[臨床醫(yī)學(xué)]機(jī) 械 通 氣 的 撤 離ppt課件

1、機(jī)機(jī) 械械 通通 氣氣 的的 撤撤 離離Weaning of mechanical ventilation 呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離 機(jī)械通氣的撤離機(jī)械通氣的撤離weaning from weaning from mechanical ventilationmechanical ventilation是指在使用是指在使用機(jī)械通氣的原發(fā)病得到控制，患者的通機(jī)械通氣的原發(fā)病得到控制，患者的通氣和換氣功能得到改善后，逐漸地撤除氣和換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機(jī)械通氣對(duì)呼吸的支持，使患者恢復(fù)完機(jī)械通氣對(duì)呼吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的過程簡(jiǎn)稱撤機(jī)。全自主呼吸的過程簡(jiǎn)稱撤機(jī)。概概 念念機(jī)械通氣的撤

2、離簡(jiǎn)稱撤機(jī)機(jī)械通氣的撤離簡(jiǎn)稱撤機(jī)Weaning of mechnical ventilation Weaning of mechnical ventilation 機(jī)械通氣的脫離簡(jiǎn)稱脫機(jī)機(jī)械通氣的脫離簡(jiǎn)稱脫機(jī)Discontinuation of mechnical Discontinuation of mechnical ventilationventilation 氣管內(nèi)導(dǎo)管的拔管氣管內(nèi)導(dǎo)管的拔管主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 上機(jī)上機(jī) 控制通氣控制通氣 撤機(jī)撤機(jī) 脫機(jī)脫機(jī) 拔管拔管 為撤機(jī)創(chuàng)造條件為撤機(jī)創(chuàng)造條件 時(shí)機(jī)和方法時(shí)機(jī)和方法 時(shí)機(jī)和方法時(shí)機(jī)和方法 積極的為撤機(jī)創(chuàng)造條件積極的為撤機(jī)創(chuàng)造條件有

3、效地糾正引起呼吸衰竭的直接原因：有效地糾正引起呼吸衰竭的直接原因： 是撤機(jī)首要條件。是撤機(jī)首要條件。促進(jìn)患者呼吸泵功能：促進(jìn)患者呼吸泵功能： 1 1 保持呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動(dòng)力；保持呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動(dòng)力； 良好的睡眠；良好的睡眠； 防止使用鎮(zhèn)靜劑；防止使用鎮(zhèn)靜劑； 糾正代堿；糾正代堿； 糾正感染中毒、電解質(zhì)紊亂等所致腦病；糾正感染中毒、電解質(zhì)紊亂等所致腦??； 對(duì)近期腦血管意外待其神經(jīng)功能有所恢對(duì)近期腦血管意外待其神經(jīng)功能有所恢 復(fù)后再行撤機(jī)。復(fù)后再行撤機(jī)。 2 2 減少呼吸負(fù)荷和呼吸功耗減少呼吸負(fù)荷和呼吸功耗1 1減少呼吸阻力減少呼吸阻力 減少病人氣道阻力；減少病人氣道阻力； 去除氣道分

4、泌物；去除氣道分泌物； 解除氣道痙攣解除氣道痙攣 - -支擴(kuò)劑等；支擴(kuò)劑等； 減少人工氣道及呼吸機(jī)氣路阻力減少人工氣道及呼吸機(jī)氣路阻力 氣管插管管經(jīng)，氣管切開；氣管插管管經(jīng)，氣管切開； 呼吸機(jī)管道過長(zhǎng)、過細(xì)；呼吸機(jī)管道過長(zhǎng)、過細(xì)； 濕化器的影響；濕化器的影響； 吸氣流速過低增加呼吸功；吸氣流速過低增加呼吸功； 觸發(fā)所需負(fù)壓、觸發(fā)延遲及觸發(fā)后送氣流量小于觸發(fā)所需負(fù)壓、觸發(fā)延遲及觸發(fā)后送氣流量小于吸氣需要時(shí)增加呼吸功。使用流量觸發(fā)或吸氣需要時(shí)增加呼吸功。使用流量觸發(fā)或flow-byflow-by功能呼吸功能呼吸機(jī)。機(jī)。 積極的為撤機(jī)創(chuàng)造條件積極的為撤機(jī)創(chuàng)造條件2 2糾正可造成病理性通氣量增加的因素

