糖皮質(zhì)激素基礎知識及臨床應用

1、糖皮質(zhì)激素基礎知識及臨床應用2022-5-422糖皮質(zhì)激素的基礎知識糖皮質(zhì)激素的基礎知識一、糖皮質(zhì)激素的定義一、糖皮質(zhì)激素的定義二、糖皮質(zhì)激素的作用二、糖皮質(zhì)激素的作用三、糖皮質(zhì)激素的副作用三、糖皮質(zhì)激素的副作用四、糖皮質(zhì)激素臨床常用藥物四、糖皮質(zhì)激素臨床常用藥物五、糖皮質(zhì)激素類藥物給藥途徑五、糖皮質(zhì)激素類藥物給藥途徑六、如何選擇各類糖皮質(zhì)激素六、如何選擇各類糖皮質(zhì)激素2022-5-433一、糖皮質(zhì)激素的定義一、糖皮質(zhì)激素的定義 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid(Glucocorticoid，GC)GC)是是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類激由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一

2、類激素的總稱，其特征是具有素的總稱，其特征是具有2121個碳原子的典個碳原子的典型的固醇結構，其代表是皮質(zhì)醇。型的固醇結構，其代表是皮質(zhì)醇。2022-5-444二、糖皮質(zhì)激素的作用二、糖皮質(zhì)激素的作用 v生理狀態(tài)下所分泌的糖皮質(zhì)激素生理狀態(tài)下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要主要影響物質(zhì)代謝過程。影響物質(zhì)代謝過程。v 超生理的量應用的糖皮質(zhì)激素超生理的量應用的糖皮質(zhì)激素抗炎、抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制等藥理作用?？苟?、抗休克和免疫抑制等藥理作用。 2022-5-455（一）糖皮質(zhì)激素生理作用（一）糖皮質(zhì)激素生理作用1、對糖代謝作用、對糖代謝作用2、對蛋白代謝作用、對蛋白代謝作用3、對脂肪代謝作用、對脂肪

3、代謝作用4、對水和電解質(zhì)代謝的作用、對水和電解質(zhì)代謝的作用2022-5-4661、對糖代謝的作用、對糖代謝的作用糖皮質(zhì)激素是機體主要的升糖激素之一糖皮質(zhì)激素是機體主要的升糖激素之一v 刺激肝臟葡萄糖異生刺激肝臟葡萄糖異生v 抑制外周組織對葡萄糖的利用抑制外周組織對葡萄糖的利用v 增加肝糖原合成來保證糖原異生的資源增加肝糖原合成來保證糖原異生的資源v 增加肝糖原、肌糖原含量增加肝糖原、肌糖原含量v 減慢葡萄糖分解成減慢葡萄糖分解成CO2的氧化過程的氧化過程v 減少機體組織對葡萄糖的利用減少機體組織對葡萄糖的利用2022-5-4772、對蛋白代謝的作用、對蛋白代謝的作用v促進蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制

4、蛋白質(zhì)的合促進蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導致負氮平衡。成，導致負氮平衡。v長期過量的糖皮質(zhì)激素會引起嚴重的肌肉長期過量的糖皮質(zhì)激素會引起嚴重的肌肉萎縮、影響兒童的生長發(fā)育。萎縮、影響兒童的生長發(fā)育。2022-5-4883、對脂肪代謝的作用、對脂肪代謝的作用v糖皮質(zhì)激素直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素等的糖皮質(zhì)激素直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素等的脂肪分解作用促進脂肪分解，增加游離脂肪酸并進入脂肪分解作用促進脂肪分解，增加游離脂肪酸并進入血中。血中。v 由于糖皮質(zhì)激素升高血糖的作用，會刺激胰島素的分泌由于糖皮質(zhì)激素升高血糖的作用，會刺激胰島素的分泌從而促進脂肪的合成，使體內(nèi)總體脂肪量

5、增加。從而促進脂肪的合成，使體內(nèi)總體脂肪量增加。v超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布形成超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布形成向心性肥胖和滿月臉。向心性肥胖和滿月臉。2022-5-4994、對水和電解質(zhì)代謝的作用、對水和電解質(zhì)代謝的作用v生理情況下皮質(zhì)醇通過糖皮質(zhì)激素受體促進鈉離子的生理情況下皮質(zhì)醇通過糖皮質(zhì)激素受體促進鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泄，有保鈉排鉀再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泄，有保鈉排鉀,起較弱起較弱的鹽皮質(zhì)類固醇的作用。的鹽皮質(zhì)類固醇的作用。v皮質(zhì)醇過多時，大量皮質(zhì)醇可使皮質(zhì)醇過多時，大量皮質(zhì)醇可使11-羥類固醇脫氧羥類固醇脫氧酶的代謝能力達到飽和，而與鹽

