降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率匯總

1、運(yùn)用運(yùn)用PDCA循環(huán)法循環(huán)法降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率項(xiàng)目匯報(bào)降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率項(xiàng)目匯報(bào)#醫(yī)院醫(yī)院護(hù)護(hù) 理理 部部二二一五年五月三十日一五年五月三十日現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握 我院我院2012年年底正式啟用年年底正式啟用“護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)”，2013年年1月至月至6月共接收給藥不良事件月共接收給藥不良事件39例，其中：例，其中： 給藥錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤5例例 給藥安全隱患給藥安全隱患34例例#醫(yī)院給藥差錯(cuò)發(fā)生情況表給藥差錯(cuò)發(fā)生情況表時(shí)間段時(shí)間段給藥錯(cuò)誤例給藥錯(cuò)誤例數(shù)數(shù)出院病人數(shù)出院病人數(shù)給藥錯(cuò)誤發(fā)生率給藥錯(cuò)誤發(fā)生率（）2011年上半年1 342930.03 2011年下半年3320950.0

2、9 2012年上半年2 300560.07 2012年下半年2361440.06 2013年上半年5376650.13 回顧回顧2011年至年至2013年年6月月現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握醫(yī)院現(xiàn)狀醫(yī)院現(xiàn)狀上報(bào)的給藥不良事件上報(bào)的給藥不良事件未上報(bào)的隱患和錯(cuò)誤！未上報(bào)的隱患和錯(cuò)誤！品質(zhì)團(tuán)隊(duì)品質(zhì)團(tuán)隊(duì)臨床科室疝兒外科、兒科、腫瘤科、肝膽外科等解析解析事件分析事件分析英國為期英國為期5年的研究表明：年的研究表明：195起醫(yī)院用藥錯(cuò)誤事件中起醫(yī)院用藥錯(cuò)誤事件中59與護(hù)士有關(guān)與護(hù)士有關(guān)給藥錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤 定義：指在開醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄、配置和定義：指在開醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄、配置和給藥過程中給藥過程中發(fā)生的與藥物和靜脈注發(fā)生的與藥物和

3、靜脈注射液有關(guān)的錯(cuò)誤射液有關(guān)的錯(cuò)誤 國內(nèi)研究樣本量相對較少國內(nèi)研究樣本量相對較少 黃燕等報(bào)道用藥錯(cuò)誤每萬名病人發(fā)生率黃燕等報(bào)道用藥錯(cuò)誤每萬名病人發(fā)生率0.03% 陳素平等報(bào)道給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率陳素平等報(bào)道給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率0.43%【1】黃燕等黃燕等.運(yùn)用質(zhì)量管理工具分析護(hù)理不良事件運(yùn)用質(zhì)量管理工具分析護(hù)理不良事件 降低護(hù)士用藥錯(cuò)誤發(fā)生率降低護(hù)士用藥錯(cuò)誤發(fā)生率【J】.護(hù)理研究護(hù)理研究.2014,11(28):3918-3920.【2】陳素平等陳素平等.細(xì)節(jié)管理在護(hù)士臨床給藥安全管理中的實(shí)施與效果評價(jià)細(xì)節(jié)管理在護(hù)士臨床給藥安全管理中的實(shí)施與效果評價(jià)【J】.醫(yī)院管理論壇醫(yī)院管理論壇.2010,1 1(

4、27):25-27解析解析頭腦風(fēng)暴頭腦風(fēng)暴腕帶腕帶 佩戴依從性差佩戴依從性差 手寫腕帶字跡不清手寫腕帶字跡不清床頭卡字不醒目床頭卡字不醒目藥物標(biāo)識(shí)不醒目藥物標(biāo)識(shí)不醒目料料標(biāo)識(shí)標(biāo)識(shí)包裝包裝相似相似工作工作量大量大環(huán)境環(huán)境不舒適不舒適外界外界干擾干擾病人多病人多環(huán)環(huán)機(jī)機(jī)PDAPDA信號(hào)信號(hào)不穩(wěn)定不穩(wěn)定PDAPDA數(shù)量數(shù)量不足不足PDAPDA未全未全面上線面上線護(hù)生帶教護(hù)生帶教不到位不到位個(gè)別口服藥個(gè)別口服藥無法拆零發(fā)藥無法拆零發(fā)藥擺藥后未核對擺藥后未核對獎(jiǎng)懲機(jī)制獎(jiǎng)懲機(jī)制不完善不完善責(zé)任制護(hù)理責(zé)任制護(hù)理不到位不到位PDAPDA相關(guān)流相關(guān)流程不完善程不完善培訓(xùn)培訓(xùn)缺實(shí)效缺實(shí)效信息支撐不到位信息支撐不到

