋巴結(jié)腫大，尤其是對(duì)通常療效欠佳，但若為縱隔淋巴結(jié)腫大，尤其是對(duì)放化療敏感的惡淋或放化療敏感的惡淋或SCLCSCLC引起的縱隔淋巴結(jié)長(zhǎng)大所致胸引起的縱隔淋巴結(jié)長(zhǎng)大所致胸水，若化療無(wú)效可采用放療，有時(shí)也可收到一定的效果水，若化療無(wú)效可采用放療，有時(shí)也可收到一定的效果五、預(yù)后五、預(yù)后 惡性胸腔積液預(yù)示著腫瘤已屬晚期，預(yù)后與其原惡性胸腔積液預(yù)示著腫瘤已屬晚期，預(yù)后與其原發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性密切相關(guān)，生存期相差很發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性密切相關(guān)，生存期相差很大大 ，總體預(yù)后不良。，總體預(yù)后不良。腫瘤溶解綜合征定義：定義： TLSTLS（簡(jiǎn)稱溶癌綜合征）是指對(duì)化

31、療或放療敏感的惡（簡(jiǎn)稱溶癌綜合征）是指對(duì)化療或放療敏感的惡性腫瘤（如高惡性淋巴瘤、白血病和少數(shù)實(shí)體瘤）在接性腫瘤（如高惡性淋巴瘤、白血病和少數(shù)實(shí)體瘤）在接受化療或放療后腫瘤細(xì)胞大量溶解破壞后的產(chǎn)物迅速釋受化療或放療后腫瘤細(xì)胞大量溶解破壞后的產(chǎn)物迅速釋放入血，引起放入血，引起高氮高氮質(zhì)血癥，質(zhì)血癥，高鉀高鉀、高磷高磷、高尿酸血癥高尿酸血癥和和低鈣血癥低鈣血癥（ 四高一低）四高一低） ，從而導(dǎo)致電解質(zhì)和酸堿平衡，從而導(dǎo)致電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，血清乳酸脫氫酶升高，甚至急性腎功能衰竭。紊亂，血清乳酸脫氫酶升高，甚至急性腎功能衰竭。 治療原則：治療原則：1. 預(yù)防為主（因它為致命性并發(fā)癥）預(yù)防為主（因它

32、為致命性并發(fā)癥）2. 在化、放療前應(yīng)對(duì)發(fā)生本病的可能性加以評(píng)估，然在化、放療前應(yīng)對(duì)發(fā)生本病的可能性加以評(píng)估，然后做出預(yù)處理后做出預(yù)處理3. 治療中密切觀察臨床癥狀和肝腎功、電解質(zhì)，一旦治療中密切觀察臨床癥狀和肝腎功、電解質(zhì)，一旦異常積極糾正異常積極糾正、靜脈補(bǔ)液水化（提前、靜脈補(bǔ)液水化（提前4848小時(shí)）小時(shí)）2 2、堿化尿液、堿化尿液 5% NaHCO5% NaHCO3 3 250ml 250ml ivgttivgtt QD QD 碳酸氫鈉片（小蘇打）或氫氧化鋁口服碳酸氫鈉片（小蘇打）或氫氧化鋁口服3 3、每、每3-43-4天重復(fù)化驗(yàn)血電解質(zhì)、尿素氮、肌酐和尿酸。天重復(fù)化驗(yàn)血電解質(zhì)、尿素氮、

33、肌酐和尿酸。 若發(fā)生高鉀或低鈣要積極糾正，并密切觀察臨床癥狀的若發(fā)生高鉀或低鈣要積極糾正，并密切觀察臨床癥狀的 變化，必要時(shí)安置心電監(jiān)護(hù)儀。變化，必要時(shí)安置心電監(jiān)護(hù)儀。4 4、若血尿酸增高，予別嘌呤醇、若血尿酸增高，予別嘌呤醇0.1tid0.1tid5 5、利尿、利尿6 6、必要時(shí)血液透析幫助腎臟度過(guò)繼發(fā)性腎功衰竭這一難關(guān)。、必要時(shí)血液透析幫助腎臟度過(guò)繼發(fā)性腎功衰竭這一難關(guān)。 患者男性，患者男性，7474歲，因口底包塊歲，因口底包塊3+3+月，進(jìn)行性長(zhǎng)大月，進(jìn)行性長(zhǎng)大10+10+天入院。天入院。 查體：一般狀況尚可，神清合作，舌下口底見(jiàn)一直徑約查體：一般狀況尚可，神清合作，舌下口底見(jiàn)一直徑約3

34、cm3cm的菜的菜花狀新生物，頦下捫及一直徑約花狀新生物，頦下捫及一直徑約4cm4cm的質(zhì)硬包塊、界清、欠活動(dòng)。的質(zhì)硬包塊、界清、欠活動(dòng)。入院后查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)正常，行口底包塊活檢，入院后查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)正常，行口底包塊活檢， 病理報(bào)告：口底中高分化鱗癌。即行局部直線加速器放療，病理報(bào)告：口底中高分化鱗癌。即行局部直線加速器放療，200cGy/200cGy/次次/ /日，放療日，放療7 7天后包塊明顯縮小、頦下破潰。放療第天后包塊明顯縮小、頦下破潰。放療第1010天患者精神食欲差，臥床不起，予積極營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)液，晚上家屬天患者精神食欲差，臥床不起，予積極營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)液，晚上家屬述患

