臨床血液學檢驗的質量控制

1、1臨床血液學檢驗的質量控制臨床血液學檢驗的質量控制同仁好2 臨床血液學檢驗的質量控制和改進應貫穿于儀器使用的整個使用周期，體現在每一個標本或者說每一個病人的檢驗過程中。臨床實驗室的質量控制目標就是檢驗結果的準確，精密，快捷和經濟。 3 按照實驗室質量管理學的基本理論，文件，程序，執(zhí)行，記錄，改進是構成質量管理的5大基本環(huán)節(jié)。這就要求按照臨床實驗室管理辦法或國際上通用的實驗室認可的要求認真做好臨床實驗室全面質量管理。首先要制定質量管理的各種文件，其中最重要的是標準操作程序（SOP）,然后操作者都按程序進行工作，執(zhí)行了就要紀錄，各種記錄本就是質量保證，控制和改進的客觀材料 4 在工作中通過室內質控

2、，室間質評或比對試驗以及臨床醫(yī)生和病人的反饋意見發(fā)現問題，制定改進措施，進一步提高質量。如此循環(huán)，使質量管理工作始終處于動態(tài)的發(fā)展之中。5質量計劃包括： 1、操作人員工作前的技術培訓；2、儀器的安裝，調試，評價；3、實驗室環(huán)境監(jiān)測和改進；4、儀器正常保養(yǎng)，維護，正確使用及其改進；65、試劑的質量保證措施和改進計劃；6、儀器的校準；7、儀器使用壽命和延長使用時間的改進方法。7質量保證措施包括： 1、每日開機后的自檢，清洗和本底檢查；2、標本的正確采集和驗收； 3、標本運送，保存和前處理； 4、正確的上機操作； 5、室內質控及質控圖分析和改進； 6、室間質評和比對的結果分析和改進； 8 7、故障的

3、發(fā)現和及時排除； 8、報告結果的分析，判斷，溝通； 9、檢查結果的審核； 10、必要的人工復檢和血涂片的檢查； 11、正式報告的發(fā)出； 12、臨床和病人的反饋意見和改進。9下面就實驗室環(huán)境，試劑，室內質控，室間質評四個問題和大家進行交流和討論。中心是如何保證血細胞計數的質量。 10一、實驗室環(huán)境要求 室溫18-250C，相對濕度30-80%，有一定的通風，防塵措施；安裝UPS,避免電磁干擾，儀器周圍有一定空間，便于儀器散熱；環(huán)境清潔，防潮，儀器實驗臺穩(wěn)固。11對實驗室環(huán)境的監(jiān)測必須形成制度，堅持進行，而不流于形式。應將此工作內容寫入儀器使用的SOP文件，并認真做好每日紀錄并及時糾正不符合要求的

4、狀況。12二、試劑要求 試劑必須配套使用，血液分析儀的試劑主要有稀釋液，清洗液，溶血劑，校準品和質控物。五分類儀器還需要另外的稀釋液和不同的熒光染液。凝血儀也有相配套的最佳試劑，我們主張必須使用與儀器配套的原裝試劑，至少在儀器評價和開始使用的階段要這樣。隨著使用階段的積累，可以試用自制或國內生產的試劑，但是必須保證檢測結果的一致性。13試劑對檢測結果的影響： 1、溶血劑的用量和溶血時間對白細胞分類計數影響較大。 全自動的血球分析儀是儀器自動加入溶血劑并定時檢測，可基本避免這個問題，但是半自動血球分析儀需要在血液預稀釋后加入溶血劑，此時溶血劑的用量和溶血的時間至關重要。用量不足或時間過短，溶血不