5、位法法醫(yī)囑不規(guī)范醫(yī)囑不規(guī)范 醫(yī)生醫(yī)生醫(yī)護(hù)溝通不到位醫(yī)護(hù)溝通不到位 缺責(zé)缺責(zé)任心任心 缺乏溝缺乏溝通技巧通技巧慣性思慣性思維維知識(shí)知識(shí)缺乏缺乏護(hù)士長管理不護(hù)士長管理不到位到位護(hù)士護(hù)士觀察不觀察不到位到位發(fā)藥錯(cuò)誤發(fā)藥錯(cuò)誤藥師藥師指導(dǎo)不夠指導(dǎo)不夠把關(guān)不嚴(yán)把關(guān)不嚴(yán)病人及病人及家屬家屬依從性差依從性差病情重病情重理解能力不佳理解能力不佳風(fēng) 險(xiǎn) 意風(fēng) 險(xiǎn) 意識(shí)不強(qiáng)識(shí)不強(qiáng)人 為 關(guān) 閉人 為 關(guān) 閉PDA 報(bào)警報(bào)警人人制度流程執(zhí)行不制度流程執(zhí)行不規(guī)范規(guī)范給給藥藥錯(cuò)錯(cuò)誤誤原原因因分分析析解析解析要因確定要因確定單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容 培訓(xùn)及教學(xué)缺乏實(shí)效培訓(xùn)及教

6、學(xué)缺乏實(shí)效 123確確 定定 要要 因因 PDA PDA相關(guān)流程不完善相關(guān)流程不完善 制度流程執(zhí)行不到位制度流程執(zhí)行不到位1對策擬定對策擬定WHY WHAT WHERE WHEN WHO HOW制度流程制度流程執(zhí)行不到執(zhí)行不到位位強(qiáng)化安全意識(shí)強(qiáng)化安全意識(shí)優(yōu)化環(huán)節(jié)控制優(yōu)化環(huán)節(jié)控制確保制度執(zhí)行確保制度執(zhí)行各種形式的給藥安全及各種形式的給藥安全及法律法規(guī)培訓(xùn)法律法規(guī)培訓(xùn)信息技術(shù)助力信息技術(shù)助力學(xué)術(shù)報(bào)告廳學(xué)術(shù)報(bào)告廳護(hù)理單元護(hù)理單元信息處信息處長期長期王王# #護(hù)士長護(hù)士長居居# #專題講座專題講座播放錄像播放錄像案例分析案例分析討論討論研發(fā)研發(fā)培訓(xùn)帶教培訓(xùn)帶教缺乏實(shí)效缺乏實(shí)效提高護(hù)士素質(zhì)提高護(hù)士素質(zhì)規(guī)

7、范護(hù)士行為規(guī)范護(hù)士行為確保教學(xué)質(zhì)量確保教學(xué)質(zhì)量完善組織架構(gòu)完善組織架構(gòu)改善培訓(xùn)模式改善培訓(xùn)模式實(shí)施安全教學(xué)實(shí)施安全教學(xué)學(xué)術(shù)報(bào)告廳學(xué)術(shù)報(bào)告廳護(hù)理單元護(hù)理單元技能培訓(xùn)中心技能培訓(xùn)中心長期長期王王# #護(hù)士長護(hù)士長信息聯(lián)絡(luò)員信息聯(lián)絡(luò)員總總責(zé)任責(zé)任護(hù)士護(hù)士專題授課專題授課操作演示操作演示實(shí)境演練實(shí)境演練科室培訓(xùn)考核科室培訓(xùn)考核訪談訪談PDAPDA相關(guān)相關(guān)流程不完流程不完善善完善流程完善流程統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)梳理相關(guān)問題梳理相關(guān)問題召開聯(lián)席會(huì)議召開聯(lián)席會(huì)議完善完善PDAPDA管理規(guī)定管理規(guī)定信息處信息處第二示教室第二示教室護(hù)理單元護(hù)理單元20132013年年0808月前月前居居# #謝謝# #現(xiàn)場指導(dǎo)現(xiàn)場

