血栓與止血2014

1、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院血栓與止血血栓與止血的檢測及臨床意義的檢測及臨床意義福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 前前 言言正常機(jī)體無出血及血栓形成正常機(jī)體無出血及血栓形成福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 一期止血缺陷是指血管壁和血小板異常所一期止血缺陷是指血管壁和血小板異常所引起的止血功能缺陷；引起的止血功能缺陷； 二期止血缺陷是指血液凝固和纖溶異常所二期止血缺陷是指血液凝固和纖溶異常所

2、引起的止血功能缺陷。引起的止血功能缺陷。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 各種止血因素的改變各種止血因素的改變是造成機(jī)體出血或是造成機(jī)體出血或血栓形成的直接原因。正常止血機(jī)制有血栓形成的直接原因。正常止血機(jī)制有賴于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝賴于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纖溶系統(tǒng)的完整性以及它們之血因子、纖溶系統(tǒng)的完整性以及它們之間的生理性平衡和調(diào)節(jié)。間的生理性平衡和調(diào)節(jié)。 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院作為一個醫(yī)生作為一個醫(yī)生首先應(yīng)弄清出血與血栓形成的機(jī)制首先應(yīng)弄清出血與血栓形成的機(jī)制如何正確選擇實驗室檢查項目如何正確選

3、擇實驗室檢查項目如何正確判斷檢驗結(jié)果如何正確判斷檢驗結(jié)果福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院出血與血栓形成的主要因素出血與血栓形成的主要因素一：血管壁一：血管壁二：血小板二：血小板三：血液凝固系統(tǒng)（凝血系統(tǒng)）三：血液凝固系統(tǒng)（凝血系統(tǒng)）四：抗血液凝固系統(tǒng)（抗凝系統(tǒng)）四：抗血液凝固系統(tǒng)（抗凝系統(tǒng)）五：纖維蛋白溶解系統(tǒng)（纖溶系統(tǒng)）五：纖維蛋白溶解系統(tǒng)（纖溶系統(tǒng)）福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 血管壁的作用血管壁的作用1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院正常情況下：起抗凝作用正常情況下：起抗凝作用福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二

4、人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院內(nèi)皮系統(tǒng)受損傷：促凝作用內(nèi)皮系統(tǒng)受損傷：促凝作用福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 血管的止血作用表現(xiàn)為血管的止血作用表現(xiàn)為: : 血管的收縮血管的收縮 血小板的激活血小板的激活 凝血系統(tǒng)的激活凝血系統(tǒng)的激活 局部血粘度的增高局部血粘度的增高 一一. .血管壁的作用血管壁的作用福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 血小板的作用血小板的作用2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院粘附、聚集在血管破損處，形成白色血粘附、聚集在血

5、管破損處，形成白色血栓栓釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮血管收縮促進(jìn)凝血過程促進(jìn)凝血過程血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓二、血小板的作用福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院一期止血缺陷一期止血缺陷 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病血性疾病 1.1.篩選試驗篩選試驗 選用選用PCPC和和BTBT作為篩選試驗作為篩選試驗 (l)BT(l)BT和和PCPC都正常都正常(2)BT(2)BT延長，延長，PCPC減少減少-原發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性血小板減少性紫癜(3)

6、BT(3)BT延長，延長，PCPC增多增多(4)BT(4)BT延長，延長，PCPC正常正常福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 出血時間測定出血時間測定 將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時間稱為出血時間出到自然停止所需的時間稱為出血時間(BT) (BT) 。主要反映血管壁和血小板相互作用。主要反映血管壁和血小板相互作用 高度懷疑血管因素異常時才做！高度懷疑血管因素異常時才做！ 參考值參考值BTBT測定器法測定器法 6.96.92.1min 2.1min 9min9min為延長為延長福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥

7、大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 凝血因子凝血因子3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院三、凝血因子三、凝血因子血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程。和分子聚合過程。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院n 存在于血液中的凝血因子均為無活性的酶原存在于血液中的凝血因子均為無活性的酶原n當(dāng)凝血過程被啟動時，其中一個凝血因子按順當(dāng)凝血過程被啟動時，其中一個凝血因子按順 序以另一個凝血因子為底物，使之激活成為具序以另一個凝血因子為底

8、物，使之激活成為具 有活性的酶，形成有活性的酶，形成“瀑布樣反應(yīng)瀑布樣反應(yīng)”。三、凝血因子三、凝血因子福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院1414個凝血因子：個凝血因子： I I、IIII、IIIIII、Ca2+Ca2+（ I V I V ） 、 V V（ V IV I不存在）不存在） VIIVII、VIIIVIII、IXIX、X X、XIXI、XIIXII、XIIIXIII 激肽釋放酶原（激肽釋放酶原（PK)PK) 高分子激肽原高分子激肽原(HMKW)(HMKW)三、凝血因子三、凝血因子福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 根據(jù)凝血因子的特性，

9、可將凝血因子分為根據(jù)凝血因子的特性，可將凝血因子分為以下幾類：以下幾類： 1 1、維生素、維生素K K依賴性因子：依賴性因子：、 、 2 2、除凝血因子、除凝血因子為為Ca2+Ca2+外，其余均為蛋白外，其余均為蛋白質(zhì)質(zhì) 3 3、除凝血因子、除凝血因子（組織因子（組織因子TFTF）、）、外，外，其余肝臟均能合成其余肝臟均能合成福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院凝血因子凝血因子 纖維蛋白原纖維蛋白原, ,為血液凝固的基礎(chǔ)物質(zhì)，是凝血酶作用的底物為血液凝固的基礎(chǔ)物質(zhì)，是凝血酶作用的底物。 凝血酶原凝血酶原 組織因子組織因子, ,又稱組織凝血活酶又稱組織凝血活酶 鈣離子鈣離

