小作坊發(fā)證用表

1、遼寧省食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可證申請書申請加工食品類別 申請人名稱 生產(chǎn)場所地址 負(fù)責(zé)人 固定電話 手機號碼 申請日期 年 月 日 首次 延續(xù) 變更 負(fù)責(zé)人簽字： 遼寧省食品藥品監(jiān)督管理局監(jiān)制注 意 事 項1、填寫要實事求是，不得弄虛作假。2、申請人名稱應(yīng)與工商營業(yè)執(zhí)照一致。3、申請人提交本申請書一式三份（紙質(zhì)版）。申請人基本條件和申請生產(chǎn)加工食品情況表申請人基本條件小作坊名稱食品小作坊生產(chǎn)許可證編號 （延續(xù)、變更時填寫）生產(chǎn)場所地址 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（社區(qū)）負(fù)責(zé)人姓名身份證號聯(lián)系電話手 機專（兼）職質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人姓名手 機營業(yè)執(zhí)照編號有效期至從業(yè)人數(shù)直接從事食品生產(chǎn)加工人

2、數(shù)生產(chǎn)加工場所面積 米2產(chǎn)品包裝形式預(yù)包裝 散裝年產(chǎn)量噸年銷售額萬元申請生產(chǎn)加工食品情況食品類別食品品種明細(xì)主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號設(shè)備設(shè)施名稱數(shù)量使用場所食品安全管理制度清單序號食品安全管理制度名稱注：食品小作坊應(yīng)至少建立下列制度：1.食品原料、食品添加劑以及食品相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)貨查驗制度；2.批發(fā)銷售記錄制度（僅涉及產(chǎn)品批發(fā)）；3.食品添加劑使用記錄制度。申請許可變更情況一覽表序號變更事項變更前具體情況變更后具體情況變更情況說明食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可申請補正材料通知書 （ ）補字 第 號 ： 你（單位）關(guān)于 的申請收悉。經(jīng)審查，所提交的申請材料不齊全或不符合法定形式，現(xiàn)將資料予以返還，具

3、體需要補正的問題一次性告知如下：1.2.3. 請于五日內(nèi)予以補正，如無正當(dāng)理由逾期不補正的，視作放棄本次申請。 公 章 年 月 日食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可申請受理通知書（ ）受字 第 號 ： 你（單位）提出 的申請和所提供（出示）的材料，符合許可申請條件。根據(jù)中華人民共和國行政許可法第三十二條第一款第（五）項規(guī)定，決定予以受理。 公 章 年 月 日食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可申請不予受理決定書（ ）不受字 第 號 ： 你（單位）于 年 月 日，提出的行政許可申請收悉。經(jīng)審查， ，不符合中華人民共和國行政許可法第三十二條第 一款第 項, 第七十八條, 第七十九條，遼寧省食品安全條例第六十八條的規(guī)

4、定，決定不予受理。如不服本決定，可以自收到本通知之日起60日內(nèi)依據(jù)中華人民共和國行政復(fù)議法的規(guī)定，申請行政復(fù)議，也可以自收到本通知之日起6個月內(nèi)依據(jù)中華人民共和國行政訴訟法的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴訟。 公 章 年 月 日不予食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可決定書（ ）不許字 第 號 ：你（單位）于 年 月 日，提出的行政許可申請，經(jīng)審查， ，不符合規(guī)定。根據(jù)中華人民共和國行政許可許可法第三十八條第二款的規(guī)定，本機關(guān)決定不予行政許可。 如不服本決定，可以自收到本通知之日起60日內(nèi)依據(jù)中華人民共和國行政復(fù)議法的規(guī)定，申請行政復(fù)議，也可以自收到本通知之日起6個月內(nèi)依據(jù)中華人民共和國行政訴訟法的規(guī)定

5、，直接向人民法院提起行政訴訟。公 章年 月 日 食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可證撤銷決定書（ ）撤字 第 號 ：你（單位）由于 ，根據(jù)中華人民共和國行政許可法第六十九條規(guī)定，本機關(guān)決定，撤銷（某單位） 年 月 日發(fā)放的食品生產(chǎn)加工小作坊許可證，許可證編號 。如不服本決定，可以自收到本通知之日起60日內(nèi)依據(jù)中華人民共和國行政復(fù)議法的規(guī)定，申請行政復(fù)議，也可以自收到本通知之日起6個月內(nèi)依據(jù)中華人民共和國行政訴訟法的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴訟。公 章 年 月 日食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可證注銷決定書（ ）注銷字 第 號 ：你（單位）由于 ，根據(jù)中華人民共和國行政許可法第七十條規(guī)定，本機關(guān)決定，注銷

