第十三章腫瘤病人的護(hù)理

1、第十三章腫瘤病人的護(hù)理第一節(jié)食管癌病人的護(hù)理食管癌是常見的消化道腫瘤，發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性。食管癌以中胸段多見，其次為下胸段及上胸段。絕大多數(shù)為鱗狀上皮癌，其次是腺癌。按病理形態(tài)分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型和縮窄型，其中以髓質(zhì)型最多見，惡性程度高。癌腫最先向黏膜下層擴(kuò)散，繼而浸潤肌層并向四周擴(kuò)散，侵及鄰近組織和器官。淋巴轉(zhuǎn)移是食管癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，血行轉(zhuǎn)移較晚。一、病因食管癌的病因至今尚不完全清楚。在體內(nèi)、外形成的亞硝胺類化合物，有較強(qiáng)的致癌作用，某些真菌能促進(jìn)或合成亞硝胺。正常人飲食中缺乏動物蛋白質(zhì)、微量元素（鉬、鐵、鋅、氟、硒）、維生素A或維生素B,與食管癌變有關(guān)；長期飲烈性

2、酒、吸煙、飲食粗硬、過熱或進(jìn)食過快，可造成食管慢性刺激和損傷，增加了對致癌物的易感性。另外，齲齒、口腔不潔、食管慢性炎癥等慢性刺激，與食管癌的發(fā)生也有關(guān)系。二、臨床表現(xiàn)早期癥狀多不明顯，偶有咽下食物哽噎感、停滯感或異物感；胸骨后悶脹不適或疼痛，疼痛多為隱痛、刺痛或燒灼樣痛。間歇期可無癥狀，易被病人忽略。中、晚期的典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，初為吞干食困難，繼而半流質(zhì)，最后流質(zhì)也難以咽下。如食管梗阻嚴(yán)重，可將剛進(jìn)入的食物及唾液嘔出，病人逐漸消瘦、脫水。隨著病情發(fā)展，腫瘤侵及鄰近器官并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如聲音嘶啞、持續(xù)性胸背部痛；如形成氣管食管瘺時(shí)，可出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳和肺部感染。腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)鎖

3、骨上淋巴結(jié)腫大。晚期病人可有不同程度脫水，消瘦、貧血和低蛋白血癥等惡液質(zhì)，以及出現(xiàn)肝腫大觸及腫塊，胸水、腹水等。三、輔助檢查1. 細(xì)胞學(xué)檢查帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查是一種簡便易行的普查篩選診斷方法。2. X線食管吞鋇造影檢查早期食管癌可見局限性食管黏膜皺襞增粗和中斷，小的充盈缺損或龕影；中晚期食管癌可顯示病變部位管腔不規(guī)則充盈缺損、管腔狹窄，病變段管壁僵硬等典型征象。3. 內(nèi)鏡檢查食管纖維內(nèi)鏡能在直視下觀察病變形態(tài)，并可鉗取活組織作病理學(xué)檢查。4. CT和MRI顯示食管癌向腔外擴(kuò)展的范圍，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。四、治療原則食管癌以手術(shù)治療為主，配合放療和化療等綜合治療。早期病例首選根治性切除手

4、術(shù)，手術(shù)切除病變食管并重建食管，常采用胃或結(jié)腸經(jīng)食管床上提至胸腔內(nèi)與食管殘端吻合。晚期腫瘤不能切除的病例，宜做姑息性減狀通路手術(shù)，如食管腔內(nèi)置管術(shù)或胃造瘺術(shù)等，以解決病人的進(jìn)食困難。五、護(hù)理問題1. 營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與吞咽困難、手術(shù)后禁食有關(guān)2. 焦慮與對癌癥的恐懼及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3潛在并發(fā)癥：吻合口痿、肺部感染、乳糜胸六、護(hù)理措施(一) 營養(yǎng)支持向能進(jìn)食者提供高蛋白、高熱量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，需要提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，并做好血生化監(jiān)測，必要時(shí)輸全血、血漿或清蛋白，以糾正低蛋白血癥和貧血。(二) 心理護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)與病人和家屬的溝通，講解治療的新進(jìn)展及配合治療的注意

5、事項(xiàng)。實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)。為病人營造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜類藥物。爭取親屬在心理和經(jīng)濟(jì)方面的積極支持和配合，解除病人的后顧之憂。(三) 放療、化療的護(hù)理向病人解釋治療目的。放療23周時(shí)易出現(xiàn)放射性食管炎，表現(xiàn)為進(jìn)食燒灼痛，此時(shí)病人應(yīng)避免進(jìn)干、硬食物，以免發(fā)生食管穿孔，放療期間因病變部位水腫使進(jìn)食困難加重，應(yīng)預(yù)先向病人作好解釋工作?；煵∪顺３霈F(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等反應(yīng)，要采取降低副作用的措施。(四) 手術(shù)病人的護(hù)理1. 術(shù)前護(hù)理(1) 一般護(hù)理：做好術(shù)前常規(guī)護(hù)理，吸煙者術(shù)前2周戒煙。訓(xùn)練病人深呼吸、有效咳嗽排痰的動作；積極治療口腔慢性病灶。(2) 消化道準(zhǔn)備：術(shù)前3

6、天給流質(zhì)飲食，在餐后飲溫開水漱口，以沖洗食管。并且每餐后或睡前口服新霉素及甲硝唑溶液，以達(dá)到食管黏膜消炎的作用。對食管梗阻的病人，術(shù)前3天每晚插胃管用抗生素生理鹽水沖洗食管，以減輕組織水腫，降低術(shù)后感染及吻合口痿的發(fā)生率。行結(jié)腸代食管者應(yīng)做好腸道準(zhǔn)備。術(shù)前35日口服腸道抗生素，如甲硝唑或新霉素等；術(shù)前2日進(jìn)食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食。手術(shù)日晨放置胃管及十二指腸營養(yǎng)管，通過梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行插入，以免穿破食管。通過有困難者，胃管置于梗阻部位上端，手術(shù)中由醫(yī)生在直視下插入胃內(nèi)。2. 術(shù)后護(hù)理(1) 一般護(hù)理：術(shù)后待病人麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后取半臥位。術(shù)后每1530分鐘測量

7、生命體征一次，記錄24小時(shí)液體出入量，觀察傷口敷料有無脫落及滲血滲液等。(2) 作好胸腔閉式引流管護(hù)理：維持胸腔閉式引流通暢，觀察引流液量、性狀并記錄。若術(shù)后3小時(shí)內(nèi)胸腔閉式引流量為每小時(shí)1OOml，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn),應(yīng)考慮有活動性出血；若引流液量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁，則提示有乳糜胸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助處理。(3) 胃腸減壓護(hù)理：食管癌切除行胃代食管術(shù)后，易發(fā)生胃內(nèi)氣體及液體潴留，膨脹的胃造成吻合口張力增加，并在胸內(nèi)直接壓迫心肺，干擾呼吸循環(huán)功能。胃腸減壓應(yīng)保持胃管通暢，若引流不暢時(shí)，可用少量生理鹽水低壓沖洗。如胃管脫出后不應(yīng)