5、完全，使紅細胞計數減低，血小板計數增高；時間過久，白細胞明顯變形，計數誤差加大，甚至不進行分類。14 2、稀釋液的滲透壓，離子強度，pH，電導率直接影響測定細胞時脈沖波的大小，從而影響細胞的計數。 3、清洗劑中的去蛋白的酶制劑對保證管道的清洗效果和防堵孔非常重要。 15三、室內質控 室內質控的目的是監(jiān)測一個檢測系統(tǒng)，包括方法學，儀器，試劑，外部環(huán)境以及操作過程等各種綜合因素作用下檢測結果的穩(wěn)定性，即重復性。如果使用定值質控品做質控操作還能反映檢測系統(tǒng)的準確性。 16 質控品有定值的和不定值的兩種，均可選用。必要時要對低值，中值和高值三種質控品同時進行質控操作。最常用的質控方法有非定值質控品質控

6、法，定值質控品質控法。17（一） 使用質控品 非定值質控品質控法就是我們普遍采用的方法，其中可分為兩種形式，一種是Levey-Jennings質控圖及其規(guī)則，另一種是Westgard多規(guī)則質控方法。不定值的質控品的重復測定可以確定重復性（精密度）誤差，但不能判斷測定結果的準確性。 18 對精密度的監(jiān)測可以評價方法學和儀器是否穩(wěn)定，同時可檢測樣品的稀釋誤差和試劑的質量。一旦室內質控出現失控我們可以從方法學本身，儀器性能及使用狀態(tài)（包括環(huán)境條件），試劑質量，樣品的合格性及稀釋效果幾個方面尋找失控的原因。19質控品的選擇： 全自動血球分析儀可選擇部分醛化的紅細胞和假白細胞做質控品；半自動血球分析儀可

7、選擇假白細胞，醛化血小板或人工膠乳微粒分別作血紅蛋白，白細胞和血小板的質控品。質控品質量必須穩(wěn)定，使用6個月不變質；瓶間濃度必須一致，血紅蛋白CV1%,細胞計數CV3%。20 （1） Levey-Jennings質控圖 即：在日常規(guī)工作中，連續(xù)測定同一批號的質控品20天以上或一個月，求出均值（X）及標準差（SD），再確定質控上限和質控下限。繪制出質控圖。然后每天將質控品隨同標本一起檢測，并將檢測結果繪制在質控圖上，觀察所處的位置和發(fā)展趨勢，決定當天所伴隨的標本測定結果是否符合質量要求。 21（1）暫定中心線的確定 在開始室內質控時，首先要建立控制圖的中心線，為了確定中心線，新批號的質控物應與當

8、前使用的質控物一起測定，根據20或更多獨立批獲得的至少20次控制測定結果，剔除超過3s以外的數據，計算出平均數，作為暫定中心線。22 以此暫定中心線（均值）作為下一個月室內控制圖的中心線進行室內控制，一個月結束后，將該月的在控結果與前20個控制測定結果匯集到一起，計算出累積平均數，以此累積的平均數作為下一個月控制圖的中心線。 重復上述操作過程，連續(xù)三至五個月。23（2）常規(guī)中心線的建立 以最初20個數據和三至五個月在控數據匯集的所有數據計算的累積平均數作為控制有效期內的常規(guī)中心線，并以此作為以后控制圖的中心線。24（3）暫定標準差的設定 為了確定標準差，新批號的質控物應與當前使用的質控物一起測

9、定，根據20或更多獨立批獲得的至少20次控制測定結果，剔除超過3s以外的數據，計算出標準差，作為暫定標準差。25（4）常規(guī)標準差的設定 以最初20個數據和三至五個月在控數據匯集的所有數據計算的累積標準差作為控制有效期內的常規(guī)標準差，并以此作為以后控制圖的標準差。26更換不同批號的指控品 當要更換新批號的控制物時，應在“舊”批號控制物使用結束前，將新批號控制物與舊批號控制物同時進行測定，重復以上（1）、（2）、（3）、（4）的操作，設立新控制圖的中心線和控制限。27 (定向改變) - X+2SD （趨勢改變） - X-2SD - 圖1 Levey-Jennings質控圖失控示意圖28如果質控品的