8、指導(dǎo)討論成文、臨床討論成文、臨床試行、反饋修改、試行、反饋修改、培訓(xùn)執(zhí)行培訓(xùn)執(zhí)行鎖定重點(diǎn)對象，強(qiáng)化安全意識(shí)依托信息技術(shù)，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制規(guī)范標(biāo)識(shí)使用，確保制度執(zhí)行實(shí)施一：制度流程執(zhí)行實(shí)施一：制度流程執(zhí)行 1、鎖定重點(diǎn)對象，強(qiáng)化安全意識(shí)、鎖定重點(diǎn)對象，強(qiáng)化安全意識(shí) 訪談、跟班指導(dǎo)：訪談、跟班指導(dǎo)：低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士跟班指導(dǎo)跟班指導(dǎo)個(gè)別訪談個(gè)別訪談專題講座案例分享視頻教育法律法規(guī) 安全知識(shí)職業(yè)道德 1、鎖定重點(diǎn)對象，強(qiáng)化安全意識(shí)、鎖定重點(diǎn)對象，強(qiáng)化安全意識(shí)形式形式內(nèi)容內(nèi)容 1、鎖定重點(diǎn)對象，強(qiáng)化安全意識(shí)、鎖定重點(diǎn)對象，強(qiáng)化安全意識(shí)創(chuàng)建無懲罰性的安全文化 口服藥口服藥人工配藥人工配

9、藥 智能化擺藥機(jī)配藥智能化擺藥機(jī)配藥2、依托信息技術(shù)依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制優(yōu)化環(huán)節(jié)控制醫(yī)惠系統(tǒng)待處理項(xiàng)目提醒，避免遺漏醫(yī)惠系統(tǒng)待處理項(xiàng)目提醒，避免遺漏2、依托信息技術(shù)依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制優(yōu)化環(huán)節(jié)控制待測項(xiàng)目提醒待測項(xiàng)目提醒未核對醫(yī)囑提醒未核對醫(yī)囑提醒 研發(fā)護(hù)理監(jiān)管平臺(tái)研發(fā)護(hù)理監(jiān)管平臺(tái)2、依托信息技術(shù)依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制優(yōu)化環(huán)節(jié)控制3、規(guī)范標(biāo)識(shí)使用規(guī)范標(biāo)識(shí)使用-確保制度執(zhí)行確保制度執(zhí)行 全院標(biāo)識(shí)統(tǒng)一制作與張貼全院標(biāo)識(shí)統(tǒng)一制作與張貼警示標(biāo)識(shí)警示標(biāo)識(shí)藥品標(biāo)識(shí)藥品標(biāo)識(shí)床頭卡標(biāo)識(shí)床頭卡標(biāo)識(shí)3、規(guī)范標(biāo)識(shí)使用規(guī)范標(biāo)識(shí)使用-確保制度執(zhí)行確保制度執(zhí)行 藥學(xué)部制定圖文并茂的藥學(xué)部制定圖文并茂的“易