6、皮質(zhì)類固醇受體結酶的代謝能力達到飽和，而與鹽皮質(zhì)類固醇受體結合，促進腎遠曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留，合，促進腎遠曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留，鉀離子丟失。鉀離子丟失。v糖皮質(zhì)激素超生理劑量時組織蛋白質(zhì)分解，使鉀離糖皮質(zhì)激素超生理劑量時組織蛋白質(zhì)分解，使鉀離子從細胞內(nèi)向細胞外釋放，使鉀離子丟失。子從細胞內(nèi)向細胞外釋放，使鉀離子丟失。2022-5-41010（二）、糖皮質(zhì)激素的藥理作用（二）、糖皮質(zhì)激素的藥理作用 v抗炎抗炎下調(diào)促炎因子，上調(diào)抑制促炎因子；下調(diào)促炎因子，上調(diào)抑制促炎因子； v抗毒抗毒增強增強機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力，不能中和毒素機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力，不能中和毒素, ,

7、對對外毒素無作用。外毒素無作用。v抗休克抗休克穩(wěn)定溶酶體膜；減少心肌抑制因子的形成；加強心穩(wěn)定溶酶體膜；減少心肌抑制因子的形成；加強心肌收縮力；降低血管對縮血管活性的敏感性肌收縮力；降低血管對縮血管活性的敏感性,改善循環(huán)。改善循環(huán)。v 免疫抑制免疫抑制作用于免疫過程中多個環(huán)節(jié)；作用于免疫過程中多個環(huán)節(jié)； 小劑量抑制細胞免小劑量抑制細胞免疫；疫； 大劑量干擾體液免疫。大劑量干擾體液免疫。 2022-5-41111三、糖皮質(zhì)激素的副作用三、糖皮質(zhì)激素的副作用v 不可避免會出現(xiàn)毒副作用，受累器官廣泛：不可避免會出現(xiàn)毒副作用，受累器官廣泛：v 腎上腺萎縮腎上腺萎縮v 下丘腦下丘腦-垂體垂體-腎上腺軸正

8、常反饋受抑制腎上腺軸正常反饋受抑制v 糖代謝絮亂糖代謝絮亂-糖尿病糖尿病v脂代謝絮亂脂代謝絮亂-醫(yī)源性庫欣綜合癥，血脂絮亂醫(yī)源性庫欣綜合癥，血脂絮亂v骨代謝絮亂骨代謝絮亂-骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死，生長停滯骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死，生長停滯v肌肉系統(tǒng)肌肉系統(tǒng)-肌無力，肌萎縮肌無力，肌萎縮v免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)-廣泛抑制，激活潛在病毒（帶狀皰疹廣泛抑制，激活潛在病毒（帶狀皰疹)2022-5-412128.心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)-高血壓，血栓形成高血壓，血栓形成9.消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)-潰瘍病，消化道出血，胰腺炎潰瘍病，消化道出血，胰腺炎10.中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)-行為，認知，情緒改變行為，認知，情緒改變11.

9、泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)-排鉀，保鈉排鉀，保鈉12.皮膚皮膚-痤瘡，毛細血管擴張，多毛，傷口愈合痤瘡，毛細血管擴張，多毛，傷口愈合13.眼眼-青光眼，白內(nèi)障青光眼，白內(nèi)障14.妊娠妊娠-最初最初3個月有腭裂可能個月有腭裂可能2022-5-41313糖皮質(zhì)激素的副作用與劑量的關系糖皮質(zhì)激素的副作用與劑量的關系 英國的兩個臨床資料：英國的兩個臨床資料：v 2006年，觀察年，觀察33例多發(fā)性硬化的患者。兩年中服用例多發(fā)性硬化的患者。兩年中服用了了10g以上的甲強龍。以上的甲強龍。5例（例（15.5%）發(fā)生了骨壞死，）發(fā)生了骨壞死，對照組未服用對照組未服用GC 27例例MS患者無一例發(fā)生骨壞死?；颊邿o一例發(fā)