8、再盲目插入，避免戳穿吻合口。結(jié)腸代食管手術(shù)后，如從管內(nèi)吸出大量血性液體，或嘔出大量咖啡樣液伴全身中毒癥狀，應(yīng)考慮代食管的結(jié)腸有壞死的可能，需立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。(4) 飲食的護(hù)理：術(shù)后35日內(nèi)嚴(yán)格禁飲禁食，禁食期間持續(xù)胃腸減壓,經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體和營養(yǎng)。術(shù)后禁食時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長，待肛門排氣后即可停止胃腸減壓。留置十二指腸營養(yǎng)管的病人，先滴入少量溫鹽水，次日開始滴入3840C的營養(yǎng)液每次200300ml，如無不適可逐漸增加至20002500ml/d。術(shù)后第10天拔除十二指腸營養(yǎng)管，開始經(jīng)口進(jìn)流食，一般術(shù)后2周改半流食。未留置十二指腸營養(yǎng)管者，經(jīng)禁食56日可給全清流食，每2小時(shí)給1OOml,每日6次

9、。流食1周后改為半流食，半流食1周后可進(jìn)普食。(5) 并發(fā)癥的觀察與處理1) 吻合口痿：是食道癌手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后57天。消化道內(nèi)容物的漏出，導(dǎo)致胸膜腔感染，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、呼吸困難、胸痛、患側(cè)胸膜腔積氣積液，全身中毒癥狀明顯，重者可發(fā)生感染性休克。處理應(yīng)立即禁食禁飲、胃腸減壓、胸腔閉式引流、抗感染治療和營養(yǎng)支持等。2) 乳糜胸：乳糜胸多因傷及胸導(dǎo)管所致。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后210日，少數(shù)病例可在23周后出現(xiàn)。術(shù)后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液?；謴?fù)進(jìn)食后，乳糜液漏出增多，大量積聚在胸腔內(nèi)，可壓迫肺及縱隔并向健側(cè)移位。病人表現(xiàn)為胸悶、氣急、心悸，

10、甚至血壓下降。如未及時(shí)治療，可在短時(shí)期內(nèi)造成全身消耗、衰竭死亡。一旦發(fā)生乳糜胸，即置胸腔閉式引流，及時(shí)排除胸腔內(nèi)乳糜液，促使肺膨脹,可負(fù)壓持續(xù)吸引，有利于胸膜形成粘連，同時(shí)采用胃腸外營養(yǎng)支持治療。3) 肺不張、肺部感染：由于疼痛限制病人呼吸、咳嗽，或胃上拉至胸腔內(nèi)使肺受壓等因素，術(shù)后易發(fā)生肺不張、肺感染?；加新苑尾考膊≌?，術(shù)前戒煙、控制肺內(nèi)感染；術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，叩背協(xié)助病人有效咳痰。3. 胃造痿病人護(hù)理食管癌晚期手術(shù)無法切除癌腫時(shí)，常采用胃造痿作為姑息性減狀手術(shù)，其方法是在胃前壁做一小口，向胃腔內(nèi)置入一根橡皮管，此管從前腹壁戳創(chuàng)引出，手術(shù)72小時(shí)后，胃與腹壁的腹膜粘連形成一個(gè)瘺管。通過導(dǎo)

11、管灌注食物或手術(shù)后行胃腸減壓。(1) 灌食前準(zhǔn)備：選擇合適的食物，如牛奶、果汁、米湯、肉沫湯、雞湯等流質(zhì)飲食。通常一天需要20002500ml流質(zhì)飲食，每34小時(shí)灌一次，每次300500ml。灌注的食物用過濾器過濾，避免食物殘?jiān)氯祓艄?，食物最好現(xiàn)用現(xiàn)配；灌食用物包括：灌食器、溫水、導(dǎo)管、紗布和橡皮筋。(2) 灌食方法：病人取半臥位，將導(dǎo)管一端連接在造口管上，另一端連接灌食器；將食物放入灌食器，灌食器保持適當(dāng)?shù)母叨龋柚亓ψ饔檬故澄锞鶆蚓徛魅宋竷?nèi)。灌食速度勿過快，每次勿灌食過多。灌完后用2030ml溫水沖洗導(dǎo)管以免殘留食物，凝固阻塞，并能保持管內(nèi)清潔，減少細(xì)菌滋生。取下灌食器，將造口管子

12、折曲，紗布包裹，用橡皮筋綁緊，再適當(dāng)固定在腹壁上。(3) 造痿管護(hù)理：胃造痿管每周更換一次，一個(gè)月后可以拔除造痿管，在灌食前插入導(dǎo)管即可。保持造痿口周圍皮膚清潔，每次灌食后用溫水拭凈皮膚，并在痿口周圍涂氧化鋅軟膏，或貼保護(hù)膜防止皮膚發(fā)生糜爛。七、健康教育1. 指導(dǎo)飲食指導(dǎo)術(shù)后病人建立飲食習(xí)慣，飲食應(yīng)少食多餐，細(xì)嚼慢咽，以高熱能、高蛋白、易消化的軟食為宜。若病人進(jìn)食后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難癥狀，多因胸腔內(nèi)胃膨脹壓迫心肺所引起，預(yù)防方法是餐后2小時(shí)不能平臥;食物反流癥狀較重者，睡眠時(shí)應(yīng)把枕頭墊高，防止胃液反流至食道引起惡心和嘔吐癥狀，并服用抑制胃酸分泌的藥物。要戒煙酒，避免過燙及辛辣等刺激性食物。禁止

13、進(jìn)食帶骨、刺等硬質(zhì)食物，防止發(fā)生晚期吻合口瘺，質(zhì)硬的藥片或藥丸，也應(yīng)研碎后再服。長期胃造瘺者，應(yīng)教會病人自我護(hù)理的方法。2. 結(jié)腸代食管術(shù)后，因結(jié)腸逆蠕動，病人口腔常嗅到糞臭氣味，應(yīng)向病人耐心解釋，一般經(jīng)半年后癥狀會逐步減輕，并指導(dǎo)其注意口腔衛(wèi)生。3. 術(shù)后循序漸進(jìn)的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免長期制動造成肩關(guān)節(jié)僵硬和上肢肌肉萎縮。4. 定期復(fù)查，堅(jiān)持后續(xù)放療、化療。練習(xí)題：1. 食管癌術(shù)后護(hù)理，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A. 病人平穩(wěn)取半臥位B. 鼓勵(lì)病人咳嗽排痰C. 保持各引流管通暢D. 術(shù)后1周即可進(jìn)食E. 術(shù)后23天腸功能恢復(fù)可拔胃管正確答案D2. 食管癌術(shù)前準(zhǔn)備階段對不能吞咽者給予A. 高熱量、低蛋白