6、（某單位） 年 月 日發(fā)放的食品生產(chǎn)加工小作坊許可證，許可證編號 。如不服本決定，可以自收到本通知之日起60日內(nèi)依據(jù)中華人民共和國行政復(fù)議法的規(guī)定，申請行政復(fù)議，也可以自收到本通知之日起6個月內(nèi)依據(jù)中華人民共和國行政訴訟法的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴訟。公 章 年 月 日 遼寧省食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可現(xiàn)場核查表申請人名稱： 食品類別： 負(fù)責(zé)人姓名： 生產(chǎn)場所地址： 聯(lián)系方式： 核查日期: 年 月 日項 目內(nèi) 容審查結(jié)論審查記錄1、從業(yè)資質(zhì)*1.1具有合法有效的工商營業(yè)執(zhí)照。符 合不符合2、原輔料管理*2.1采購的食品原輔料應(yīng)符合法律法規(guī)、規(guī)章和食品安全標(biāo)準(zhǔn)要求；建立食品原料、食品添加劑

7、、食品相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)貨查驗制度及記錄，如實記錄相關(guān)內(nèi)容并保存采購憑據(jù)、許可證照及檢驗合格證明等憑證；用水符合國家規(guī)定的生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。符 合不符合*2.2使用的食品添加劑應(yīng)符合食品添加劑使用標(biāo)準(zhǔn)（GB2760）的規(guī)定；建立食品添加劑使用記錄制度，如實記錄使用食品添加劑的名稱、使用范圍、使用量、使用日期等事項；不得使用非食用物質(zhì)和回收食品生產(chǎn)加工食品。符 合不符合2.3批發(fā)銷售產(chǎn)品的應(yīng)建立批發(fā)銷售記錄制度，如實記錄相關(guān)內(nèi)容并保存相關(guān)憑證。符 合不符合3、生產(chǎn)加 工場所*3.1具有與生產(chǎn)食品種類、數(shù)量相適應(yīng)的原輔料貯存、生產(chǎn)加工、成品貯存等生產(chǎn)加工場所。符 合不符合*3.2生產(chǎn)加工場所應(yīng)整潔、干凈

8、，上下水通暢，無雜物堆放，并與生活區(qū)有效隔離，與有毒、有害場所及其它污染源保持安全距離。符 合不符合3.3生產(chǎn)流程布局合理，原料輔料、半成品與成品有效隔離，生料和熟料分開處理，防止交叉污染。符 合不符合4、生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施*4.1具備與生產(chǎn)加工相適應(yīng)的設(shè)備和器具，所選用的食品加工設(shè)備和器具應(yīng)便于清洗和消毒。符 合不符合4.2根據(jù)食品原料和產(chǎn)品保存需要配備必要的冷藏、冷凍設(shè)施。符 合不符合5、從業(yè)人員管理*5.1食品生產(chǎn)加工人員應(yīng)取得健康證明。有礙食品安全疾病的人員，不得從事接觸直接入口食品的工作。符 合不符合5.2具有專（兼）職食品安全管理人員，熟悉食品安全相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)知識，熟悉食品生產(chǎn)加工工藝流程。符 合不符合5.3食品生產(chǎn)加工人員應(yīng)保持個人清潔、衣著整潔，不留長指甲、不涂指甲油。符 合不符合遼寧省食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可現(xiàn)場核查報告根據(jù)遼寧省食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可審查通則，核查組于 年 月 日對 進(jìn)行了現(xiàn)場核查。現(xiàn)場核查人員分工： 核查項目號 核查項目號 現(xiàn)場核查結(jié)論：通過 不通過現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn)問題描述：1.2.3.4. 核查組組長簽字： 核查員簽字： 申 請 人 意 見： 簽 字： 日期 ： 年 月 日備注：1表中項目“審查結(jié)論”欄填寫為：符合、不符合。2表中“現(xiàn)場核查結(jié)論