小兒哮喘的治療

1、兒童哮喘的治療青島第五人民醫(yī)院過敏免疫科 李明華   一、長期規(guī)范化治療方案     小兒哮喘病根據(jù)年齡有兩種方案：     根據(jù)小兒哮喘嚴(yán)重程度決定開始劑量，如治療初期選擇較大劑量吸入型類固醇激素時(shí)，應(yīng)在23個(gè)月時(shí)間較快減量到能控制小兒哮喘發(fā)作本級別中最適有效劑量。在各級治療中，每13個(gè)月審核一次治療方案，一旦癥狀得到控制應(yīng)鞏固至少3-6個(gè)月，然后降級治療，直至確定維持小兒哮喘控制最小劑量。如果小兒哮喘沒有得到控制，要立即升級治療，但首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案情況（避免變應(yīng)

2、原和其它促發(fā)因素）等，此即小兒哮喘階梯式治療方案。     （一）5歲以上小兒哮喘長期治療方案（表1）。     表1 ： 5歲以上小兒哮喘病長期治療方案    在所有等級中，除了每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，如果需要緩解癥狀，應(yīng)該使用吸入型速效2受體激動(dòng)劑和/或抗堿能藥物，但1天內(nèi)不應(yīng)超過34次分級長期控制藥物其他治療選擇一級輕度間歇·部分患兒可吸入低劑量類固醇激素100200g/日·按需口服支氣管舒張劑或吸入速效2受體激動(dòng)劑或·白三吸烯調(diào)節(jié)劑

3、·脫敏治療或免疫治療二級輕度持續(xù)·吸入類固醇激素100400g/日（可+吸入長效2受體動(dòng)劑）·緩釋茶堿或·白三烯調(diào)節(jié)劑或·吸入色甘酸鈉MDI10mg，每日23次·脫敏治療或免疫治療三級中度持續(xù)·吸入類固醇激素200400g/日+吸入長效2受體激動(dòng)劑·吸入類固醇激素400600g/日·吸入類固醇激素200400g/日+緩釋茶堿或·吸入類固醇激素200400g/日+口服長效2受體激動(dòng)劑或·吸入類固醇激素200400g/日+白三烯調(diào)節(jié)劑·脫敏治療或免疫治療四級重度持續(xù)·吸

4、入類固醇激素400800g/日+吸入長效2受體激動(dòng)劑·吸入類固醇激素800g/日如需要時(shí)可加用以下1種或多種藥物：·緩釋茶堿·白三烯調(diào)節(jié)劑·口服長效2受體激動(dòng)劑·口服類固醇激素 注： 以上每日吸入類固醇激素用量是參照布地奈德，常用吸入型類固醇激素每日用量與互換關(guān)系見表3。 輕度間歇發(fā)作患兒，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重小兒哮喘發(fā)作，則按中度持續(xù)（三級）或重度維持（四級）方案治療。 咳嗽變異哮喘病按輕度間歇處理。 小兒哮喘伴有鼻炎、鼻竇炎等時(shí)，應(yīng)給予相應(yīng)治療，如合并有細(xì)菌感染可作用相應(yīng)抗生素。（二）5歲以下小兒哮喘長期治療方案（表2）表2： 

5、 5歲以下小兒哮喘長期治療方案在所有等級中，除了每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，如果需要緩解癥狀，應(yīng)該使用吸入型速效2受體激動(dòng)劑和/或抗膽堿能藥物，但1天內(nèi)不應(yīng)超過34次。分級長期控制藥物其他治療選擇一級輕度間歇·部分患兒可吸入地劑量類固醇激素100200g/日·按需口服支氣管舒張劑或吸入速效2受體激動(dòng)劑或·白三烯調(diào)節(jié)劑·免疫治療 二級輕度持續(xù)·吸入類固醇激素100400g/日·口服緩釋茶堿或·白三烯調(diào)節(jié)劑或·吸入色甘酸鈉10mg，每日23次·免疫治療三級中度持續(xù)·吸入類固醇激素4006

6、00g/日· 吸入類固醇激素400600g/日+緩釋茶堿或· 吸入類固醇激素400600g/日+口服長效2受體激動(dòng)劑或· 吸入類固醇激素400600g+白三烯調(diào)節(jié)劑·免疫治療四級重度持續(xù)·吸入類固醇激素600800g/日或·霧化吸入布地奈德懸液0.51mg，每日2次，如需要時(shí)可加用以下1種或多種藥物·白三烯調(diào)節(jié)劑·口服長效2受體激動(dòng)劑·口服類固醇激素 注：注意事項(xiàng)同表1。表3  常用吸入型類固醇激素德每日用量與互換關(guān)系藥物種類低劑量（g）中劑量高劑量（g）丙酸倍氯米松100400400