14、、高維生素半流食B. 低熱量、低蛋白半流食C. 高熱量、高蛋白半流食D. 高熱量、高蛋白、高維生素半流食E. 禁食正確答案D3. 在食管癌護(hù)理過程中，胃管不通采用什么措施A. 少量等滲鹽水沖洗B. 多量鹽水用力沖洗C. 向上提胃管D. 向下送胃管E. 拔出胃管更換正確答案A4. 下列哪項(xiàng)情況不是食管癌的特征A. 男性較多B. 食管中段發(fā)病率最高C. 疼痛不是早期癥狀D. 常伴有胸悶、氣促E. 多是鱗狀上皮癌正確答案D5. 下列哪項(xiàng)不是早期食管癌的臨床表現(xiàn)A. 咽部不適感B. 食物停滯感C. 進(jìn)行性咽下困難D. 進(jìn)食哽噎感E. X線鋇餐顯示食管粘膜紊亂正確答案C6. 食管癌的典型癥狀是A. 進(jìn)行

15、性消瘦B. 進(jìn)行性咽下困難C. 進(jìn)食不暢伴嘔吐D. 間歇性胸痛E. 低熱及貧血正確答案B第二節(jié)胃癌病人的護(hù)理胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，胃癌多見于胃竇部，約占50%,高發(fā)年齡為4060歲。一、病因及分類1. 病因尚未完全清楚。目前認(rèn)為與胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃息肉惡變有關(guān)；胃幽門螺桿菌也是重要因素之一；其他與環(huán)境、飲食及遺傳因素有關(guān)。淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，發(fā)生較早，晚期最常見的是肝轉(zhuǎn)移,其他如肺、腦、腎、骨。2. 分類(1) 胃癌大體類型分為：早期胃癌和進(jìn)展期胃癌。早期胃癌：是指癌組織浸潤僅限于黏膜或黏膜下層，不論其有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期胃癌：是癌組織已浸潤肌層、漿膜層或漿膜層外組織。進(jìn)

16、展期胃癌按Borrmann分類分為4型：1型即結(jié)節(jié)型；II型指無浸潤的潰瘍型；III型指有浸潤的潰瘍型；W型即彌漫型。(2) 胃癌的組織類型：按世界衛(wèi)生組織的分類法分為：乳頭狀腺癌；管狀腺癌；低分化腺癌；粘液腺癌；印戒細(xì)胞癌；未分化癌；特殊類型癌，包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌。3. 胃癌的轉(zhuǎn)移途徑有直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移及腹腔種植轉(zhuǎn)移二、臨床表現(xiàn)1. 癥狀早期無明顯癥狀，半數(shù)病人較早出現(xiàn)上腹隱痛，一般服藥后可暫時(shí)緩解。當(dāng)胃竇梗阻時(shí)有惡心、嘔吐宿食，賁門部癌可有進(jìn)食梗阻感,少量出血時(shí)糞便隱血試驗(yàn)陽性。晚期病人出現(xiàn)惡病質(zhì)。2. 體征體檢早期可僅有上腹部深壓痛；晚期病人可捫及上腹部腫

17、塊。若出現(xiàn)肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大,發(fā)生直腸前凹種植轉(zhuǎn)移時(shí)，直腸指診可摸到腫塊。三、輔助檢查1. 內(nèi)鏡檢查纖維胃鏡是診斷早期胃癌的有效方法，可直接觀察病變部位,并做活檢確定診斷。超聲胃鏡能觀察到胃黏膜以下各層次和胃周圍鄰近臟器的圖像。2. 影像學(xué)檢查(1) X線鋇餐檢查：X線氣鋇雙重對比檢查可發(fā)現(xiàn)較小而表淺的病變。(2) 腹部超聲：主要用于觀察胃的鄰近臟器受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。(3) 螺旋CT:有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查糞便隱血試驗(yàn)常呈持續(xù)陽性。四、治療原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵。手術(shù)是首選的方法，輔以化療、放療及免

18、疫治療等以提高療效。1. 手術(shù)治療(1) 根治性手術(shù)：是整塊切除胃的全部或大部、大、小網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié)并重建消化道。(2) 微創(chuàng)手術(shù)：包括胃鏡下的胃黏膜病灶切除和腹腔鏡下的胃楔形切除、胃部分切除，甚至是全胃切除。晚期癌腫浸潤并廣泛轉(zhuǎn)移者，行姑息性切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)可以解除梗阻癥狀。(3) 姑息性切除術(shù)。(4) 短路手術(shù)。2. 化療是最主要的輔助治療方法。3. 其他治療包括放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。五、護(hù)理問題1. 焦慮或恐懼與胃癌確診、手術(shù)危險(xiǎn)性、并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與下列因素有關(guān)：攝入食物不足，消化吸收不良；腫瘤所致消耗性代謝；消化道對化療的反應(yīng)；禁飲食、

19、嘔吐等3. 舒適的改變與頑固性呃逆、切口疼痛有關(guān)4. 潛在并發(fā)癥胃癌穿孔、出血、幽門梗阻、化療副作用及手術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥。六、護(hù)理措施1. 緩解病人的焦慮與恐懼護(hù)士要主動與病人交談，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的必要性，鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和學(xué)會自我放松的方法；并根據(jù)病人的個(gè)體情況進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，以增強(qiáng)病人對手術(shù)治療的信心。此外，護(hù)士還應(yīng)鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。2. 改善病人的營養(yǎng)狀況(1) 術(shù)前營養(yǎng)支持：護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的飲食和生活習(xí)慣，合理制定飲食。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；對不能進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的熱氮

20、量，必要時(shí)輸血漿或全血,以改善病人的營養(yǎng)狀況，提高其對手術(shù)的耐受性。(2) 術(shù)后營養(yǎng)支持的護(hù)理1) 腸外營養(yǎng)支持：術(shù)后需及時(shí)補(bǔ)充病人所需要的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素，必要時(shí)輸血清蛋白或全血，以改善病人的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)切口的愈合。同時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量，為合理輸液提供依據(jù)。2) 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持：術(shù)后早期經(jīng)喂養(yǎng)管輸注實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對改善病人的全身營養(yǎng)狀況、維護(hù)腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能、促進(jìn)腸功能早日恢復(fù)、增加機(jī)體的免疫功能、促進(jìn)傷口和腸吻合口的愈合等都有益處。應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)體情況，合理制定營養(yǎng)支持方案。護(hù)理應(yīng)注意：喂養(yǎng)管的護(hù)理：妥善固定喂養(yǎng)管，防止滑脫、移動、扭曲和受壓；保持喂養(yǎng)管的通暢，防止?fàn)I養(yǎng)

21、液沉積堵塞導(dǎo)管，每次輸注營養(yǎng)液前后用生理鹽水或溫開水2030ml沖管，輸液過程中每4小時(shí)沖管一次?？刂戚斎霠I養(yǎng)液的溫度、濃度和速度：以接近體溫37C左右為宜，溫度偏低會刺激腸道引起腸痙攣，導(dǎo)致腹痛、腹瀉；溫度過高則可能灼傷腸道黏膜；甚至可引起潰瘍或出血；營養(yǎng)液濃度過高易誘發(fā)傾倒綜合征。并發(fā)癥的觀察：觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。3）飲食護(hù)理：腸蠕動恢復(fù)后可拔除胃管，拔胃管后當(dāng)日可少量飲水或米湯;第2日半量流質(zhì)飲食。每次5080ml；第3日進(jìn)全量流食，每次100150ml，以蛋湯、菜湯、藕粉為宜；若進(jìn)食后無腹痛、腹脹等不適，第4日可進(jìn)半流質(zhì)飲食，如稀飯；第10