10、測定值在2SD以外，則為警告，應及時查找原因；如果質控品的測定值在3SD以外，則為失控，必須立即查找原因，當天標本檢測結果不能發(fā)出；待找出原因加以糾正，再做質控符合要求后，重新測定標本，此時測定結果可以發(fā)出報告。此外，連續(xù)5次質控點均在均值同一側，即使沒有超出2SD，稱為漂移，也屬于失控，多為系統(tǒng)誤差。29（2）Z-分數圖 如果每批使用對多個水平（如高，低兩個不同濃度水平）的質控品，要在同一質控圖上畫出這些質控品的測定結果常有所不便。為此，可采用各個質控品測定值“Z-分數”的方法把各個質控品的測定結果繪制在同一個質控圖上。某質控品的“Z-分數”是該質控品的質控測定值和其均值之差，除以該質控品的

11、標準差。30 如果Hb質控品的均值為120g/L，標準差為4，而某次測定值為124g/L,則Z-分數是+1；若同一質控品的另一次測定值112g/L，則其Z-分數是-2。由此可見，在Z-分數質控圖上的值和正負號表示測定值遠離其質控品均值標準差的倍數和偏離的方向。31Z分數公式： 測定值 均值（X） Z-分數= 標準差（SD）32Z分數示意圖:+4 +3 +2 + 1 0 -1 -2 -3 -4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 33 （3）Westgard多規(guī)則質控法 Levey-Jennings質控圖其規(guī)則僅為單獨的12S或13S（即X2S或X

12、3S）來判斷是否在控或失控。它方便易行，但相對簡單，不能滿足更高的質控要求。為此，Westgard等人在Levey-Jennings質控圖的基礎上，建立了同時使用多個規(guī)則來進行質控，即Westgard多規(guī)則質控法。 34 最初的Westgard多規(guī)則通常有六個質控規(guī)則，即12S，13S，22S，R4S，41S，10X質控規(guī)則，其中12S規(guī)則只是在“手工作業(yè)”是作為警告規(guī)則，啟動其他的質控規(guī)則需借助于數據的快速判斷。為了表達方便，通常以“/”符號將各項規(guī)則連接起來，如13S/22S/R4S/41S/10X。35表1 常用質控規(guī)則的符號及意義常用質控規(guī)則的符號及意義 符號 定 義 誤差類型 12s

13、 一個質控物測定值超出X2sd控制限 隨機或系統(tǒng) 13s 一個質控物測定值超出X3sd控制限 隨機或系統(tǒng) 22s 兩個連續(xù)的質控測定值同時超出X+2sd 系統(tǒng) 或X-2sd控制限 R4s 同一批測定中，兩個不同濃度的質控物 隨機 的測定值之間的差值超出4s控制限 41s 四個連續(xù)質控測定值同時超出X+1sd 系統(tǒng) 或X-1sd控制限 10X 十個連續(xù)的質控測定值同時處于均值的同一側 系統(tǒng)36 Westgard多規(guī)則質控原則，如果沒有質控數據超過X2S則為在控，該批患者檢測報告可以發(fā)出；如果一個質控數據超出X2S，即出現12S情況，則由13S，22S，R4S，41S，10X質控規(guī)則來進一步分析檢

14、驗質控數據，出現其中任何一種情況都均視為失控；如果沒有則被認為在控，可發(fā)出報告。其邏輯見下圖。37圖 應用13s / 22s / R4s /41s / 10X系列質控規(guī)則的邏輯圖 質控數據 否 12s 在控，分析批可接受在控，分析批可接受 是是 否否 1 否 否 否 否 3s 22s R4s 41s 10X 是是 是是 是是 是是 是是 失失 控控38 以上質控方法只能監(jiān)測檢測系統(tǒng)的精密度，不能監(jiān)測其準確度。準確度的監(jiān)測需要作定值質控品的質控方法。 392、定值質控品質控法 以測定日期為橫坐標，每次測定結果為縱坐標，縱軸上居中位置定為靶值（T）。此靶值應當是定值質控品的數量值，這時往往需要先進