10、子, ,在凝血反應(yīng)中，在凝血反應(yīng)中，Ca+Ca+主要促使活化的凝血因子與磷脂表面形主要促使活化的凝血因子與磷脂表面形成復(fù)合物。成復(fù)合物。 Ca+ Ca+ 對血液凝固起關(guān)鍵作用，無對血液凝固起關(guān)鍵作用，無Ca+ Ca+ 血液不能凝固。血液不能凝固。 易變因子易變因子, ,在體外，是在體外，是最不穩(wěn)定最不穩(wěn)定 的凝血因子的凝血因子 不存在不存在 穩(wěn)定因子穩(wěn)定因子 抗血友病因子抗血友病因子 血漿凝血活酶成分血漿凝血活酶成分 內(nèi)源、外源及共同途徑的交點，具有重要的生理和病理意義內(nèi)源、外源及共同途徑的交點，具有重要的生理和病理意義 血漿凝血活酶前質(zhì)血漿凝血活酶前質(zhì), ,血液中血液中FXIFXI是與是與H

11、MWKHMWK結(jié)合成復(fù)合物的形式存在。結(jié)合成復(fù)合物的形式存在。 接觸因子接觸因子, ,是內(nèi)源凝血途徑的始動因子是內(nèi)源凝血途徑的始動因子XIII XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子纖維蛋白穩(wěn)定因子PK PK 激肽釋放酶原激肽釋放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院凝血因子的凝血過程凝血因子的凝血過程 瀑布學(xué)說：瀑布學(xué)說： 三個階段：三個階段： 凝血酶原酶（凝血活酶）形成凝血酶原酶（凝血活酶）形成 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 三條途徑：三條途徑： 外源、內(nèi)源、共同途徑外源、內(nèi)源、共同途徑

12、。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院凝血途徑凝血途徑 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院凝血機(jī)制凝血機(jī)制 凝血過程的瀑布學(xué)說凝血過程的瀑布學(xué)說內(nèi)源凝血途徑（內(nèi)源凝血途徑（intrinsic pathwayintrinsic pathway）是指由是指由FXIIFXII被激活到因子被激活到因子X X激活的過程。激活的過程。外源凝血途徑（外源凝血途徑（extrinsic pathwayextrinsic pathway）是指從是指從TFTF釋放到因子釋放到因子X X激活的過程。激活的過程。共同凝血途徑（共同凝血途徑（common pathwayc

13、ommon pathway）是指從是指從FXFX的激活到纖維蛋白形成的過程。的激活到纖維蛋白形成的過程。它是內(nèi)、外凝血系統(tǒng)的共同凝血階段。它是內(nèi)、外凝血系統(tǒng)的共同凝血階段。兩條凝血途徑并不是完全獨立，而是相互密切聯(lián)系兩條凝血途徑并不是完全獨立，而是相互密切聯(lián)系在機(jī)體的整個凝血過程中可能發(fā)揮不同的作用在機(jī)體的整個凝血過程中可能發(fā)揮不同的作用在體內(nèi)已不再是主要的凝血途徑在體內(nèi)已不再是主要的凝血途徑是體內(nèi)凝血的主要途徑，也是發(fā)生止血血栓病理改變是體內(nèi)凝血的主要途徑，也是發(fā)生止血血栓病理改變的主要原因之一的主要原因之一福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院血管受損血管受損膠原暴露

14、膠原暴露釋放組織因子（釋放組織因子（TF） a +CaCa2+2+F TF / Fa+ aa a a FaFa PFPF3 3CaCa2+2+凝血的共同途徑凝血的共同途徑纖維蛋白原纖維蛋白原 不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性 穩(wěn)定性穩(wěn)定性纖維蛋白纖維蛋白 纖維蛋白纖維蛋白 a+ Fa+ F、PFPF3 3、CaCa2+2+凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 F F F Fa內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑 第一期第一期 凝血活酶生成凝血活酶生成 第二期第二期 凝血酶生成凝血酶生成 第三期第三期 纖維蛋白形成纖維蛋白形成外源性凝血途徑外源性凝血途徑福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院凝血過程的基

15、本特點(1)(1)凝血蛋白酶促反應(yīng)逐級放大。凝血蛋白酶促反應(yīng)逐級放大。(2)(2)受正反饋調(diào)節(jié)（受正反饋調(diào)節(jié)（FaFaFaFa、FaFa、FaFa、FaFa等）。等）。(3)(3)受負(fù)反饋調(diào)節(jié)（抗凝血酶、肝素輔因子、受負(fù)反饋調(diào)節(jié)（抗凝血酶、肝素輔因子、組織因子途徑抑制物、蛋白組織因子途徑抑制物、蛋白C C系統(tǒng)系統(tǒng)/ /蛋白蛋白S S抗抗凝系統(tǒng)等）。凝系統(tǒng)等）。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院緩激肽緩激肽起始階段起始階段復(fù)合物復(fù)合物 TF 激活激活 復(fù)合物復(fù)合物 凝血酶原酶復(fù)合物凝血酶原酶復(fù)合物 擴(kuò)增階段擴(kuò)增階段 可溶性可溶性 Fb 不溶性不溶性 交聯(lián)的交聯(lián)的Fb F

16、g HMWK PK/K 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院近代對瀑布學(xué)說的修改 1、 缺乏APTT延長，但出血不明顯，說 明 不是止血功能必需的因子，在纖溶 、抗凝及炎癥反應(yīng)中可能有更重要的作用 2、先天性缺乏的患者出血較血友病患者輕 ，說明內(nèi)源凝血途徑不是激活F的唯一途 徑，而F缺乏卻可導(dǎo)致嚴(yán)重出血，提示外 源凝血途徑在凝血過程中起重要作用。 3、a-TF除能激活F外還能激活F說明 兩條途徑是密切相聯(lián)的。 4、TFPI對外源性凝血途徑具有調(diào)節(jié)作用福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 內(nèi)源內(nèi)源 ：VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIXI

17、I、 PKPK、HMWKHMWK參與凝血途徑參與凝血途徑 外源外源 ：IIIIII、VIIVII 共同共同 ：I I、IIII、V V、X X、XIII XIII IV 3IV 3個途徑都有參與個途徑都有參與福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院凝血功能檢測凝血功能檢測1.1. 血漿凝血酶原時間測定血漿凝血酶原時間測定(PT)(PT)2.2. 活化部分凝血活酶時間測定活化部分凝血活酶時間測定(APTT)(APTT)3.3. 血漿纖維蛋白原測定血漿纖維蛋白原測定(Fg)(Fg)4.4. 凝血因子活性檢測凝血因子活性檢測福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民

18、醫(yī)院PTPT 目的：目的：外源凝血途徑外源凝血途徑凝血因子篩查試驗和凝血因子篩查試驗和口服香豆素類抗凝藥的監(jiān)測。口服香豆素類抗凝藥的監(jiān)測。 原理：在待測血漿中，加入足夠量的組織原理：在待測血漿中，加入足夠量的組織凝血活酶和適量鈣離子，滿足外源凝血的凝血活酶和適量鈣離子，滿足外源凝血的全部條件，從加入試劑到血漿凝固所需時全部條件，從加入試劑到血漿凝固所需時間即為間即為PTPT。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院1.PT1.PT的表示方式：的表示方式： INRINR值：國際標(biāo)準(zhǔn)化比率值：國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 計算公式：計算公式： INR=INR=（測量（測量PT/PT/正常正常

19、PTPT）ISIISI 意義：它不但建立了測量值與正常人的意義：它不但建立了測量值與正常人的對照，而且，排除了不同實驗室、不同對照，而且，排除了不同實驗室、不同試劑之間的差異，使它的值更具有臨床試劑之間的差異，使它的值更具有臨床統(tǒng)一的意義。在統(tǒng)一的意義。在口服抗凝劑口服抗凝劑的監(jiān)測中更的監(jiān)測中更有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義。有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院口服抗凝藥治療INR的推薦治療范圍：2.0-3.5適應(yīng)癥 INR需緊急手術(shù)的口服抗凝藥患者需緊急手術(shù)的口服抗凝藥患者1.51.5靜脈栓塞的預(yù)防和治療靜脈栓塞的預(yù)防和治療2.02.03.03.0肺栓塞的

20、治療、系統(tǒng)性栓塞預(yù)防肺栓塞的治療、系統(tǒng)性栓塞預(yù)防組織心臟瓣膜、急性心肌梗塞、房顫組織心臟瓣膜、急性心肌梗塞、房顫機(jī)械修復(fù)瓣膜、復(fù)發(fā)性心肌梗塞的預(yù)機(jī)械修復(fù)瓣膜、復(fù)發(fā)性心肌梗塞的預(yù)防防2.52.53.53.5福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院2.2.外源凝血系統(tǒng)的篩選試驗外源凝血系統(tǒng)的篩選試驗: : 反映血漿中反映血漿中、水平。水平。 PTPT延長：先天性或獲得性延長：先天性或獲得性、因子缺陷及因子缺陷及因因子嚴(yán)重減少?？诜阕訃?yán)重減少。口服香類抗凝藥。類抗凝藥。 PTPT縮短：先天性縮短：先天性因子增多癥、高凝狀態(tài)、口服避孕藥因子增多癥、高凝狀態(tài)、口服避孕藥。福建中醫(yī)藥

21、大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院口服抗凝藥治療開始后，應(yīng)每天監(jiān)測口服抗凝藥治療開始后，應(yīng)每天監(jiān)測PTPT直到其值至直到其值至少連續(xù)兩天在治療范圍內(nèi)，其后，每星期監(jiān)測少連續(xù)兩天在治療范圍內(nèi)，其后，每星期監(jiān)測2 23 3次至達(dá)到穩(wěn)定治療劑量，然后，每周監(jiān)測次至達(dá)到穩(wěn)定治療劑量，然后，每周監(jiān)測1 1次，當(dāng)次，當(dāng)PTPT值保持穩(wěn)定，監(jiān)測可減至每值保持穩(wěn)定，監(jiān)測可減至每4 4周周1 1次。次?？诜鼓齽┑谋O(jiān)測次數(shù)：福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院APTTAPTT（活化部分凝血活酶時間） 目的目的：內(nèi)源凝血途徑內(nèi)源凝血途徑凝血因子凝血因子，肝素肝素抗凝抗凝治療

22、監(jiān)測治療監(jiān)測。 原理：原理： l白陶土（接觸因子激活劑）白陶土（接觸因子激活劑）l部分凝血活酶（腦磷脂）部分凝血活酶（腦磷脂）l CaCa2+2+凝固時間凝固時間血漿血漿福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 APTTAPTT延長：延長： 、和和因子中某一項或幾項因子水因子中某一項或幾項因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。平缺乏；血友病甲、血友病乙。 肝素治療的監(jiān)護(hù)：肝素治療的監(jiān)護(hù)： 一般在肝素治療期間，一般在肝素治療期間，APTTAPTT維持在正常對照維持在正常對照的的1.5-2.51.5-2.5倍適宜。倍適宜。 均需測血小板計數(shù)，使其維持在正常范圍內(nèi)，均需測血小板計數(shù)，