22、14日可進(jìn)軟食。少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多次，開始時(shí)每日56餐，以后逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)并增加每次進(jìn)餐量，逐步恢復(fù)正常飲食。全胃切除術(shù)后，腸管代胃容量較小，開始全流質(zhì)飲食時(shí)宜少量、清淡；每次進(jìn)食后需觀察病人有無腹部不適。3. 采用有效措施，促進(jìn)舒適感（1）體位：全麻清醒前去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒后，若血壓穩(wěn)定取低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合處張力，減輕疼痛不適。（2）保持有效的胃腸減壓：減少胃內(nèi)積氣、積液。（3）鎮(zhèn)痛：對切口疼痛所致的不適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。（4）休息：為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人的休息和睡眠。4. 并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理（1）

23、術(shù)后出血：包括胃和腹腔內(nèi)出血。1）病情觀察：嚴(yán)密觀察病人的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化。2）禁食和胃腸減壓：胃腸減壓的負(fù)壓要適當(dāng)，避免負(fù)壓過大損傷胃黏膜。觀察胃腸減壓引流液的量和顏色。胃手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可有少量暗紅色或咖啡色液體從胃管引出，一般不超100300ml,以后胃液逐漸轉(zhuǎn)清。若術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流出大量鮮紅色血液，持續(xù)不止，應(yīng)警惕有術(shù)后出血,需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。3）加強(qiáng)對腹腔引流的觀察：觀察和記錄腹腔引流液的量、顏色和性質(zhì)；若術(shù)后持續(xù)從腹腔引流管引出大量新鮮性液體，應(yīng)懷疑有腹腔內(nèi)出血。須及時(shí)通知醫(yī)生處理。4）止血和輸血：若病人術(shù)后發(fā)生胃出血，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥

24、物和輸新鮮血等，或用冰生理鹽水洗胃。若經(jīng)非手術(shù)療法不能有效止血或出血量500ml/h應(yīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，并做好相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理。（2）感染1）完善術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前良好的胃腸道和呼吸道準(zhǔn)備，利于有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前戒煙、進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸的訓(xùn)練。2）體位：全麻清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐時(shí)發(fā)生誤吸。清醒后若血壓穩(wěn)定取低半臥位,有利于腹腔滲出液積聚于盆腔，一旦感染，便于引流。3）口腔護(hù)理：減少細(xì)菌的繁殖。4）保持腹腔引流通暢：放置引流的目的是及時(shí)引流腹腔內(nèi)的滲血、滲液，避免腹腔內(nèi)液體積聚繼發(fā)感染和膿腫形成。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：妥善固定引流管；保持引流通暢；觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；

25、嚴(yán)格無菌操作，每日更換引流袋。5）術(shù)后早期活動。（3）吻合口瘺和殘端破裂1）術(shù)前準(zhǔn)備。2）維持有效的胃腸減壓，可防止胃腸道內(nèi)積液、積氣，減輕胃腸內(nèi)壓力。妥善固定和防止滑脫；保持通暢；觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)。若胃管引流通暢，而引流胃液量逐漸減少，則是胃腸蠕動恢復(fù)的標(biāo)志。3）加強(qiáng)觀察和記錄：注意觀察病人的生命體征和腹腔引流情況。4）保護(hù)瘺口周圍皮膚。5）支持治療的護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。6）合理使用抗菌藥：遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物。（4）消化道梗阻：若病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、甚至腹痛和停止肛門排便排氣，應(yīng)警惕消化道梗阻和殘胃蠕動無力所致的胃排空障礙。護(hù)理時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑

26、予以：1）禁食、胃腸減壓，記錄出入水量。2）維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，給予腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白。3）應(yīng)用促胃動力藥物，如多潘立酮等。4）加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕焦慮或抑郁。5）非手術(shù)治療無效時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。（5）傾倒綜合征1）早期傾倒綜合征：主要指導(dǎo)病人通過飲食加以調(diào)整，包括少量多餐，避免過甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲食；宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白飲食；進(jìn)餐時(shí)限制飲水喝湯；進(jìn)餐后平臥1020分鐘。多數(shù)病人可緩解。2）晚期傾倒綜合征：出現(xiàn)癥狀時(shí)稍進(jìn)飲食，尤其是糖類即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生。3）堿性反流性胃炎：對輕者，遵醫(yī)囑口服胃黏膜保護(hù)劑、胃動力藥；對重者

27、，準(zhǔn)備手術(shù)。同時(shí)做好相應(yīng)的心理護(hù)理。4）營養(yǎng)相關(guān)問題：加強(qiáng)飲食調(diào)節(jié)，食用高蛋白、低脂食物，補(bǔ)充鐵劑與足量維生素。七、健康教育1. 向病人及家屬講解胃癌相關(guān)的防治知識，以增強(qiáng)病人和家屬治療疾病的信心。2. 對手術(shù)治療的病人，講解合理的飲食調(diào)理計(jì)劃及注意的事項(xiàng)。講解手術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)及預(yù)防。3. 對化療的病人，解釋化療的必要性、藥物的副作用及預(yù)防，以及治療期的注意事項(xiàng)。4. 囑病人出院后定期檢查，并接受醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)指導(dǎo)。注意休息和適當(dāng)?shù)捏w育活動。練習(xí)題：1. 早期胃癌的概念是A. 全身癥狀不明顯B. 沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C. 癌細(xì)胞未侵入漿膜層D. 病灶直徑在1cm以內(nèi)E. 病灶局限于粘膜或粘膜下層正

28、確答案E2. 胃癌的好發(fā)部位是A. 賁門B. 胃底C. 胃竇D. 胃體小彎側(cè)E. 胃體大彎側(cè)正確答案C3. 給胃癌病人做直腸指檢時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有硬結(jié)節(jié)，疑為轉(zhuǎn)移灶，此種轉(zhuǎn)移屬于A. 直接轉(zhuǎn)移B. 淋巴轉(zhuǎn)移C. 血液轉(zhuǎn)移D. 種植轉(zhuǎn)移E. 以上都不是正確答案D第三節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌,是我國常見的惡性腫瘤之一。肝癌流行于我國東南沿海地區(qū)，好發(fā)于4050歲年齡段，男女比例約為2：1。近年來發(fā)病率有增高趨勢,年死亡率位居我國惡性腫瘤的第二位。一、病因及分型原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制迄今未明?？赡芘c病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉菌、亞硝胺類致癌物、水土因素等

29、有密切相關(guān)。病毒性肝炎臨床注意到肝癌病人常有急性肝炎f慢性肝炎f肝硬化f肝癌的病史。原發(fā)性肝癌大體可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型三類。以結(jié)節(jié)型多見，多伴有肝硬化。按組織學(xué)類型可分為肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型三類；我國以肝細(xì)胞型為主。二、臨床表現(xiàn)早期缺乏特異性表現(xiàn)，晚期可有局部和全身癥狀。1. 癥狀(1) 肝區(qū)疼痛：為最常見和最主要的癥狀，約半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，多呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛。(2) 消化道和全身癥狀：常表現(xiàn)為食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等,易被忽視?？捎胁幻髟虻某掷m(xù)性低熱或不規(guī)則發(fā)熱，抗菌藥治療無效；早期，病人消瘦、乏力不明顯；晚期，體重呈進(jìn)行性下降，可伴有貧血、出