15、行儀器校準，使測定值就是靶值。然后從靶值點作一條平行線為靶值線，然后再分別在縱軸上定出允許誤差的警告界限和最大允許界限的上下界限值的四個點，40 并從這四個點出發(fā)作出四條平行線，分別為警告線和最大允許線。見下圖。每天進行質控時，先測一次定值質控品。然后測定十個患者標本，再測定一次定值質控品，將此二個測定值點（實心點）在上述質控圖的相應位置上，用垂直線將此二實心點連接，再用空心點標出垂線的中點（代表二個重復測定的均值）并用細線將空心點連接起來 41示意圖： 定值質控品質控圖 最大允許線最大允許線 警告線警告線 靶值線靶值線 1 2 3 4 5 6 7 警告線警告線 最大允許線最大允許線42 表表

16、 幾種血細胞分析質控品的理想幾種血細胞分析質控品的理想濃度和界限范圍濃度和界限范圍 _ 定值質控品定值質控品 理想濃度理想濃度 警告界限警告界限 最大允許界限最大允許界限 Hb 110-120g/l T0.05T T0.08T RBC 3.5-4.0 TRBC 3.5-4.0 T0.06T T0.06T T0.09T0.09T WBC 10-11 TWBC 10-11 T0.08T T0.08T T0.12T 0.12T PLT 100-120 T PLT 100-120 T0.10T T0.10T T0.15T 0.15T _43 4如果5個均值落在靶值線一側，應檢查原因。 5定值質控圖中，

17、二個重復測定值連線的長短表示精密度，越短精密度越高，越長越差。均值距離靶值線的遠近表示測定結果的準確度，越近準確度越好，越遠越差。44 按照中華醫(yī)學檢驗學會的規(guī)定，凡是血球分析儀的檢測出現以下情況之一者，都必須進行人工復查，包括顯微鏡計數和血涂片檢查。 （1） WBC，Hb,PLT計數高于或低于參考值范圍。 （2） 紅細胞，白細胞，血小板直方圖異常者。 （3） 有警示旗號者。 45 ( (二二) ) 失控處理失控處理 一旦發(fā)現質量控制出現失控，必須按以下程序處理： 1. 行政處理：（1）立即報告科質量管理員和科主任。（2）當天同項目化驗報告不能發(fā)出，并向臨床醫(yī)生和病人做出解釋。46失控處理 2

18、、技術處理：（1）分析原始數據，具體包括：血球計數儀的空白本底；（2）檢查質控品，包括：是否過期，變質;配制過程是否正確。可重新開啟另一個質控品進行測定。（3）回顧整個試驗操作過程有無失誤，包括：標本采集，運送，處理，操作過程，儀器故障，電壓不穩(wěn)，室內溫度，濕度以及有無其他干擾因素。（4）重新進行校準，重測失控項目：用新的校準物校準儀器，排除校準失誤的原因（5）原因找到后，重新進行質控品測定，如果測定值在控制內，則可進行標本的重新檢測，然后發(fā)出報告。47 3、 記錄記錄 上述工作應及時如實記錄。記錄內容包括： 失控時間，項目，數據，原因，標本結果處理，糾正后新的質控數據，操作者和審核者簽字。4

19、8四、四、 室間質評室間質評 室間質評（EQA）也被稱作能力驗證，根據ISO/IEC導則3定義為通過實驗室間的比對判定實驗室的校準/檢驗能力的活動。EQA已經成為質量控制的工具并可以幫助實驗室提高質量。血細胞分析和凝血實驗室間質評統(tǒng)計評價方法：49計算公式如下 ：偏差%=（你室結果-本組靶值）/本組靶值100% 結果評價標準： 每一項每一批號結果在允許范圍內時，測定結果合格，得分100，若在允許范圍外時，得分測定結果不合格，得分為0。50美國美國CLIA88能力比對檢驗的能力比對檢驗的分析質量要求分析質量要求 紅細胞計數 靶值6% 血細胞容積 靶值6% 血紅蛋白 靶值7% 白細胞計數 靶值15