23、使其維持在正常范圍內(nèi)，若低于若低于5050109/L109/L需暫時停藥。需暫時停藥。 APTTAPTT縮短：縮短： 見于血液呈高凝狀態(tài)，見于血液呈高凝狀態(tài)，DICDIC早期、血栓前狀早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病。態(tài)、血栓性疾病。 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院纖維蛋白原定量纖維蛋白原定量 目的：出血性及血栓性疾病診斷、溶栓治目的：出血性及血栓性疾病診斷、溶栓治療監(jiān)測。療監(jiān)測。原理：原理： 凝血酶凝血酶 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白參考范圍：參考范圍：2-4g/L2-4g/L福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院減少：減少： 1 1

24、先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性FgFg減減少、原發(fā)纖溶少、原發(fā)纖溶 2 2DICDIC晚期（消耗過多）晚期（消耗過多） 3 3嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病增高：增高： 1 1高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥、手高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 (Fg(Fg是急性時相蛋白是急性時相蛋白) ) 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院血漿凝血因子血漿凝血因子、活性檢查活性檢查實驗原理：實驗原理： 將待測血漿按一定比例分別與缺乏將待測血漿按一定比例分別與缺乏FF

25、、FVFV、FF、FXFX的血漿混合，測定其混合血漿的凝血酶原時間的血漿混合，測定其混合血漿的凝血酶原時間(PT)(PT)，將，將PTPT值代入用不同濃度健康人混合血漿制值代入用不同濃度健康人混合血漿制作的標(biāo)準(zhǔn)曲線，可以計算出待測血漿相當(dāng)于健康作的標(biāo)準(zhǔn)曲線，可以計算出待測血漿相當(dāng)于健康人血漿凝血因子活性。人血漿凝血因子活性。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院血漿凝血因子血漿凝血因子、活性檢查活性檢查實驗原理：實驗原理： 將待測血漿按一定比例分別與缺乏將待測血漿按一定比例分別與缺乏FF、FF、FF、FF的血漿混合，測定其混合血漿的活化部的血漿混合，測定其混合血漿的活化部

26、分凝血活酶時間（分凝血活酶時間（APTTAPTT），將），將APTTAPTT值代入用不同值代入用不同濃度健康人混合血漿制作的標(biāo)準(zhǔn)曲線，可以計算濃度健康人混合血漿制作的標(biāo)準(zhǔn)曲線，可以計算出待測血漿相當(dāng)于健康人血漿凝血因子活性。出待測血漿相當(dāng)于健康人血漿凝血因子活性。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院二期止血缺陷二期止血缺陷 二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病性疾病 1.1.篩選試驗篩選試驗 選用選用APTTAPTT和和PTPT作為篩選試驗作為篩選試驗 (l)APTT(l)APTT和和PTPT都正常都正常 (2)APTT(2

27、)APTT延長，延長，PTPT正常正常-內(nèi)源性凝血途徑缺內(nèi)源性凝血途徑缺陷陷(3)APTT(3)APTT正常，正常，PTPT延長延長-外源性凝血途徑缺外源性凝血途徑缺陷陷(4)APTT(4)APTT和和PTPT都延長都延長共同途徑共同途徑 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)四四.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院四四. .正?？鼓到y(tǒng)正?？鼓到y(tǒng) 抗凝系統(tǒng)包括：細(xì)胞抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)包括：細(xì)胞抗凝系統(tǒng) 體液抗凝系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng) 體液抗凝系統(tǒng)中的主要抗凝物質(zhì)：體液抗凝系統(tǒng)中的主要抗凝物質(zhì)： 抗凝血酶抗凝血酶 (AT-) (AT-

28、) 組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物 (TFPI)(TFPI) 蛋白蛋白 C C 系統(tǒng)系統(tǒng)n 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院體液抗凝作用體液抗凝作用 抗凝血酶（抗凝血酶（AT-)AT-)：由肝細(xì)胞合成，對：由肝細(xì)胞合成，對凝血酶的滅活能力占所有抗凝蛋白的凝血酶的滅活能力占所有抗凝蛋白的70%-70%-80%80%，每一分子的抗凝血酶與一分子凝血酶，每一分子的抗凝血酶與一分子凝血酶形成形成TATTAT使凝血酶失活，使凝血酶失活，肝素作為肝素作為ATAT的輔因的輔因子可以加強(qiáng)子可以加強(qiáng)ATAT的抗凝血酶活性的抗凝血酶活性福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)

29、附屬第二人民醫(yī)院ATAT：A A 判斷普通肝素抗凝是否有效的指標(biāo)判斷普通肝素抗凝是否有效的指標(biāo) 80%-120% 80%-120% 效果較好效果較好 70%70%時效果減低時效果減低 則需補(bǔ)充血漿或抗凝血酶制劑則需補(bǔ)充血漿或抗凝血酶制劑 50%50%時肝素明顯減低時肝素明顯減低 30%30%時肝素?zé)o效時肝素?zé)o效(2) (2) 體液抗凝作用體液抗凝作用抗凝血酶抗凝血酶 (AT-) (AT-)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院(2) (2) 體液抗凝作用體液抗凝作用組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物 (TFPI)(TFPI)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附

30、屬第二人民醫(yī)院(2) (2) 體液抗凝作用體液抗凝作用 蛋白蛋白 C C 系統(tǒng)系統(tǒng)蛋白蛋白C C（PCPC） 蛋白蛋白S S（PSPS）、）、 血栓調(diào)節(jié)蛋白（血栓調(diào)節(jié)蛋白（TMTM） 內(nèi)皮細(xì)胞蛋白內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C C受體（受體（EPCREPCR） 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院(2) (2) 體液抗凝作用體液抗凝作用 蛋白蛋白 C C 系統(tǒng)系統(tǒng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院抗凝血功能檢測抗凝血功能檢測1.1.凝血酶時凝血酶時 檢查檢查FgFg有無異常有無異常 間測定間測定(TT) (TT) 檢查循環(huán)血中有無抗凝物檢查循環(huán)血中有無抗凝物