30、血、水腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)。2. 體征肝大，為中、晚期肝癌的主要臨床體征。晚期病人可出現(xiàn)黃疸和腹水。3其他可有癌旁綜合征的表現(xiàn)，如低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高膽固醇血癥及高鈣血癥；如發(fā)生肺、骨、腦等肝外轉(zhuǎn)移，還可呈現(xiàn)相應(yīng)部位的臨床癥狀。此外。病人還可出現(xiàn)肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。三、輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查甲胎蛋白（AFP）測定：對診斷肝細(xì)胞癌有相對專一性，陽性率約為70%，是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。2影像學(xué)檢查B型超聲檢查：能發(fā)現(xiàn)直徑為23cm或更小的病變，診斷正確率可達(dá)90%,是目前肝癌定位檢查中首選的一種方法CT和MRI檢查：可檢出直徑1.0cm左右的小

31、肝癌，診斷符合率達(dá)90%以上。3. 肝穿刺活組織檢查多在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢，具有確診的意義。四、處理原則1手術(shù)治療肝切除術(shù)是目前治療肝癌最有效的方法。主要術(shù)式有肝葉切除、半肝切除、肝三葉切除或局部肝切除等。2手術(shù)不能切除的肝癌，可視病情單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用肝動脈結(jié)扎、肝動脈插管化療、冷凍、激光、微波、射頻等方法，有一定療效。3其他治療包括放療、免疫治療、基因治療等。五、護(hù)理問題1. 預(yù)感性悲哀與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)2. 疼痛與腫瘤迅速生長導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療后的不適有關(guān)3. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與厭食、化學(xué)藥物治療的胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)4潛在并發(fā)癥：出血、肝性

32、腦病、膈下積液或膿腫等六、護(hù)理措施1. 加強(qiáng)心理支持鼓勵(lì)病人和家屬說出有關(guān)對癌癥診斷預(yù)后的感覺。解釋各種治療、護(hù)理知識。告知病人手術(shù)切除可使早期肝癌病人獲得根治的機(jī)會；肝癌的綜合治療有可能使以前不能切除的大肝癌轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢允中g(shù)治療，使不治之癥轉(zhuǎn)變?yōu)榭芍沃Y，病人有望獲得較長的生存時(shí)間。通過各種心理護(hù)理措施，促進(jìn)病人的適應(yīng)性反應(yīng)。2. 減輕或有效緩解疼痛對肝葉和肝局部切除術(shù)后疼痛劇烈者，應(yīng)給予積極有效的鎮(zhèn)痛，若病人有止痛泵則教會病人使用，并觀察藥物效果及不良反應(yīng)。指導(dǎo)病人控制疼痛和分散注意力的方法。術(shù)后48小時(shí)，若病情允許，可取半臥位，以降低切口張力。3. 改善營養(yǎng)狀況（1）術(shù)前：原發(fā)性肝癌病人宜

33、采用高蛋白、高熱量、高維生素飲食。選擇病人喜愛的食物種類，安排舒適的環(huán)境，少量多餐。此外，還可給予營養(yǎng)支持、輸血等，以糾正低蛋白血癥，提高手術(shù)耐受力。（2）術(shù)后：術(shù)后禁食、胃腸減壓，待腸蠕動恢復(fù)后逐步給予流質(zhì)、半流質(zhì)，直至正常飲食。病人術(shù)后肝功能受影響，易發(fā)生低血糖，禁食期間應(yīng)從靜脈輸入葡萄糖液或營養(yǎng)支持。術(shù)后兩周內(nèi)適量補(bǔ)充血清蛋白和血漿，以提高機(jī)體抵抗力。4. 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）出血1）術(shù)前：改善凝血功能：術(shù)前3天給維生素肌肉注射，以改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。癌腫破裂出血：是原發(fā)性肝癌常見的并發(fā)癥。告誡病人盡量避免致腫瘤破裂的誘因，如劇烈咳嗽、用力排便等致腹內(nèi)壓驟升的動作。加強(qiáng)

34、腹部體征的觀察，若病人突然主訴腹痛，伴腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑腫瘤破裂出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，積極配合搶救。少數(shù)出血可自行停止。2）術(shù)后：手術(shù)后出血是肝切除術(shù)常見的并發(fā)癥之一，因此術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防和控制出血：嚴(yán)密觀察病情變化。體位與活動：手術(shù)后病人若血壓平穩(wěn)，可給予半臥位，為防止術(shù)后肝斷面出血，一般不鼓勵(lì)病人早期活動。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，避免劇烈咳嗽，以免引起術(shù)后出血。引流液的觀察：手術(shù)后當(dāng)日可從肝旁引流管引流出血性液體100300ml,若血性液體增多，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血。應(yīng)做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。（2）肝性腦病：病情觀察；吸氧；避免肝性腦病的誘因；禁用肥皂水灌腸，便秘者可口服乳果糖，促使腸道內(nèi)氨

35、的排出。（3）膈下積液及膿腫：膈下積液和膿腫是肝切除術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后引流不暢或引流管拔除過早，使殘肝旁積液、積血，或肝斷面壞死組織及滲漏膽汁積聚造成膈下積液，如果繼發(fā)感染則形成膈下膿腫。護(hù)理應(yīng)注意：1）保持引流通暢，對經(jīng)胸手術(shù)放置胸腔引流管的病人，應(yīng)按閉式胸腔引流的護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理。2）加強(qiáng)觀察：膈下積液及膿腫多發(fā)生在術(shù)后1周左右，若病人術(shù)后體溫正常后再度升高，或術(shù)后體溫持續(xù)不降，應(yīng)疑有膈下積液或膈下膿腫。3）膿腫引流的護(hù)理：若已形成膈下膿腫，應(yīng)穿刺抽膿，對穿刺后置入引流管者，加強(qiáng)沖洗和吸引護(hù)理。4）加強(qiáng)支持治療和抗菌藥的應(yīng)用護(hù)理。5其他（1）維持體液平衡的護(hù)理：對肝功能不良伴腹水者

36、，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，每天觀察、記錄體重及腹圍變化。（2）介入治療的護(hù)理：密切觀察生命體征和腹部體征，若因胃、膽、胰、脾動脈栓塞而出現(xiàn)上消化道出血及膽囊壞死等并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助處理。肝動脈栓塞化療可造成肝細(xì)胞壞死，加重肝功能損害，應(yīng)注意觀察病人的意識狀態(tài)、黃疸程度，注意補(bǔ)充高糖、高能量營養(yǎng)素，積極給予保肝治療，防止肝衰竭。七、健康教育1注意防治肝炎，不吃霉變食物。有肝炎、肝硬化病史者和肝癌高發(fā)區(qū)人群應(yīng)定期體格檢查，做AFP測定、B超檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診斷。2堅(jiān)持后續(xù)治療，應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)醫(yī)囑堅(jiān)持化療或其他治療。3注意營養(yǎng)，