7、800800布地奈德100400400800800氟替卡松100250250500500布地奈德懸液50010002000 二、急性發(fā)作期治療小兒哮喘急性發(fā)作時(shí)治療主要根據(jù)發(fā)作嚴(yán)重程度及對初始治療措施反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療。圖1  小兒哮喘病發(fā)作管理：醫(yī)院治療圖1  小兒哮喘發(fā)作管理：醫(yī)院治療初始評估·病史、體格檢查（聽診、輔助呼吸肌使用、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度、極危重患兒測動(dòng)血?dú)?、以及其他必要檢查          

8、0;                     初始治療·通常用霧化器吸入速效2激動(dòng)劑，1小時(shí)內(nèi)每20分鐘一次·吸氧使血氧飽和度90%。（兒童為95%）·無即刻反應(yīng)，或患兒近期口服類固醇激素，或?yàn)閲?yán)重發(fā)作，則給予全身性皮質(zhì)激素·發(fā)作治療中禁用鎮(zhèn)靜劑 重新評估體檢、PEF或FEV1，血氧飽和度，其他必要檢查 中度發(fā)作·PE

9、F達(dá)預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值60-80%·體格檢查：中度癥狀，使用輔助呼吸機(jī)·每60分鐘吸入短效2激動(dòng)劑·全身性類固醇激素·在有改善情況下，繼續(xù)治療1-3小時(shí)  重度發(fā)作·PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值60%·體格檢查：在休息時(shí)出現(xiàn)重度癥狀，胸部凹陷·病史；高危患兒·在初始治療后無改善·每隔60分鐘吸入2激動(dòng)劑和吸入抗膽堿能藥物·吸氧·全身性類固醇激素·考慮皮下，肌肉或靜脈給予2激動(dòng)劑·考慮靜脈給予茶堿類藥物·考慮靜脈給予鎂制劑 

10、0; 療效好·在最后一次治療后療效持續(xù)60分鐘·體格檢查：正常·PEF70%·無迫感·血氧飽和度90%（兒童95%）  1-2小時(shí)后復(fù)發(fā)·病史：高?；純?#183;體格檢查：輕至中度癥狀·PEF70%·血氧飽和度無改善 1小時(shí)內(nèi)療效差·病史：高危患兒·體格檢查：癥狀嚴(yán)重、嗜睡，意識模糊·PEF30%·PCO245mmHg·PO260mmHg 回家處理·繼續(xù)給予吸入2激動(dòng)劑治療·對大多數(shù)病例考慮給予

11、口服類固醇激素·教育患兒：  正確用藥  復(fù)核管理計(jì)劃抓緊醫(yī)療隨訪  收住醫(yī)院·吸入2激動(dòng)劑±吸入抗膽堿能藥物·全身性類固醇激素·吸氧·考慮靜脈給黃嘌呤類藥物·監(jiān)測PEF、血氧飽和度，脈搏及茶堿血藥濃度 收住監(jiān)護(hù)病房·每小時(shí)吸入2激動(dòng)劑或持續(xù)吸入2激動(dòng)劑+抗膽堿能藥物·靜脈給予類固醇激素·考慮皮下，肌肉或靜脈給予2激動(dòng)劑·吸氧·考慮靜脈給黃嘌呤類藥物·考慮氣管插管和機(jī)械通氣 改善 無改善 

12、;出院·如PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值60%，維持用口服/吸入型藥物  轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房·如在6-12小時(shí)內(nèi)無改善 注意：最佳治療是吸入高劑量2激動(dòng)劑和類固醇激素，如果無吸入型2激動(dòng)劑時(shí)，可以考慮使用茶堿。 三、臨床緩解期處理為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生活質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期處理。1、鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘病日記。2、注意有無哮喘病發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)用藥以減輕小兒哮喘發(fā)作癥狀。3、病情緩解后應(yīng)繼續(xù)吸入最低有效維持量類固醇激素，輕度小兒哮喘需要至少6個(gè)月，中重度小兒哮

13、喘需要13年或更長。4、根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要切實(shí)可行預(yù)防措施，包括避免接觸過敏原(變應(yīng)原)、防止小兒哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定。吸入方法是目前小兒哮喘治療最好方法，吸入藥物可以較高濃度直接到達(dá)病變部位，因此起效迅速，由于所用藥物劑量較小，即使有極少量藥物進(jìn)入血液循環(huán)，也可在肝臟迅速滅活，全身不良反應(yīng)極輕，故應(yīng)提倡首選吸入給藥。吸入方法因年齡而異，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)訓(xùn)練指導(dǎo)患兒正確掌握吸入技術(shù)，以確保療效。3歲半以下：采用有活瓣帶面罩儲(chǔ)霧罐配合吸入壓力定量氣霧劑(pMDl)，或用氣流量6Lmin氧氣或壓縮空氣(空氣壓縮泵)作動(dòng)力，通過霧化器