10、生骨壞死。v 400例例RA無高血壓患者，其中無高血壓患者，其中281例服用例服用GC小于小于3個月者，個月者，189例（例（67.3）發(fā)生高血壓）發(fā)生高血壓;58例潑尼松龍例潑尼松龍 7.5mg/日，持續(xù)日，持續(xù)6個月以上者，個月以上者，41例（例（70.7%）發(fā)生高）發(fā)生高血壓血壓;而而59例潑尼松龍大于等于例潑尼松龍大于等于7.5mg/日，日，50例（例（84.7%）發(fā)生高血壓。發(fā)生高血壓。 2022-5-41414避免糖皮質(zhì)激素副作用的原則避免糖皮質(zhì)激素副作用的原則1、嚴格掌握適應癥和禁忌癥、嚴格掌握適應癥和禁忌癥2、慎重衡量應用糖皮質(zhì)激素的利弊、慎重衡量應用糖皮質(zhì)激素的利弊3、在保證

11、療效前提下，盡量減少劑量、在保證療效前提下，盡量減少劑量4、能用短效，不用中效，特別是不用長效藥物、能用短效，不用中效，特別是不用長效藥物5、能隔日用的，不要每日用、能隔日用的，不要每日用6、一旦發(fā)生副作用，及時減、撤藥、一旦發(fā)生副作用，及時減、撤藥7、輔助措施：、輔助措施：注意補鉀、補鈣或應用雙膦酸鹽注意補鉀、補鈣或應用雙膦酸鹽 抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑應用抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑應用 避免與肝素類聯(lián)用避免與肝素類聯(lián)用 戒煙、酒，合理飲食戒煙、酒，合理飲食2022-5-415158、注意撤藥綜合癥、注意撤藥綜合癥 遞減、隔日、早晨服遞減、隔日、早晨服 長期服用糖皮質(zhì)激素后，一旦減量或停用時，由于長期

12、服用糖皮質(zhì)激素后，一旦減量或停用時，由于HPA軸被抑軸被抑制，自身腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，會出現(xiàn)乏力、困倦、納差、制，自身腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，會出現(xiàn)乏力、困倦、納差、周身不適等癥狀，稱為周身不適等癥狀，稱為“激素撤藥綜合癥激素撤藥綜合癥”，應注意與疾病復發(fā)，應注意與疾病復發(fā)相鑒別。相鑒別。 使用糖皮質(zhì)激素治療，超過使用糖皮質(zhì)激素治療，超過72小時小時HPA軸必定受到干擾、軸必定受到干擾、副作用不可避免會發(fā)生。要嚴格掌握適應癥和禁忌癥，將治副作用不可避免會發(fā)生。要嚴格掌握適應癥和禁忌癥，將治療獲益最大化，副作用最小化。療獲益最大化，副作用最小化。2022-5-41616四、糖皮質(zhì)激素臨床常用

13、藥物四、糖皮質(zhì)激素臨床常用藥物1、內(nèi)源性v可的松 Cortisonev氫化可的松 Hydrocortisone2、外源性v潑尼松 Porednisonev潑尼松龍 Prednisonlonev甲潑尼龍 Methylprednisolonev倍他米松 Betamethasonev地塞米松 Dexamethasone2022-5-41717各類糖皮質(zhì)激素的比較各類糖皮質(zhì)激素的比較藥物名稱藥物名稱抗炎強度抗炎強度水鈉潴留水鈉潴留等效劑量等效劑量短效糖皮質(zhì)激素（t1/236h)地塞米松203000.75倍他米松253000.62022-5-41818各類糖皮質(zhì)激素的比較各類糖皮質(zhì)激素的比較 激素名稱激

14、素名稱 半衰期（半衰期（h）HPA軸抑制天數(shù)軸抑制天數(shù)血漿生物短效可的松0.58-121.25-1.5氫化可的松1.68-121.25-1.5中效潑尼松2.6-318-361.25-1.5潑尼松龍2-418-361.25-1.5甲潑尼龍2-318-361.25-1.5長效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.752022-5-41919五、糖皮質(zhì)激素類藥物給藥途徑五、糖皮質(zhì)激素類藥物給藥途徑 全身給藥全身給藥 口服給藥口服給藥 靜脈給藥靜脈給藥 肌內(nèi)給藥肌內(nèi)給藥 局部給藥局部給藥 吸入給藥吸入給藥 經(jīng)口吸入經(jīng)口吸入 鼻腔噴霧鼻腔噴霧 關節(jié)內(nèi)給藥關節(jié)內(nèi)給藥 眼內(nèi)局部給藥眼內(nèi)