10、誤用風(fēng)險(xiǎn)藥物手冊易誤用風(fēng)險(xiǎn)藥物手冊”實(shí)施安全教學(xué)實(shí)施安全教學(xué)改變培訓(xùn)模式改變培訓(xùn)模式完善組織架構(gòu)完善組織架構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)重視領(lǐng)導(dǎo)重視注重實(shí)效注重實(shí)效豐富內(nèi)涵豐富內(nèi)涵實(shí)施二：培訓(xùn)與教學(xué)實(shí)施二：培訓(xùn)與教學(xué)1、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu)、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu) 完善組織架構(gòu)：護(hù)理培訓(xùn)科完善組織架構(gòu)：護(hù)理培訓(xùn)科2、注重實(shí)效，改變培訓(xùn)模式、注重實(shí)效，改變培訓(xùn)模式2、注重實(shí)效，改變培訓(xùn)模式、注重實(shí)效，改變培訓(xùn)模式護(hù)理部護(hù)理部藥學(xué)部藥學(xué)部信息處信息處醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)處多部門多部門2 2、注重實(shí)效，改變培訓(xùn)模式、注重實(shí)效，改變培訓(xùn)模式護(hù)士長護(hù)士長總帶教總帶教護(hù)士護(hù)士 多層次多層次2 2、注重實(shí)效，改變培訓(xùn)模式、注重實(shí)效，改變培

11、訓(xùn)模式現(xiàn)現(xiàn)場場應(yīng)應(yīng)用用指指導(dǎo)導(dǎo)集集中中授授課課 多樣化多樣化情情景景模模擬擬 加強(qiáng)方式：導(dǎo)師制、一對一加強(qiáng)方式：導(dǎo)師制、一對一 安全憂患意識(shí)教學(xué)法安全憂患意識(shí)教學(xué)法 安全缺陷自報(bào)分析會(huì)安全缺陷自報(bào)分析會(huì) 實(shí)習(xí)護(hù)士帶教實(shí)習(xí)護(hù)士帶教3 3、豐富內(nèi)涵，實(shí)施安全教學(xué)、豐富內(nèi)涵，實(shí)施安全教學(xué) 梳理相關(guān)問題梳理相關(guān)問題1 召開聯(lián)席會(huì)議召開聯(lián)席會(huì)議2完善完善PDAPDA相關(guān)流程、管理規(guī)定相關(guān)流程、管理規(guī)定3 PDA PDA全面上線使用全面上線使用4實(shí)施三：優(yōu)化實(shí)施三：優(yōu)化PDAPDA管理管理1、梳理相關(guān)問題、梳理相關(guān)問題護(hù)理部護(hù)理部藥學(xué)部藥學(xué)部信息處信息處后勤保障部后勤保障部2、召開聯(lián)席會(huì)議、召開聯(lián)席會(huì)議

12、使用流程使用流程5項(xiàng)項(xiàng) 管理規(guī)定管理規(guī)定1項(xiàng)項(xiàng) 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案1項(xiàng)項(xiàng)3、完善、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定相關(guān)流程、管理規(guī)定 1、 PDA輸液流程輸液流程 2、PDA接換水流程接換水流程 3、PDA暫停輸液流程暫停輸液流程 4、PDA各種注射流程各種注射流程 5、PDA藥物霧化流程藥物霧化流程4、PDA全面上線使用全面上線使用 PDA全面上線全面上線實(shí)施四、排除干擾因素實(shí)施四、排除干擾因素 彈性排班彈性排班 醫(yī)護(hù)有效溝通醫(yī)護(hù)有效溝通 避免發(fā)藥干擾避免發(fā)藥干擾 創(chuàng)建和諧工作環(huán)境創(chuàng)建和諧工作環(huán)境 減少不必要用藥，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)減少不必要用藥，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)效果確認(rèn)效果確認(rèn)給藥差錯(cuò)發(fā)生情況表給藥差錯(cuò)發(fā)

13、生情況表時(shí)間段時(shí)間段給藥錯(cuò)給藥錯(cuò)誤例數(shù)誤例數(shù)出院病人數(shù)出院病人數(shù)給藥錯(cuò)誤發(fā)生給藥錯(cuò)誤發(fā)生率（率（）20112011年上半年年上半年1 134293342930.03 0.03 20112011年下半年年下半年3 332095320950.09 0.09 20122012年上半年年上半年2 230056300560.07 0.07 20122012年下半年年下半年2 236144361440.06 0.06 20132013年上半年年上半年5 537665376650.13 0.13 20132013年下半年年下半年0 040837408370.00 0.00 20142014年上半年年上半年1 141767417670.02 0.02 20142014