35、者全天無(wú)尿，先后述患者全天無(wú)尿，先后4 4次給速尿次給速尿20mg,im20mg,im仍無(wú)尿，當(dāng)晚急查血常仍無(wú)尿，當(dāng)晚急查血常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)規(guī)、肝腎功電解質(zhì), ,報(bào)告血鉀報(bào)告血鉀6.04mmol/L6.04mmol/L，血鈣，血鈣1.94mmol/L1.94mmol/L，尿，尿素氮素氮198mmol/L198mmol/L，肌酐，肌酐763763mol/Lmol/L，經(jīng)積極搶救治療無(wú)效于當(dāng)晚，經(jīng)積極搶救治療無(wú)效于當(dāng)晚死亡。死亡。問(wèn)題分析：?jiǎn)栴}分析：1 1、認(rèn)為口底癌一般分化程度較高，放化療的敏感性不屬于高敏，、認(rèn)為口底癌一般分化程度較高，放化療的敏感性不屬于高敏，故放療中對(duì)患者的包塊縮小及溶解

36、壞死直至破潰觀察和重視故放療中對(duì)患者的包塊縮小及溶解壞死直至破潰觀察和重視不夠。不夠。2 2、患者口底放療中因口腔副反應(yīng)較大而進(jìn)食和飲入不夠，都認(rèn)為、患者口底放療中因口腔副反應(yīng)較大而進(jìn)食和飲入不夠，都認(rèn)為老年人本來(lái)就吃得少，從而造成血容量不足，更談不上水化。老年人本來(lái)就吃得少，從而造成血容量不足，更談不上水化。醫(yī)務(wù)人員在每天查房中也忽視了這個(gè)問(wèn)題。醫(yī)務(wù)人員在每天查房中也忽視了這個(gè)問(wèn)題。3 3、治療前未想到會(huì)出現(xiàn)溶癌綜合征，治療中相關(guān)的預(yù)處理和實(shí)驗(yàn)、治療前未想到會(huì)出現(xiàn)溶癌綜合征，治療中相關(guān)的預(yù)處理和實(shí)驗(yàn)室檢查都做得不夠，直到患者放療第室檢查都做得不夠，直到患者放療第1010天突然病情加重，才天突

37、然病情加重，才急查電解質(zhì)、肝腎功，而此時(shí)已明顯高鉀、低鈣和急性腎功急查電解質(zhì)、肝腎功，而此時(shí)已明顯高鉀、低鈣和急性腎功衰，予糾正已為時(shí)太晚。衰，予糾正已為時(shí)太晚。特別強(qiáng)調(diào)：除對(duì)放化療敏感的腫瘤要在治療特別強(qiáng)調(diào)：除對(duì)放化療敏感的腫瘤要在治療前預(yù)處理外，對(duì)老年人或本身有腎功能不全前預(yù)處理外，對(duì)老年人或本身有腎功能不全者也要酌情處理，密切觀察病情變化。者也要酌情處理，密切觀察病情變化。 Paraneoplastic Syndrome副瘤綜合征 定義定義 副瘤綜合癥是指由腫瘤產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)引起的，副瘤綜合癥是指由腫瘤產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)引起的，與腫瘤原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移灶無(wú)直接關(guān)系的，但總和腫瘤相與腫瘤原

38、發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移灶無(wú)直接關(guān)系的，但總和腫瘤相伴發(fā)生的各種癥狀和體征。伴發(fā)生的各種癥狀和體征。 全身表現(xiàn)型：腫瘤熱、惡液質(zhì)、免疫抑制全身表現(xiàn)型：腫瘤熱、惡液質(zhì)、免疫抑制局部表現(xiàn)型：發(fā)生在遠(yuǎn)離腫瘤的部位，但二者之間存在因局部表現(xiàn)型：發(fā)生在遠(yuǎn)離腫瘤的部位，但二者之間存在因 果關(guān)系，可涉及各個(gè)系統(tǒng)果關(guān)系，可涉及各個(gè)系統(tǒng) 副瘤綜合癥可以本身就是一種獨(dú)立的疾病，有自己的命名，副瘤綜合癥可以本身就是一種獨(dú)立的疾病，有自己的命名，大多由非腫瘤的原因所引起。大多由非腫瘤的原因所引起。在腫瘤病人的整個(gè)病程中約有在腫瘤病人的整個(gè)病程中約有75%75%的病人會(huì)伴發(fā)。其中以的病人會(huì)伴發(fā)。其中以NSCLCNSCLC、SCLC

39、SCLC和胃腸道腫瘤較常伴發(fā)此征。和胃腸道腫瘤較常伴發(fā)此征。副瘤綜合征的發(fā)展一般與腫瘤的進(jìn)程呈平行，即在腫瘤手副瘤綜合征的發(fā)展一般與腫瘤的進(jìn)程呈平行，即在腫瘤手術(shù)、放療、化療后退縮或消滅時(shí)，此征隨著好轉(zhuǎn)或消失，術(shù)、放療、化療后退縮或消滅時(shí)，此征隨著好轉(zhuǎn)或消失，在腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)再現(xiàn)。在腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)再現(xiàn)。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腫瘤產(chǎn)生一些具有生物活性的蛋白質(zhì)或多肽，包括多肽腫瘤產(chǎn)生一些具有生物活性的蛋白質(zhì)或多肽，包括多肽類激素及其前體類激素及其前體腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的異位激素，或腫瘤細(xì)胞釋放的活性激素腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的異位激素，或腫瘤細(xì)胞釋放的活性激素產(chǎn)物具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制正常激素的作用產(chǎn)物具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制正常激素的作用腫瘤引起的自身免疫反應(yīng)或免疫復(fù)合物及免疫抑制作用腫瘤引起的自身免疫反應(yīng)或免疫復(fù)合物及免疫抑制作用由于腫瘤血管豐富及正?；啄さ钠茐模挂恍┱Ｇ橛捎谀[