31、AT-AT-是否增高是否增高( (肝素樣物質(zhì)肝素樣物質(zhì)) )2.2.抗凝血酶抗凝血酶 AT- AT-活性增高活性增高出血出血 AT-AT-活性降低活性降低血栓形成血栓形成3.3.血漿蛋白細(xì)胞抗原測定血漿蛋白細(xì)胞抗原測定(PC)(PC) 必須轉(zhuǎn)換成活化的蛋白細(xì)胞必須轉(zhuǎn)換成活化的蛋白細(xì)胞(APC)(APC)才發(fā)揮抗凝作才發(fā)揮抗凝作用用 減低減低: : 見于先天或獲得性見于先天或獲得性PCPC缺乏癥，后者鑒于缺乏癥，后者鑒于 DICDIC、肝病、肝病 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院凝血酶時間凝血酶時間TTTT反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)反映共同途徑是否存在抗凝或纖

32、溶亢進(jìn)血漿血漿凝固時間凝固時間標(biāo)準(zhǔn)凝血酶標(biāo)準(zhǔn)凝血酶參考范圍：參考范圍：16-1816-18秒，秒， 以超過正常對照以超過正常對照3 3秒以上為有病理意義秒以上為有病理意義抗凝血功能檢測抗凝血功能檢測福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院臨床意義 TTTT延長延長1 1、 血漿纖維蛋白原水平低下血漿纖維蛋白原水平低下，如低，如低( (無無) )纖維蛋纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。(FIB(FIB減少時減少時TTTT延長延長) )2 2、 循環(huán)中有抗凝血酶活性增高循環(huán)中有抗凝血酶活性增高，如，如FDPFDP存在、高存在、高肝素血癥、抗凝

33、血酶肝素血癥、抗凝血酶活性增高等?；钚栽龈叩?。3 3、 肝硬化、肝腫瘤、肝硬化、肝腫瘤、DICDIC、異?？鼓镔|(zhì)增多異常抗凝物質(zhì)增多。 TTTT縮短縮短 較罕見，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可較罕見，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可縮短。無特別臨床意義縮短。無特別臨床意義 用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時，可用用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時，可用TTTT作為監(jiān)護(hù)作為監(jiān)護(hù)指標(biāo)，以控制在正常值的指標(biāo)，以控制在正常值的2-52-5倍為宜。倍為宜。 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)五五.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院五、纖溶系統(tǒng)

34、五、纖溶系統(tǒng)纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解概念概念: : 纖維蛋白或纖維蛋白原被纖維蛋白溶解纖維蛋白或纖維蛋白原被纖維蛋白溶解 酶（簡稱纖溶酶）水解的過程，酶（簡稱纖溶酶）水解的過程，簡稱纖溶。簡稱纖溶。意義意義: :將沉積在血管內(nèi)的纖維蛋白溶解而保持血將沉積在血管內(nèi)的纖維蛋白溶解而保持血管暢通，防止血栓形成或使已形成的血栓溶管暢通，防止血栓形成或使已形成的血栓溶解，血流復(fù)通。解，血流復(fù)通。 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院纖溶系統(tǒng)組成五、纖溶系統(tǒng)五、纖溶系統(tǒng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院五、纖溶系統(tǒng)五、纖溶系統(tǒng)纖溶的基本過程包括：纖溶的基本

35、過程包括： 纖溶酶原的激活纖溶酶原的激活 纖維蛋白的降解纖維蛋白的降解 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物t-PA u-PAt-PA u-PA a a （+ +） 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 PLPL 纖溶酶抑制物纖溶酶抑制物 （+ +） 水解水解 X X纖維蛋白及纖維蛋白及 纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白原 降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物 D-DD-D等等t-PA u-PA內(nèi)皮細(xì)胞（腎小球）PLG血小板聚集血小板聚集（- -）（- -）五、纖溶系統(tǒng)五、纖溶系統(tǒng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院纖維蛋白溶解機(jī)制五、纖溶系

36、統(tǒng)五、纖溶系統(tǒng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗有：觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗有： 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPsFDPs） D-D-二聚體測定（二聚體測定（DDDD） 血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(3p(3p試驗試驗) )五、纖溶系統(tǒng)五、纖溶系統(tǒng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院纖維蛋白降解產(chǎn)物（纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDPFDP）本試驗可作為纖溶亢進(jìn)的確證實驗。本試驗可作為纖溶亢進(jìn)的確證實驗。 1. FDP1. FDP增高，是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但增高，

37、是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。不能鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。 2. 2. 可作為血栓形成的觀察指標(biāo)可作為血栓形成的觀察指標(biāo) 五、纖溶系統(tǒng)五、纖溶系統(tǒng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院D- 二聚體五、纖溶系統(tǒng)五、纖溶系統(tǒng) D- D-二聚體測定（二聚體測定（DDDD）福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院D-DD-D：D-DD-D二聚體是二聚體是交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白( (即凝塊即凝塊Clot)Clot) 的特異性降解產(chǎn)的特異性降解產(chǎn)物物, ,只有在血栓形成后才會在血漿中增高只有在血栓形成后才會在血漿中增高, ,所以它是

38、診斷血栓形所以它是診斷血栓形成成 的重要分子標(biāo)志物。的重要分子標(biāo)志物。臨床意義臨床意義 升高見于：升高見于： D-D-二聚體是繼發(fā)性纖溶的特有降解產(chǎn)二聚體是繼發(fā)性纖溶的特有降解產(chǎn)物，繼發(fā)性纖溶時陽性或增高，物，繼發(fā)性纖溶時陽性或增高，是與原發(fā)性纖溶鑒別的重要指是與原發(fā)性纖溶鑒別的重要指標(biāo)標(biāo)。 血栓性疾病如心梗及深靜脈血栓和臨床出血時也可陽性。血栓性疾病如心梗及深靜脈血栓和臨床出血時也可陽性。 D-D-二聚體增高可作為溶栓治療有效的觀察指標(biāo)。二聚體增高可作為溶栓治療有效的觀察指標(biāo)。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院D-DD-D與FDPFDP的關(guān)系福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人