37、多吃含能量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。食物以清淡、易消化為宜。4. 保持大便通暢，防止便秘，可適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑，預(yù)防血氨升高。5. 病人應(yīng)注意休息，如體力許可，可做適當(dāng)活動或參加部分工作。6. 自我觀察和定期復(fù)查。囑病人及家屬注意有無水腫、體重減輕、出血傾向、黃疸和疲倦等癥狀，必要時(shí)及時(shí)就診，定期隨訪。7. 給予晚期病人精神上的支持，鼓勵(lì)病人和家屬共同面對疾病。練習(xí)題：1. 按組織學(xué)類型，我國最常見的肝癌為A. 混合型肝癌B. 膽管細(xì)胞型肝癌C. 肝細(xì)胞型肝癌D. 結(jié)節(jié)性肝癌E. 彌漫型肝癌正確答案C2. 肝癌病人嚴(yán)重疼痛時(shí)首先應(yīng)給予A. 安靜舒適環(huán)境，減少各種不良刺激B. 多與

38、病人溝通，減少病人心理壓力C. 教會病人放松技巧緩解疼痛D. 在疼痛發(fā)生前給予有效鎮(zhèn)痛藥物E. 麻醉鎮(zhèn)痛劑盡量少用，以免成癮正確答案D3. 男性，65歲。原有肝炎病史20年余，經(jīng)檢查診斷為巨塊型肝癌行非手術(shù)治療，為預(yù)防腫瘤破裂不正確的護(hù)理措施為A. 給予多纖維素飲食，防止便秘B. 避免劇烈活動C. 有咳嗽、咳痰時(shí)，及時(shí)給予排痰劑和止咳劑，避免劇烈咳嗽D. 避免腹壓突然增加因素E. 預(yù)防性給予止血?jiǎng)┱_答案E4. 可以確定性診斷肝細(xì)胞性肝癌的檢查指標(biāo)為A. B超檢查發(fā)現(xiàn)占位B. 血清堿性磷酸酶持續(xù)性升高C. CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝占位D. AFP持續(xù)性升高E. 放射性核素肝掃描發(fā)現(xiàn)占位正確答案D

39、5. 行肝切除術(shù)后早期的病人體位應(yīng)為A. 盡量活動，有利于胃腸道功能恢復(fù)B. 高半臥位，有利于引流C. 鼓勵(lì)咳嗽，有利于保持呼吸通暢D. 絕對平臥休息24小時(shí)以上E. 低半臥位，有利于血液回流正確答案D第四節(jié)胰腺癌病人的護(hù)理一、病因胰腺癌是惡性度很高的消化系統(tǒng)腫瘤，在我國發(fā)病率有上升的趨勢。40歲以上好發(fā)，男性多于女性。90%的病人在診斷后1年內(nèi)死亡。胰腺癌好發(fā)于胰頭部，常浸潤累及胰周圍器官或組織，早期即可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。壺腹部癌包括膽總管末端、壺腹部和十二指腸乳頭附近的腫瘤，胰頭癌與壺腹部癌臨床表現(xiàn)相似，治療和護(hù)理也相同。病因尚不清楚。吸煙被認(rèn)為是胰腺癌的主要危險(xiǎn)因素，香煙煙霧中的亞硝胺有致癌

40、作用。高蛋白和高脂肪飲食可增加胰腺對致癌物質(zhì)的敏感性。此外，糖尿病、慢性胰腺炎病人發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)性高于一般人群。二、臨床表現(xiàn)本病無特異癥狀。最常見的有腹痛、黃疸和消瘦。1. 上腹痛和上腹飽脹不適是最常見的首發(fā)癥狀。早期由于胰膽管梗阻，管腔內(nèi)壓增高，呈上腹鈍痛、脹痛，可放射至后腰部，少數(shù)病人呈劇痛。胰體部癌則以腹痛為主要癥狀，夜間較白天明顯。晚期癌浸潤腹腔神經(jīng)叢，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位緩解疼痛。2. 黃疸是胰頭癌最主要的癥狀和體征。黃疸（癌腫侵及或壓迫膽總管）一般是進(jìn)行性加重，可伴有瘙癢癥。大便呈陶土色。3. 消化道癥狀如食欲減退、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。部分病人可有惡心、嘔

41、吐。晚期癌瘤侵及十二指腸或胃，可出現(xiàn)上消化道梗阻或出血。4. 乏力和消瘦患病初期即有乏力、消瘦、體重下降。是由于飲食減少、消化不良、休息、睡眠不足和癌瘤增加消耗等因素所致。三、輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查可有血淀粉酶、空腹血糖增高；血清堿性磷酸酶（AKP）增高；血清膽紅素進(jìn)行性增高，以直接膽紅素升高為主，常提示膽道有部分梗阻，需進(jìn)一步檢查腫瘤存在的可能性。2. 影像學(xué)檢查（1）B超：胰腺及壺腹部有增大腫塊，膽管、胰管擴(kuò)張，膽囊腫大等，可檢出直徑在2cm以上的癌腫。內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）能發(fā)現(xiàn)直徑在1cm以下的癌腫。（2）CT：是檢查胰腺疾病可靠的方法，能較清晰地顯示胰腺的形態(tài)、腫瘤的位置、腫瘤與鄰近血

42、管的關(guān)系及后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以判斷腫瘤切除的可能性。增強(qiáng)CT掃描幫助意義更大，能發(fā)現(xiàn)直徑在2cm左右的胰腺癌。（3）磁共振膽胰管成像（MRCP）：能顯示胰、膽管梗阻的部位和胰膽管擴(kuò)張的程度，且具有無創(chuàng)性、多維成像、定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)，也是可靠的診斷手段。（4）ERCP:可了解十二指腸乳頭部及胰管和膽管情況，了解阻塞受壓部位和性質(zhì)。四、治療原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期手術(shù)治療。手術(shù)切除是胰頭癌治療的有效方法。1. 手術(shù)治療胰腺癌未有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，應(yīng)爭取手術(shù)切除。手術(shù)術(shù)式是胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)），即切除遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭和空腸上段。切除后再將膽、胰、胃與空腸重建，重

43、建有不同方式。對腫瘤侵及門靜脈、腸系膜上靜脈者，可將其一段血管連同腫瘤切除，再行血管移植吻合，此種手術(shù)稱擴(kuò)大切除術(shù)。為防止術(shù)后殘胰復(fù)發(fā)癌，可行全胰切除術(shù)。為達(dá)到根治目的，手術(shù)同時(shí)要將所屬淋巴結(jié)清除。2. 輔助治療化學(xué)治療、免疫療法、放療、維生素、中藥等。五、護(hù)理問題1. 焦慮或恐懼與擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)2. 不舒適：疼痛與癌癥浸潤、擴(kuò)散有關(guān)3. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、腫瘤消耗等有關(guān)4. 術(shù)后潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、胰瘺、膽瘺、繼發(fā)性糖尿病、切口或腹腔感染等六、護(hù)理措施（一）手術(shù)前護(hù)理1. 改善營養(yǎng)狀況供給高蛋白、高糖飲食，應(yīng)大量補(bǔ)充維生素?？诜让钢苿┖湍扄}。必要時(shí)采取鼻飼營養(yǎng)支持或