15、局部給藥 滴眼劑滴眼劑 眼部注射眼部注射 滴耳給藥滴耳給藥 皮膚外用給藥皮膚外用給藥 皮損內(nèi)注射給藥皮損內(nèi)注射給藥 硬膜外給藥硬膜外給藥 直腸給藥直腸給藥2022-5-42020六、如何選擇各類糖皮質(zhì)激素六、如何選擇各類糖皮質(zhì)激素1、應考慮對HPA軸的抑制作用 藥物半衰期越長HPA軸抑制越強，長效藥只能短期使用，所以兒童慎用長效藥物。中效藥物可長期使用，但應關注HPA軸和水鈉潴留等不良反應。2、危重搶救病人選作用迅速，排泄較快的氫化可的松靜脈點滴。3、肝功能狀態(tài)v 可的松和潑尼松需要在肝臟轉(zhuǎn)化成氫化可的松和潑尼松龍，所以，嚴重肝病時宜用氫化可的松或潑尼松龍口服。v 甲潑尼龍療效不受肝功能影響，

16、吸收后直接發(fā)揮作用。v 琥珀酸鈉酯氫化可的松是水溶性制劑，吸收快，迅速發(fā)揮作用，肝病者可選用。2022-5-42121 臨床應用2022-5-42222一、糖皮質(zhì)激素的臨床應用一、糖皮質(zhì)激素的臨床應用 內(nèi)分泌內(nèi)分泌 、風濕性疾病和自身免疫病、風濕性疾病和自身免疫病 、呼吸呼吸 、血液、血液 、腎臟、腎臟 、嚴重感染或炎性反、嚴重感染或炎性反應應 、重癥患者、異體器官移植、重癥患者、異體器官移植 、過敏性疾、過敏性疾病病 、神經(jīng)、神經(jīng) 、慢性運動系統(tǒng)損傷、慢性運動系統(tǒng)損傷 、預防治療、預防治療某些炎性反應后遺癥某些炎性反應后遺癥 。2022-5-42323（一）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（一）腎上腺皮

17、質(zhì)功能減退癥 1、應模擬激素生理晝夜分泌規(guī)律，全日用量的應模擬激素生理晝夜分泌規(guī)律，全日用量的2/3于清晨于清晨8AM，全日用量的全日用量的1/3于下午于下午3PM2、成人每日起始用量，任選其一：、成人每日起始用量，任選其一：v 氫化可的松氫化可的松2030mgv 可的松可的松2537.5mgv 甲潑尼松龍甲潑尼松龍46mg3、視病情輕重酌情增減劑量，一旦處于應激時應增加劑量、視病情輕重酌情增減劑量，一旦處于應激時應增加劑量4、血壓偏低者，可加用氟氫可的松、血壓偏低者，可加用氟氫可的松0.050.2mg/日日2022-5-42424（二）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（二）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 1、

18、治療目的：治療目的：v 補充腎上腺皮質(zhì)功能不足補充腎上腺皮質(zhì)功能不足v 抑制抑制ACTH過量分泌過量分泌v 抑制腎上腺皮質(zhì)增生抑制腎上腺皮質(zhì)增生v 減少雄激素或其他中間產(chǎn)物如孕酮、減少雄激素或其他中間產(chǎn)物如孕酮、17-羥孕酮的分泌羥孕酮的分泌2、兒童患者、兒童患者 氫化可的松氫化可的松1020mg/日，睡前氫化可的松的半衰期短日，睡前氫化可的松的半衰期短,對兒童對兒童 身身高生長發(fā)育影響較小。高生長發(fā)育影響較小。3、成人患者、成人患者v 潑尼松潑尼松510mg/日，睡前；地塞米松日，睡前；地塞米松0.751.5mg/日睡前日睡前v 上述劑量也可分為早上述劑量也可分為早8點點1/3，晚，晚10點

19、點2/3；服藥后需根據(jù)；服藥后需根據(jù)ACTH，雄激，雄激素素17-羥孕酮等水平和臨床表現(xiàn)調(diào)整藥物劑量羥孕酮等水平和臨床表現(xiàn)調(diào)整藥物劑量。2022-5-42525（三）腎上腺皮質(zhì)危象（三）腎上腺皮質(zhì)危象 1、在最初在最初24小時內(nèi)靜脈滴注，琥珀酸氫化可的松小時內(nèi)靜脈滴注，琥珀酸氫化可的松100mg q6h2、如病情改善次日、如病情改善次日50mg q6h3、以后遞減、以后遞減45天內(nèi)，如可正常進食，改為口服維持量天內(nèi)，如可正常進食，改為口服維持量4、若病情不緩解，則可保持初始劑量或增加劑量、若病情不緩解，則可保持初始劑量或增加劑量5、24小時內(nèi)最大劑量可達小時內(nèi)最大劑量可達800mg2022-5