20、% 血小板計數 靶值25% 纖維蛋白原 靶值20% 激活部分凝血酶時間 靶值15% 凝血酶原時間 靶值15%51每一項目五個批號的平均得分80分時，該項目總測定成績合格，平均得分80分時，該項目總測定成績不合格 52（5）上報的檢測結果計算或 抄寫錯誤。（6）EQA樣品處理不當。53 檢驗科必須制訂EQA成績不合格的處理程序以表明作為檢驗科的最高管理者對此的重視程度。處理程序中行政管理部分就是要求所在實驗室在1-3天內找出不及格的原因。并在下次室間質評中真正改進。處理程序中的技術部分與室內質控失控處理程序基本相似。54 （6）使用合格的試劑和各種必要的消耗品。 （7）合格的實驗室環(huán)境條件。 （

21、8）堅持標本的正確采集和驗收。（9）堅持檢測結果的審核制度和危急結果的緊急報告制度。 55 （10）認真聽取醫(yī)生，病人及家屬的反饋意見。 （11）參加室間質評并不斷改進。 （12）不斷改進思想，計劃和措施。 56尿尿 液液 分分 析析 的的 質質 量量 控控 制制57 現今尿常規(guī)檢驗已廣泛使用自動化儀器，提高了檢驗工作的速度和實驗結果精度。但是由于多種因素的影響，會導致某些隨機誤差和系統(tǒng)誤差，因此質量管理也是尿液檢驗不可缺少的手段。下面主要介紹試劑帶及自動化儀器的質量管理和如何應用質控品進行質量控制。58一、尿試劑帶的質量管理 （1） 尿試劑帶要避免陽光直接照射，放在30oC以下，防潮、通風條

22、件好處密封保存。 （2） 使用時取出必要數，蓋緊容器。取出而沒有使用過的試劑帶不要重復放回原試劑帶瓶內，以免影響試驗結果。 （3） 開封后的尿試劑帶嚴禁冰箱存放，以防潮濕，不要放置易污染場所。59 （4） 試劑帶的反應部分嚴禁用手接觸，不要使用變色的試劑帶、過期的試劑帶。 （5） 每瓶試劑帶開封前用標準質控尿檢測其敏感性和準確性，合格后方可使用。60二、儀器的質量管理 尿化學分析儀是一種光學電子儀器，需要正確使用和保養(yǎng)。儀器均附有“空白試帶”是用以檢查儀器是否處于正常運轉狀態(tài)的工具，應在規(guī)定時間檢測并作好記錄，如果檢測結果與空白試帶要求結果不符，應停止使用并請廠商修理。儀器的保養(yǎng)十分重要，如進

23、樣板上的污垢要及時處理；進樣板上抽液小孔不能堵塞；以及試帶位置有無移位；排液系統(tǒng)是否漏氣；廢液瓶每天都應清洗等措施，不注意這些同樣會影響尿分析結果。61三、尿液質控品的質量管理 尿化學分析儀使用中質控品的應用十分重要，因為質控既可反映運作是否正常，更重要的是能提示尿試帶的狀態(tài)和操作是否失誤，由于試帶有些膜塊中含有酶成分，如稍有保存條件不妥可造成使用前已失活或變質，如有質控品檢測即可及時發(fā)現以免漏檢。 62 做了質控一定要求做質控記錄。可以用+、+、+或1、2、3等表示，不必以濃度表示。單項可暫以上下相差一檔作為在控，相差一檔以上為失控。記錄應存檔備查。 63表表 簡易質控記錄簡易質控記錄日期 1 2 3 4 5 6 7 8pH 6 6 7 6 5 6 7 7PRO + + + + + + +GLU + + + + + + +KET 2 2 2 1 1 1 ？ ？BLD+ + + + + ？ ？BIL + + + + + + +64失控紀錄 如有失控必須做好失控紀錄，主要包括以下幾點： 1、失控項目 2、失控原因 3