44、腸外營養(yǎng)支持。臨床發(fā)現(xiàn)病人體重每減少5kg左右，手術(shù)并發(fā)癥會成倍增加，手術(shù)死亡率升高。2. PTCD的護(hù)理PTCD能有效緩解黃疸程度，改善手術(shù)前肝功情況。要妥善固定導(dǎo)管，始終保持通暢引流。一般置管2周為宜，對有膽道感染者可適當(dāng)延長引流日期，待炎癥控制后考慮手術(shù)安排。3. 積極采取保肝措施至少在手術(shù)前1周執(zhí)行保肝措施，手術(shù)前要使得凝血酶原時(shí)間正常。維生素K、K為脂溶性，口服不易吸收，經(jīng)肌肉注射補(bǔ)充；維生素K、K是水溶性的，不1需膽2鹽溶解即能被腸道吸收，故可口服補(bǔ)充，但K與K作3用較4弱。344. 控制糖尿病據(jù)統(tǒng)計(jì)，34%的胰腺癌病人手術(shù)前合并糖尿病。遵醫(yī)囑用胰島素控制血糖。5預(yù)防感染遵醫(yī)囑手術(shù)

45、前1天開始使用抗生素。有PTCD者，手術(shù)前23日即可用藥。必要時(shí)手術(shù)前3天口服腸道抗生素，手術(shù)前1天清潔灌腸。6皮膚護(hù)理黃疸致皮膚瘙癢者，指導(dǎo)病人涂抹止癢藥物，避免指甲抓傷皮膚。疼痛者給予有效的止痛護(hù)理。7術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前安置胃管。8心理護(hù)理做好病人和家屬的心理工作。（二）手術(shù)后護(hù)理1密切觀察術(shù)后監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、血壓23天；監(jiān)測尿量、血常規(guī)、肝腎功情況，注意意識和黃疸的變化。據(jù)觀察，切除胰腺的70%，胰腺的內(nèi)分泌功能就會明顯下降，故對全胰切除或胰大部分切除者，需監(jiān)測血糖、尿糖和酮體變化。2. 補(bǔ)液治療靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。繼續(xù)保肝和營養(yǎng)支持，充分補(bǔ)給熱量、氨基酸、維生素等營養(yǎng)

46、素。根據(jù)需要適時(shí)補(bǔ)給全血、血漿或清蛋白等。3預(yù)防感染遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素。4引流護(hù)理了解各種引流導(dǎo)管的引流部位和作用，如胃腸減壓管、膽道引流管、胰管的引流、腹腔的引流等。觀察與記錄每日引流量和引流液的色澤、性質(zhì)，警惕胰痿或膽?zhàn)舻陌l(fā)生。腹腔引流一般需放置57天，胃腸減壓一般留至胃腸蠕動恢復(fù)；膽管引流需2周左右；胰管引流在23周后可拔除。5預(yù)防并發(fā)癥手術(shù)后可能有各種并發(fā)癥發(fā)生,如消化道出血（吻合口出血、應(yīng)激性潰瘍）、腹腔內(nèi)出血、切口感染或裂開、腹腔感染、胰瘺或膽瘺、脂肪痢繼發(fā)性糖尿病等，根據(jù)具體情況，配合治療工作，擬定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃。七、健康教育1.40歲以上，近期出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛、悶脹、食欲減退、

47、消瘦，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。2. 病人出院后如出現(xiàn)消化功能不良、腹瀉等，多是由于胰腺切除后剩余胰腺功能不足，適當(dāng)應(yīng)用胰酶可減輕癥狀。3. 鼓勵(lì)病人吃高蛋白、高糖、低脂及富含脂溶性維生素的飲食。4. 囑病人按期檢測血糖、尿糖，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)藥物治療。5. 每36個(gè)月復(fù)查1次，如出現(xiàn)發(fā)熱、進(jìn)行性消瘦、乏力、貧血等應(yīng)及時(shí)診斷與處理。6. 避免暴飲暴食，戒煙酒。練習(xí)題：宋某，女性，55歲。近2個(gè)月來出現(xiàn)消瘦、乏力、鞏膜黃染；查體：一般情況良好，皮膚輕度黃染；輔助檢查：B超顯示膽管擴(kuò)張、胰頭占位，診斷為胰腺癌；行胰頭十二指腸根治性切除術(shù)。（1）該病人術(shù)前飲食應(yīng)是A. 咼蛋白、咼脂肪、咼糖和咼纖維素B. 咼蛋

48、白、低脂肪、咼糖和咼纖維素C. 低蛋白、咼脂肪、咼糖和咼纖維素D. 低蛋白、低脂肪、高糖和高纖維素E. 低蛋白、低脂肪、低糖和高纖維素正確答案B（2）病人術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化的原因是A. 病情危重B. 病人一般情況較差C. 手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重D. 病人肝功能較差E. 病人腎功能較差正確答案C第五節(jié)大腸癌病人的護(hù)理大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是胃腸道常見的惡性腫瘤,發(fā)病率僅次于胃癌。好發(fā)于4060歲。在我國以直腸癌最為多見，乙狀結(jié)腸癌次之。一、病因大腸癌的確切發(fā)病原因目前尚不清楚。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查和臨床觀察結(jié)果認(rèn)為，大腸癌的發(fā)生與個(gè)人生活史、既往疾病史及家族遺傳史等因素有關(guān)。1個(gè)人飲食及

49、生活習(xí)慣長期高脂、高動物蛋白食物能使糞便中的甲基膽蔥物質(zhì)增多，甲基膽蒽可誘發(fā)大腸癌。少纖維食品使糞便通過腸道速度減慢，使致癌物質(zhì)與腸黏膜接觸時(shí)間延長，增加致癌作用。缺少適度體力活動者也易患大腸癌。2. 癌前病變大腸慢性炎癥性疾病史，如潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸克羅恩?。ㄎ改c道慢性炎性肉芽腫性疾?。┑龋驯涣袨榘┣凹膊?。慢性炎癥使腸黏膜處于反復(fù)破壞和修復(fù)狀態(tài)而癌變。結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫亦使腸黏膜反復(fù)破壞與修復(fù)。癌前疾病史家族性腸息肉病發(fā)生癌變的幾率是正常人的5倍；大腸腺瘤尤其是絨毛狀腺瘤發(fā)生癌變的幾率較高。3. 遺傳因素流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有為數(shù)不少的大腸癌家族，說明大腸癌與遺傳因素關(guān)系密切，抑癌基因突變和

50、遺傳不穩(wěn)定性使其成為大腸癌的易感人群。大腸癌轉(zhuǎn)移途徑：直接浸潤；淋巴轉(zhuǎn)移：是大腸癌主要的轉(zhuǎn)移途徑；血行轉(zhuǎn)移；種植轉(zhuǎn)移。二、臨床表現(xiàn)大腸癌病人早期多無癥狀或癥狀輕微，易被忽視。隨著病程的發(fā)展與病灶的增大，可產(chǎn)生一系列癥狀。1. 結(jié)腸癌由于癌腫病理類型和部位的不同，臨床表現(xiàn)也有區(qū)別，一般右側(cè)結(jié)腸癌（腸腔較大）以便秘、腹瀉、血便等癥狀全身中毒癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)；左側(cè)結(jié)腸癌（腸腔相對較小，水分已吸收，糞便已成形）則以慢性腸梗阻為顯著。（1）排便習(xí)慣和糞便性狀改變：最早出現(xiàn)的癥狀，多表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、腹瀉、便秘、糞便帶膿血或粘液等。（2）腹痛：腹痛也是早期癥狀之一，常為定位不確切的持續(xù)性隱