20、-42626（四）中、重度（四）中、重度Graves眼病眼病 1、起始劑量潑尼松、起始劑量潑尼松/甲潑尼松甲潑尼松48小時即可改善，劑量維持小時即可改善，劑量維持28周后逐周后逐漸減量，糖皮質(zhì)激素治療一般需維持漸減量，糖皮質(zhì)激素治療一般需維持3個月，此時加用環(huán)孢素。個月，此時加用環(huán)孢素。 2、如、如活動期的活動期的Graves眼病行碘眼病行碘131治療后治療后13天予以潑尼松天予以潑尼松0.30.5 mg/kg.d口服口服 ，逐漸減量，逐漸減量，2個月后停藥。個月后停藥。 3、靜脈、靜脈 ：甲潑尼龍：甲潑尼龍5001000mg靜脈滴注沖擊治療，隔日靜脈滴注沖擊治療，隔日1次，連次，連用用3次。

21、次。 2022-5-42727(五五)、協(xié)助內(nèi)分泌疾病的診斷、協(xié)助內(nèi)分泌疾病的診斷1、地塞米松抑制試驗、地塞米松抑制試驗用于皮質(zhì)醇增多癥的診斷和鑒別診斷用于皮質(zhì)醇增多癥的診斷和鑒別診斷v 1mg小劑量地塞米松抑制實驗小劑量地塞米松抑制實驗用于篩查用于篩查v2mg小劑量地塞米松抑制實驗小劑量地塞米松抑制實驗用于定性診斷用于定性診斷v8mg大劑量地塞米松抑制實驗大劑量地塞米松抑制實驗用于病因診斷用于病因診斷 能被抑制能被抑制ACTH依賴性，病源來自垂體或異位依賴性，病源來自垂體或異位ACTH綜合癥綜合癥 不能抑制不能抑制非非ACTH依賴型，病變來自腎上腺依賴型，病變來自腎上腺2022-5-4282

22、82、地塞米松、地塞米松醛固酮抑制實驗醛固酮抑制實驗 用用2mg小劑量地塞米松小劑量地塞米松醛固酮抑制實驗：醛固酮抑制實驗： 診斷腎上腺糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥；診斷腎上腺糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥； 用于原發(fā)性醛固酮增多癥的分型鑒別用于原發(fā)性醛固酮增多癥的分型鑒別2022-5-42929 糖皮質(zhì)激素在重癥感染中有：糖皮質(zhì)激素在重癥感染中有：v 抗休克作用，控制過高體溫抗休克作用，控制過高體溫v 減少機體過度的炎癥反應減少機體過度的炎癥反應v 減少滲出減少滲出v 減少化療方案的不良反應或縮短療程減少化療方案的不良反應或縮短療程 2022-5-43030常見感染性疾病的激素治療常見感染

23、性疾病的激素治療診斷診斷選用激素選用激素劑量劑量給藥途徑給藥途徑療程療程流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎-腦腦膜腦炎型膜腦炎型氫化可的松氫化可的松500-800mg/日日v1-3天天或地塞米松或地塞米松20-40mg/日日v1-3天天或甲基潑尼松龍或甲基潑尼松龍100-160mg/日日v1-3天天傷寒傷寒-重癥重癥氫化可的松氫化可的松50-100mg/日日v3-5天天或強的松或強的松15-20mg/日日po3-5天天或甲基潑尼松龍或甲基潑尼松龍10-20mg/日日v3-5天天菌痢菌痢-中毒型中毒型氫化可的松氫化可的松200-900mg/日日v1-2次次/總總或地塞米松或地塞米松10-20mg/日日v1-2次次/總總或甲基潑尼松龍或甲基潑尼松龍40-180mg/日日v1-2次次/總總2022-5-43131流行性腮腺炎流行性腮腺炎-中毒中毒癥狀嚴重癥狀嚴重氫化可的松氫化可的松5-10mg/kg/日日v3-5天天或甲基潑尼松龍或甲基潑尼松龍1-2mg/kg/日日v3-5天天麻疹麻疹-合并腦炎等合并腦炎等氫化可的松氫化可的松5-10mg/Kg/日日v或甲基潑尼松龍或甲基潑尼松龍1-2mg/kg/日日v淤膽型肝炎淤膽型肝炎強的松強的松30-40mg