鼻整形手術同意書

1、鼻整形手術知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號：治療建議：在充分了解病情、針對該病情的多種治療方式，替代治療方案包括：及相應風險后，患者選擇在麻醉下行。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關手術的情況：1) 我理解由于個人審美觀點不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術效果不一定能完全滿足患者要求；2) 我理解我應嚴格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應，應及時到醫(yī)院就診，以便進一步處理，若不遵醫(yī)囑包括口頭醫(yī)囑和注意事項，自行

2、處理造成后果自行承擔；3) 我理解術后手術部位腫脹有一定的恢復期，根據(jù)個人年齡、體質、手術部位和手術類型的不同，恢復時間長短不一樣；4) 我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏、嚴重系統(tǒng)性疾病如心腦血管疾病、疾病的急性期、正在備孕或者處于孕期和哺乳期等不宜手術的情況，術前應如實告訴醫(yī)師，若隱瞞上述情況造成后果，由患者自行承擔；5) 我理解人體的兩側并不完全相同， 因此手術也不能使兩側完全對稱或一致。6） 手術由多名醫(yī)師共同完成。7) 因手術有不確定風險，手術醫(yī)師可根據(jù)患者情況延期手術、不行手術，或者根據(jù)術中情況停止手術，改變手術治療方案等。2、 我理解手術是一種創(chuàng)傷性的治療手段，

3、具有一定風險，實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1) 出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術進行止血，清除血腫等。2) 感染：需長時間抗感染治療，換藥，清創(chuàng)等操作傷口方可愈合，可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕，影響美觀。3) 瘢痕：術后必定會留下手術切口和手術部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質、手術部位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫(yī)師能夠人為控制和預測。4) 手術中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應，與手術本身無關，需取出組織代用品；同時使用組織代用品后增加術區(qū)感染幾率，若出現(xiàn)感染亦需手術取出。5) 可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著

4、或色素脫失。6) 任何手術麻醉都存在風險。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風險：1）因個人客觀條件及審美觀點不同，術前存在鼻梁低平、鼻尖圓鈍肥大、鼻孔外露、鼻孔不對稱、鼻小柱偏向一側，鼻中隔偏曲、鼻翼塌陷、鼻翼肥大、鷹鉤鼻、駝峰鼻、寬鼻等，通過手術可在原有基礎改善，不能盡善盡美，不一定能完全達到患者的要求。若術前不存在上述情況，術后仍可能出現(xiàn)鼻尖形態(tài)差、鼻小柱偏向一側、鼻孔不完全對稱，鼻背歪，鼻部高度形態(tài)等不滿意的情況。2）原有隆鼻材料不一定能完全取凈，可遺留注射物填充物。3）術后感染，需取出假體、引流、抗感染、長時間換藥、清創(chuàng)

5、等；可能引起鼻腔粘連、鼻感覺異常、嗅覺異常、鼻部塌陷、鼻部皮膚攣縮、鼻部皮膚壞死等，必要時再次手術等。4 ）術后需行鼻腔填塞，造成鼻部疼痛、頭痛、鼻塞、流涕、噴涕等，可能引起鼻竇炎，若有心腦血管疾病或年老體弱者可引起缺氧，甚至呼吸心跳驟停，危及生命。5 ） 若取耳軟骨作為移植材料，術后可能出現(xiàn)耳廓塌陷，耳廓形態(tài)改變，耳廓皮膚瘢痕形成，影響美觀，甚至影響聽力，必要時需再次治療。6）若取鼻中隔軟骨作為移植材料，術中術后可出現(xiàn)鼻中隔偏曲、鼻中隔穿孔、血腫、膿腫、鼻腔粘連影響通氣，必要時行鼻中隔修復手術；下鼻甲、中鼻甲肥大影響通氣，必要時行下鼻甲中鼻甲成形手術7）若行鼻骨截骨，可能損傷內(nèi)眥動靜脈，影響

6、同側眶周血供，引起同側眶周組織壞死，感染，影響美觀，甚至失明。可能損傷顱底，造成腦脊液鼻漏貨其他嚴重并發(fā)癥，可能引起外氣道異常，影響通氣。若出現(xiàn)上述情況，必要時需手術治療。8 ）若使用肋軟骨作為鼻整形移植材料，術中術后可能出現(xiàn)氣胸、血胸、血氣胸、膿胸，縱膈擺動影響呼吸，甚至危及生命，必要時需留置胸腔閉式引流或手術。術后出現(xiàn)胸部瘢痕，鼻部形態(tài)僵硬等影響美觀。9 ）其他的特殊風險：患者個體特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此