51、痛或僅為腹部不適或腹脹感，晚期合并腸梗阻時(shí)則表現(xiàn)為腹痛加重或出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛。（3）腹部腫塊：腹部可捫及腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，呈結(jié)節(jié)狀。腫塊固定，且有明顯的壓痛。應(yīng)注意，有時(shí)觸及的腫塊是梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的積糞。（4）腸梗阻：晚期可發(fā)生慢性不全性結(jié)腸梗阻。左側(cè)結(jié)腸癌有時(shí)以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先表現(xiàn)。（5）全身癥狀：由于癌腫潰爛、慢性失血、感染、毒素吸收等原因，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等，晚期可出現(xiàn)肝腫大、黃疸、水腫、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)等。2. 直腸癌早期僅有少量便血或排便習(xí)慣改變，易被忽視。當(dāng)病程發(fā)展并伴感染時(shí)，才出現(xiàn)顯著癥狀。（1）直腸刺激癥狀：癌腫潰爛或感染時(shí)，病人

52、可出現(xiàn)直腸刺激癥狀等表現(xiàn)，如便意頻繁及排便習(xí)慣改變，肛門墜脹、里急后重、排便不盡感，糞便表面帶血及粘液，甚至膿血便等。晚期有下腹痛。（2）粘液血便：癌腫侵犯腸管致狹窄時(shí)，可出現(xiàn)糞便變形、變細(xì)。當(dāng)造成腸腔部分梗阻后，有腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等不全性腸梗阻的表現(xiàn)。（3）相關(guān)癥狀：癌腫侵犯前列腺、膀胱，可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿等；侵犯骶前神經(jīng)可出現(xiàn)骶尾部劇烈持續(xù)性疼痛；晚期病人出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時(shí)，可有腹水、肝大、黃疸、貧血、消瘦、水腫、惡病質(zhì)等表現(xiàn)。三、輔助檢查1. 直腸指檢是直腸癌的首選檢查方法。在我國75%以上的直腸癌病人經(jīng)直腸指檢可觸及腫瘤，直腸指檢可了解癌腫的部位、大小、范圍、距肛緣的距離、固定程度

53、以及與周圍組織的關(guān)系等。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查（1）大便潛血試驗(yàn)：糞便隱血檢查可作為大規(guī)模普查時(shí)或?qū)Ω呶Ｈ巳鹤鳛榇竽c癌的初篩手段，陽性者再做進(jìn)一步檢查。（2）血液檢查：癌胚抗原測定對大腸癌的診斷、監(jiān)測復(fù)發(fā)有一定價(jià)值。3. 影像學(xué)檢查（1）鋇劑灌腸X線檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法，能判斷結(jié)腸癌的位置,并能了解有無多發(fā)性癌及結(jié)直腸息肉病等。（2）B型超聲波檢查：普通B型超聲波檢查能顯示腹部腫塊、淋巴轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移等情況，大腸癌病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行B型超聲波檢查。（3）CT檢查：可了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況，有無侵犯膀胱、子宮及盆壁，是手術(shù)前常用的檢查方法。腹部CT掃描可幫助判斷有無肝轉(zhuǎn)移等。4. 內(nèi)鏡檢查可通過直

54、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，觀察病灶的部位、大小、形態(tài)、腸腔狹窄的程度等，并可取活組織做病理檢查，是診斷大腸癌最有效、可靠的方法。四、治療原則大腸癌的治療是以手術(shù)切除為主的綜合治療。1. 手術(shù)治療（1）結(jié)腸癌根治性手術(shù)：切除范圍包括癌腫所在的腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。1）右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。2）橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸癌。3）左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸癌。4）乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)：適用于乙狀結(jié)腸癌。（2）直腸癌根治術(shù)：切除的范圍應(yīng)包括癌腫、足夠的兩端腸段、已侵犯的鄰近器官的部分或全部、四周可能被浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結(jié)。1）局部切除

55、：適用于早期瘤體小、局限于黏膜或黏膜下層、分化程度高的直腸癌。2）腹會陰部聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：主要適用于腹膜返折以下的直腸癌。不保留肛門。3）經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）：是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)，適用于距肛緣5cm以上的直腸癌。保留正常肛門。4）經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適用于全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)，或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人。5）姑息性手術(shù)：晚期直腸癌病人發(fā)生排便困難或腸梗阻時(shí)，可行乙狀結(jié)腸雙腔造口。6）其他手術(shù)：直腸癌侵犯子宮時(shí)，可一并切除子宮，稱為后盆腔臟器清掃；直腸癌侵犯膀

56、胱，行直腸和膀胱（男性）或直腸、子宮和膀胱切除時(shí)稱全盆腔清掃。2. 化學(xué)治療可作為大腸癌根治性手術(shù)的輔助治療，提高5年生存率。3. 放射治療放射治療可作為直腸癌手術(shù)切除的輔助療法，有提高療效的作用，手術(shù)前放療可以提高手術(shù)切除率、降低病人的手術(shù)后復(fù)發(fā)率；手術(shù)后放療僅適用于直腸癌晚期病人、手術(shù)未達(dá)到根治或手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病人。4. 其他治療可用電灼、液氮冷凍和激光凝固、燒灼等局部治療或放置金屬支架，以改善癥狀；中醫(yī)藥治療可配合化療、放療或手術(shù)后治療，以減輕毒副作用；基因治療、導(dǎo)向治療、免疫治療等，其療效尚待評價(jià)。五、護(hù)理問題1焦慮或恐懼與下列因素有關(guān)：畏懼癌癥；對手術(shù)及預(yù)后的擔(dān)憂；手術(shù)后的生活、工

57、作受到影響2. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與癌癥的消耗及手術(shù)創(chuàng)傷、飲食控制等因素有關(guān)3. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與糞便刺激造瘺口周圍皮膚有關(guān)4. 知識缺乏：缺乏有關(guān)手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及結(jié)腸造口的護(hù)理知識等5. 自我形象紊亂與結(jié)腸造口、排便方式改變有關(guān)6. 社交障礙與排便方式改變、存在異味及擔(dān)心親戚朋友產(chǎn)生反感有關(guān)7. 手術(shù)后潛在并發(fā)癥：腹腔、盆腔或切口感染，尿潴留及泌尿系感染，腸吻合口瘺，造瘺口出血、壞死、狹窄、脫出或回縮，排便失禁等六、護(hù)理措施（一）手術(shù)前護(hù)理1. 心理護(hù)理關(guān)心病人，根據(jù)病情做好安慰、解釋工作。與病人及其親屬討論他們關(guān)心的問題，給予心理支持。指導(dǎo)親屬對病人應(yīng)多關(guān)心、多鼓勵(lì)。對需作結(jié)腸造口的病人，要讓病人了解手術(shù)后對消化功能并無影響，