39、民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞: : 一個重要的臨床難題一個重要的臨床難題靜脈血栓栓塞有兩種靜脈血栓栓塞有兩種: : - 深靜脈血栓癥深靜脈血栓癥 (DVT) (DVT) - - 以及它的主要并發(fā)癥以及它的主要并發(fā)癥- -肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)誘因誘因 制動制動 外科手術(shù)后外科手術(shù)后 癌癥癌癥, , 炎癥炎癥, , 靜脈功能不全靜脈功能不全. 肥胖肥胖, ,血管曲張血管曲張 祖輩患有血栓癥祖輩患有血栓癥 血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài) (APC resistance, PC, PS, AT III (APC

40、resistance, PC, PS, AT III deficiencies, LA, APA)deficiencies, LA, APA) 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院深靜脈血栓癥和肺栓塞癥深靜脈血栓癥和肺栓塞癥（靜（靜脈脈血栓塞栓癥）血栓塞栓癥） 深靜脈栓塞深靜脈栓塞（Deep vein thrombosis,DVTDeep vein thrombosis,DVT）時，時，從靜脈游離出來的血栓將肺動脈堵塞，引發(fā)急性從靜脈游離出來的血栓將肺

41、動脈堵塞，引發(fā)急性和慢性的肺循環(huán)障礙，這種病癥稱為和慢性的肺循環(huán)障礙，這種病癥稱為肺動脈栓塞肺動脈栓塞癥癥（Pulmonary thromboembolism, PTPulmonary thromboembolism, PTE E）總稱總稱靜靜脈脈血栓塞栓癥血栓塞栓癥（venothromboembolism, VTEvenothromboembolism, VTE）。）。 在美國在美國1 1年患年患DVTDVT的有的有200200萬人以上、萬人以上、PTE60PTE60萬人萬人，其中其中約約有有萬人萬人死亡死亡。 我國隨著生活習(xí)慣的歐美化，今年也有增加的傾我國隨著生活習(xí)慣的歐美化，今年也有增加

42、的傾向。向。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院深靜脈血栓的臨床癥狀深靜脈血栓的臨床癥狀 一般癥狀一般癥狀 皮膚發(fā)紅皮膚發(fā)紅, , 疼痛疼痛, , 發(fā)熱發(fā)熱, , 水腫水腫.靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞: 一個重要的臨床難題一個重要的臨床難題肺栓塞的臨床癥狀肺栓塞的臨床癥狀 一般癥狀一般癥狀咳嗽咳嗽, , 呼吸困難呼吸困難, , 疼痛疼痛, , 咳血咳血. 75% 75% 有上述癥狀的門診病人無深靜脈血栓和有上述癥狀的門診病人無深靜脈血栓和 肺栓塞肺栓塞 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院怎樣診斷怎樣診斷DVT DVT 和和 PE ?PE ?輔助臨

43、床檢查輔助臨床檢查肺部血管照影肺部血管照影 下肢靜脈照影術(shù)下肢靜脈照影術(shù)靜脈照影術(shù)靜脈照影術(shù)超聲波檢查超聲波檢查 (CUS) (CUS)閃爍掃描法閃爍掃描法 ( (灌注灌注, , 流動流動) )掃描掃描福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 二聚體二聚體文獻(xiàn)中認(rèn)為在懷疑文獻(xiàn)中認(rèn)為在懷疑DVTDVT時實施時實施D D二聚體檢查二聚體檢查是比較有意義的。是比較有意義的。在懷疑在懷疑DVTDVT時，進(jìn)行時，進(jìn)行D D二聚體的檢測，如二聚體的檢測，如果沒有上升，即可排除果沒有上升，即可排除DVTDVT* *福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院血栓與止血的常

44、用篩查試驗血栓與止血的常用篩查試驗 診斷血管壁及血小板異常的試驗診斷血管壁及血小板異常的試驗毛細(xì)血管脆性試驗（毛細(xì)血管脆性試驗（CFTCFT）出血時間測定（出血時間測定（BTBT） 診斷血小板異常的試驗診斷血小板異常的試驗血小板計數(shù)（血小板計數(shù)（PLTPLT）血塊收縮試驗（血塊收縮試驗（CRTCRT）福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 診斷外源凝血途徑異常診斷外源凝血途徑異常血漿凝血酶原時間測定（血漿凝血酶原時間測定（PTPT） 診斷內(nèi)源凝血途徑異常診斷內(nèi)源凝血途徑異?；罨糠帜蠲笗r間（活化部分凝血活酶時間（APTTAPTT）血栓與止血的常用篩查試驗血栓與止血的常

45、用篩查試驗福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 共同途徑異常共同途徑異常纖維蛋白原定量（纖維蛋白原定量（FbgFbg） 檢測纖維蛋白溶解系統(tǒng)的試驗檢測纖維蛋白溶解系統(tǒng)的試驗血漿凝血酶時間（血漿凝血酶時間（TTTT）血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPFDP）血漿血漿D D二聚體測定（二聚體測定（DDDD）血栓與止血的常用篩查試驗血栓與止血的常用篩查試驗福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)(DIC) 是一個綜合征，不是一個獨立的疾病，是在各種是一個綜合征，不是一個獨立的疾

