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編號(hào):工傷事故調(diào)查報(bào)告書事故名稱：填報(bào)單位（蓋章）：審核人（簽字）：填報(bào)時(shí)間：年月日事故部門事故發(fā)生時(shí)間年月曰時(shí)分事故發(fā)生地點(diǎn)傷亡情況死亡人重傷人輕傷人事故類別傷、亡者姓名傷害程度部位性別年齡文化籍貫入廠時(shí)間工種安全教育一、事故發(fā)生的經(jīng)過和現(xiàn)場(chǎng)情況：事故現(xiàn)場(chǎng)照片或示意圖二、事故原因分析：（一）直接原因分析:（二）間接原因分析:三、事故責(zé)任劃分（一）、事故直接責(zé)任劃分:（二）、事故領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任劃分:四、對(duì)事故責(zé)任人的處理意見:五、預(yù)防事故重復(fù)性發(fā)生的主要技術(shù)措施和組織措施:六、估計(jì)事故經(jīng)濟(jì)損失（E）經(jīng)核算事故經(jīng)濟(jì)損失（E）合計(jì)約萬元（E=ED+Ei）直接經(jīng)濟(jì)損失（ED）統(tǒng)計(jì)表ED=萬元傷亡人員費(fèi)用事故處理費(fèi)用事故財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值醫(yī)療搶救費(fèi)處理事故事物性費(fèi)用固定資產(chǎn)損失喪葬撫恤費(fèi)上級(jí)罰款流動(dòng)資產(chǎn)損失歇工工資間接經(jīng)濟(jì)損失（Ei）統(tǒng)計(jì)表Ei=萬元減產(chǎn)、停產(chǎn)損失價(jià)值工作損失價(jià)值其它損失七、事故調(diào)查組成員名單姓名單位職務(wù)、職稱簽名組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員

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