46、病，是在各種致病因素的作用下，在毛細(xì)血管、小動脈、小靜致病因素的作用下，在毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈內(nèi)廣泛纖維蛋白沉積和血小板聚集，形成廣泛脈內(nèi)廣泛纖維蛋白沉積和血小板聚集，形成廣泛的微血栓。導(dǎo)致循環(huán)功能和其他內(nèi)臟功能障礙，的微血栓。導(dǎo)致循環(huán)功能和其他內(nèi)臟功能障礙，消耗性凝血病，繼發(fā)性纖維蛋白溶解，產(chǎn)生休克、消耗性凝血病，繼發(fā)性纖維蛋白溶解，產(chǎn)生休克、出血、栓塞、溶血等臨床表現(xiàn)。出血、栓塞、溶血等臨床表現(xiàn)。 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院DICDIC產(chǎn)生的機(jī)制產(chǎn)生的機(jī)制 細(xì)胞破壞細(xì)胞破壞 組織損傷組織損傷血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷 組織因子組織因子 激活血管內(nèi)凝血因子

47、激活血管內(nèi)凝血因子 生成凝血酶生成凝血酶 播散性血管內(nèi)凝血播散性血管內(nèi)凝血 PLT及凝血因子及凝血因子 消耗性減少消耗性減少 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 出血出血 缺血性臟器損傷缺血性臟器損傷 微血管病性溶血微血管病性溶血福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院DIC的組合實驗*過篩實驗過篩實驗1.1.血小板計數(shù)血小板計數(shù) DICDIC時進(jìn)行性減少，陽性率時進(jìn)行性減少，陽性率90-90-95%95%，動態(tài)觀察更有意義。，動態(tài)觀察更有意義。2.PT2.PT測定測定 DICDIC時延長，陽性率時延長，陽性率90%90%以上。以上。3.Fi3.Fi測定測定 DICDIC時減少，

48、時減少，1.5g/L(1.5g/L(肝病肝病1.0g/L20mg/L D-DFDP20mg/L D-D二聚體測定。二聚體測定。 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 3P3P試驗為診斷試驗為診斷DICDIC的化驗項目，該實驗的原的化驗項目，該實驗的原理為纖維蛋白在纖溶酶的作用下產(chǎn)生纖維理為纖維蛋白在纖溶酶的作用下產(chǎn)生纖維蛋白降解物（蛋白降解物（FDPFDP），纖維蛋白單體（），纖維蛋白單體（FMFM）與與FDPFDP的碎片可形成可溶性復(fù)合物，當(dāng)加入的碎片可形成可溶性復(fù)合物，當(dāng)加入魚精蛋白后可使該復(fù)合中的魚精蛋白后可使該復(fù)合中的FMFM游離，游離，F(xiàn)MFM再再自行聚合呈肉

49、眼可見的纖維狀，膠狀或膠自行聚合呈肉眼可見的纖維狀，膠狀或膠凍狀，反映凍狀，反映FDPFDP的存在的存在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院DIC國外診斷標(biāo)準(zhǔn)*一一. .主要指標(biāo)：主要指標(biāo)： 1.PLT1001.PLT10010109 9/L/L 2.PT2.PT延長延長 3.Fi1.5g/L3.Fi1.5g/L 4.APTT4.APTT延長延長 5.3P5.3P（+ +）二二. .輔助指標(biāo)輔助指標(biāo) 1.FDP21.FDP2倍以上倍以上 2.2.有纖亢指標(biāo)有纖亢指標(biāo) 3.3.血栓試驗（血栓試驗（+ +）其中主要指標(biāo)中任何其中主要指標(biāo)中任何3 3項加輔助指標(biāo)中任何一項加輔

50、助指標(biāo)中任何一項符合即可確診項符合即可確診。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院五、抗栓治療的監(jiān)測五、抗栓治療的監(jiān)測 1.1.普通肝素和低分子量肝素的監(jiān)測：普通肝素和低分子量肝素的監(jiān)測： （）（）uFH:APTTuFH:APTT為首選監(jiān)測指標(biāo)，延長為首選監(jiān)測指標(biāo)，延長1010秒為預(yù)防治療時有效值，秒為預(yù)防治療時有效值，APTTAPTT較參考值延較參考值延長長1.51.5倍；治療時延長倍；治療時延長1.51.52.52.5倍倍 （2 2）均需測血小板計數(shù)，使其維持在正常）均需測血小板計數(shù)，使其維持在正常范圍內(nèi)，若低于范圍內(nèi)，若低于505010109 9/L/L需暫時停藥。

51、需暫時停藥。 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院2.口服抗凝劑的監(jiān)測 WHOWHO推薦用國際標(biāo)準(zhǔn)化比率推薦用國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(lNR)(lNR)作為首作為首選口服抗凝劑的監(jiān)測指標(biāo)，中國人選口服抗凝劑的監(jiān)測指標(biāo)，中國人INRINR維持在維持在2.02.03.03.0之間為宜。之間為宜。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院3.溶栓治療的監(jiān)測 (1)(1)提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標(biāo)提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標(biāo): : 纖維蛋白纖維蛋白原在溶栓后數(shù)小時內(nèi)即降至原在溶栓后數(shù)小時內(nèi)即降至1.Og/L1.Og/L以下以下; ; 治療治療3 3日時的血日

52、時的血小板計數(shù)低于小板計數(shù)低于10010010109 9/L; /L; APTTAPTT延長延長2.52.5倍。倍。(2)(2)提示溶栓治療有效的指標(biāo)提示溶栓治療有效的指標(biāo): : 當(dāng)纖維蛋白原為當(dāng)纖維蛋白原為1.21.21.5g1.5gL L，凝血酶時間在正常的，凝血酶時間在正常的1.51.52.52.5倍，倍，F(xiàn)DPFDP在在300300400mg400mgL L時可視為溶栓劑有效，并在較安全的范圍；有時可視為溶栓劑有效，并在較安全的范圍；有人提出凝血酶人提出凝血酶- -抗凝血酶復(fù)合物抗凝血酶復(fù)合物(TAT)(TAT)大于大于6ug6ugL L，提示血，提示血管持續(xù)性閉塞，其敏感度及特異性分

53、別為管持續(xù)性閉塞，其敏感度及特異性分別為96.296.2和和93.193.1；D D二聚體的測定，二聚體的測定，D-DD-D為交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的為交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的標(biāo)志物，在溶栓藥物治療標(biāo)志物，在溶栓藥物治療1h1h即可迅速增高，即可迅速增高，4h4h后更高，后更高，24h24h仍可高于用藥前水平。仍可高于用藥前水平。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 1.1.血友病和血管性血友病血友病和血管性血友病 2.2.先天性聯(lián)鎖（組合）因子缺陷先天性聯(lián)鎖（組合）因子缺陷 FIIFII、V V、X X組合最常見組合最常見; FVII; FVII、XIXI、IXI

54、X其次其次 3.3.先天性單一因子缺陷先天性單一因子缺陷 除除TFTF、CaCa2+2+外其他均可缺陷，最常見為外其他均可缺陷，最常見為FVIIFVII 缺缺 陷陷 4.4.依賴依賴VitKVitK凝血因子缺乏癥凝血因子缺乏癥 缺乏維生素缺乏維生素K K致致FIIFII、VIIVII、IXIX、X X合成減少合成減少 5.5.肝臟疾病的凝血障礙肝臟疾病的凝血障礙 多種因子合成減少或消耗增多多種因子合成減少或消耗增多 凝血異常疾病凝血異常疾病福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院一血友病一血友病1 1、概述、概述1 1）定義）定義 是遺傳性因子是遺傳性因子、基因缺陷、突變、

55、缺基因缺陷、突變、缺失、插入等導(dǎo)致內(nèi)源凝血途徑激活凝血酶失、插入等導(dǎo)致內(nèi)源凝血途徑激活凝血酶原酶的功能發(fā)生障礙所引起的出血性疾病。原酶的功能發(fā)生障礙所引起的出血性疾病。 2 2）分類）分類 血友病甲（血友病甲（A A）、乙（）、乙（B B）福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院3 3）遺傳方式）遺傳方式 血友病甲、乙為性染色體（血友病甲、乙為性染色體（X X染色體）隱染色體）隱性遺傳性遺傳 女性傳遞，男性發(fā)病女性傳遞，男性發(fā)病福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 可因出血不止而死亡可因出血不止而死亡 內(nèi)出血內(nèi)出血 關(guān)節(jié)出血關(guān)節(jié)出血- - 導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎

56、或關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)畸形 肌肉出血肌肉出血- - 導(dǎo)致腫脹和疼痛導(dǎo)致腫脹和疼痛- - 影響血管和神經(jīng)的功能影響血管和神經(jīng)的功能 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血- - 血友病的常見死因血友病的常見死因Internal Bleeding into Joints (Hemophiliac shown at bottom)2 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院3 3、實驗室檢查、實驗室檢查（1 1）篩選試驗）篩選試驗 APTTAPTT：延長：延

57、長（2 2）糾正試驗）糾正試驗 （3 3）確診試驗）確診試驗 1 1）FVIII:CFVIII:C和和FVIII:AgFVIII:Ag 2 2）FIX:CFIX:C和和FIX:AgFIX:Ag（4 4）鑒別試驗）鑒別試驗 1 1） BTBT、vWF:AgvWF:Ag檢測檢測 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院1 1、概述、概述（1 1）定義：由于）定義：由于FVIIIFVIII復(fù)合物中的血管性血復(fù)合物中的血管性血友病因子（友病因子（von Willebrand factor, vWFvon Willebran

58、d factor, vWF）基因合成與表達(dá)缺陷導(dǎo)致基因合成與表達(dá)缺陷導(dǎo)致vWFvWF的質(zhì)和量異常的質(zhì)和量異常所引起的出血性疾病。所引起的出血性疾病。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院vWF在血小板粘附、聚集中的作用血小板粘附血小板粘附 血小板血小板 血小板聚集血小板聚集 GPIb GPIIb/IIIa FVIII vWF內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下膠原內(nèi)皮下膠原福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院vWF血小板vWF受體瑞斯托霉素血管壁vWF受體血管壁vWF 與血小板聚集與血小板聚集福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院2、實驗室

59、檢查（1 1）篩選試驗）篩選試驗 1 1）BT BT 為診斷為診斷vWDvWD的重要指標(biāo)之一的重要指標(biāo)之一 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 2 2）APTTAPTT和和FVIII:CFVIII:C檢測檢測 70%70%患者可出現(xiàn)患者可出現(xiàn)APTTAPTT延長和延長和FVIII:CFVIII:C降低降低 3 3）vWF:AgvWF:Ag檢測檢測 4 4）血小板粘附（）血小板粘附（PAdTPAdT）試驗）試驗 粘附率減低粘附率減低 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院（2 2）確診試驗）確診試驗 1 1）vWFvWF瑞斯托霉素輔因子檢測（瑞斯托

60、霉素輔因子檢測（vWF:RcofvWF:Rcof） 利用利用vWFvWF與與GPIb-IXGPIb-IX相互作用后，加入瑞斯托霉素使相互作用后，加入瑞斯托霉素使正常人血小板發(fā)生聚集，來檢測正常人血小板發(fā)生聚集，來檢測vWFvWF的功能的功能 多數(shù)患者多數(shù)患者vWF:RcofvWF:Rcof降低，異常率可達(dá)降低，異常率可達(dá)50%50%以上以上 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 2 2）瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集試驗）瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集試驗 （RIPARIPA） vWDvWD患者缺乏患者缺乏vWF:RcofvWF:Rcof活性，瑞斯托霉素加入患活性，瑞斯托霉素加