5、糾正可造成病理性通氣量增加的因素糾正發(fā)熱、感染中毒糾正發(fā)熱、感染中毒氧耗增加、氧耗增加、CO2CO2增增加；加；防止熱量攝入過多防止熱量攝入過多?30004000?30004000佧佧/ /日日 減少碳水化合物比例，增加脂肪產(chǎn)熱減少碳水化合物比例，增加脂肪產(chǎn)熱比例使呼吸商比例使呼吸商?0?0。8 8，減少，減少CO2CO2量；量；分析、糾正引起分析、糾正引起 VD/VTVD/VT增加的原因，減少增加的原因，減少分鐘通氣量分鐘通氣量 。積極的為撤機(jī)創(chuàng)造條件積極的為撤機(jī)創(chuàng)造條件3 3減小自動(dòng)或內(nèi)源性呼氣末正壓減小自動(dòng)或內(nèi)源性呼氣末正壓PEEPiPEEPi 方法：方法： 加用加用? ? PEEPiP

6、EEPi的的CPAPCPAP或或PEEPPEEP； PSV PSV形式形式- -呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、呼吸頻呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、呼吸頻 率下降。率下降。4 4治療腹脹或其它原因引起的腹壓升高，治療腹脹或其它原因引起的腹壓升高，減少膈肌運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。減少膈肌運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。3 3 糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素積極適度的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；積極適度的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；防止呼吸肌的廢用性萎縮；防止呼吸肌的廢用性萎縮；低低 k k、CaCa、 Mg Mg 、P P血癥糾正；血癥糾正；維持良好的循環(huán)功能和氧輸送才能；維持良好的循環(huán)功能和氧輸送才能； Hg10g/dlHg10g/dl， 血容量、

7、血容量、BPBP、 HR HR、 CO CO穩(wěn)定。穩(wěn)定。低氧、高低氧、高CO2CO2、酸中毒糾正，注意防止呼鹼；酸中毒糾正，注意防止呼鹼；合并合并N-MN-M病變病人，病情穩(wěn)定后在撤機(jī)；病變病人，病情穩(wěn)定后在撤機(jī)；處理好肺氣腫和肺動(dòng)態(tài)過度充氣，擴(kuò)張支氣管、處理好肺氣腫和肺動(dòng)態(tài)過度充氣，擴(kuò)張支氣管、減少自主減少自主PEEPPEEP方法。方法。注意合并多神經(jīng)病注意合并多神經(jīng)病critical illness critical illness polyneuropathy,CIPpolyneuropathy,CIP：與長(zhǎng)期或大量皮質(zhì)激素與長(zhǎng)期或大量皮質(zhì)激素或或N-MN-M阻斷劑有關(guān)。阻斷劑有關(guān)。積極

8、的為撤機(jī)創(chuàng)造條件積極的為撤機(jī)創(chuàng)造條件撤機(jī)的心理準(zhǔn)備，獲得患者的配合。撤機(jī)的心理準(zhǔn)備，獲得患者的配合。 呼吸機(jī)的心理依賴，抑制恐懼心理；呼吸機(jī)的心理依賴，抑制恐懼心理； 講清撤機(jī)的必要性，獲得患者的配合講清撤機(jī)的必要性，獲得患者的配合。撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握目前撤機(jī)主要根據(jù)對(duì)各項(xiàng)撤機(jī)指標(biāo)的綜目前撤機(jī)主要根據(jù)對(duì)各項(xiàng)撤機(jī)指標(biāo)的綜合分析和臨床醫(yī)師的經(jīng)歷判斷。以下指合分析和臨床醫(yī)師的經(jīng)歷判斷。以下指標(biāo)對(duì)估計(jì)病人的自主呼吸才能有幫助。標(biāo)對(duì)估計(jì)病人的自主呼吸才能有幫助。（1 1呼吸泵功能的斷定：呼吸泵功能的斷定： 撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握（下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可滿足自主呼吸下述指標(biāo)提示呼吸泵功能

9、可滿足自主呼吸需要，可以考慮撤機(jī)需要，可以考慮撤機(jī)（1 1最大吸氣負(fù)壓最大吸氣負(fù)壓 20-30 20-30cmH2OcmH2O。（2 2肺活量肺活量 10-15 10-15ml/kg, ml/kg, 第一秒末時(shí)第一秒末時(shí) 間肺活量間肺活量1010ml/kgml/kg理想體重。理想體重。撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握（3 3潮氣量潮氣量VtVt 3-5 ml/kg 3-5 ml/kg理想理想體體 重。重。（4 4靜息分鐘通氣量靜息分鐘通氣量MVMV10L/min 22MV MV 。呼呼 吸頻率吸頻率RRRR25-30 breats/min25-30 breats/min。撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌

10、握（5 5呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)rapid rapid shallow breathing indexshallow breathing index=RR=RRbreats/minbreats/min/Vt/VtL L。假設(shè)假設(shè)RR/Vt RR/Vt 8080，易于撤機(jī)；假設(shè)為易于撤機(jī)；假設(shè)為80-10580-105，撤機(jī)；大，撤機(jī)；大于于105105那么提示難于撤機(jī)。撤機(jī)前無胸腹那么提示難于撤機(jī)。撤機(jī)前無胸腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)及明顯的輔助肌參與呼吸現(xiàn)矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)及明顯的輔助肌參與呼吸現(xiàn)象。象。撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握（6 60.10.1秒末閉合氣壓秒末閉合氣壓P0.1P0

11、.14-4-6cmH2O6cmH2O，過度增加提示呼吸系統(tǒng)處過度增加提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動(dòng)來促進(jìn)依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動(dòng)來促進(jìn)呼吸肌收縮。呼吸肌收縮。撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握7 7張力時(shí)間指數(shù)張力時(shí)間指數(shù)TTITTI，最大跨隔最大跨隔壓壓PDImaxPDImax，隔肌電圖隔肌電圖EMGEMG，肺肺- -胸順應(yīng)性和氣道阻力等亦有助于對(duì)呼胸順應(yīng)性和氣道阻力等亦有助于對(duì)呼吸泵功能作出判斷吸泵功能作出判斷. .氣體交換才能的斷定氣體交換才能的斷定動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可承受范圍：動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可承受范圍：（1 1 撤 機(jī) 前

12、動(dòng) 脈 血 氧 分 壓 撤 機(jī) 前 動(dòng) 脈 血 氧 分 壓 6 0 6 0 m m H g m m H g FiO240%FiO240%。（2 2肺泡肺泡- -動(dòng)脈氧分壓差動(dòng)脈氧分壓差A(yù)-aDO2A-aDO2 300-400mmHg300PaO2/FiO2300。氣體交換才能的斷定氣體交換才能的斷定（3 3撤機(jī)前動(dòng)脈血二氧化碳分壓撤機(jī)前動(dòng)脈血二氧化碳分壓到達(dá)根本正常范圍到達(dá)根本正常范圍30-5030-50mmHgmmHg或在或在COPDCOPD病人達(dá)緩解期程度。撤病人達(dá)緩解期程度。撤機(jī)中二氧化碳分壓上長(zhǎng)幅度機(jī)中二氧化碳分壓上長(zhǎng)幅度88mmHg. mmHg. 氣體交換才能的斷定氣體交換才能的斷定

13、 4 4PHPH值在正常范圍，撤機(jī)中值在正常范圍，撤機(jī)中無顯著下降。無顯著下降。 肺血分流率肺血分流率Qs/QtQs/Qt15-15-25%25%。 死腔氣量與潮氣量之比死腔氣量與潮氣量之比Vd/VtVd/Vt0.55-0.6 20 20 mmHgmmHg RR 10RR 10次次/ /分；分；VT 50ml/VT 10-20 10-20 mmHg ;mmHg ;PAO2PAO2升高升高 8 8 mmHg mmHg ；PHPH下降下降 0.1 0.1淺快呼吸指數(shù)淺快呼吸指數(shù) RR/VT 80RR/VT 80，放慢撤機(jī)；放慢撤機(jī)； 105105恢復(fù)機(jī)械通氣。恢復(fù)機(jī)械通氣。一旦撤機(jī)失敗，應(yīng)在一旦撤

14、機(jī)失敗，應(yīng)在12 - 2412 - 24小時(shí)以后重小時(shí)以后重新嘗試撤機(jī)。新嘗試撤機(jī)。撤機(jī)時(shí)注意的幾個(gè)問題撤機(jī)時(shí)注意的幾個(gè)問題部分難于撤機(jī)病例應(yīng)：部分難于撤機(jī)病例應(yīng)： 應(yīng)對(duì)照應(yīng)對(duì)照“積極的為撤機(jī)創(chuàng)造條件積極的為撤機(jī)創(chuàng)造條件尋找尋找撤機(jī)失敗原因；撤機(jī)失敗原因； 檢討撤機(jī)手段有無失當(dāng)之處；檢討撤機(jī)手段有無失當(dāng)之處；小部分長(zhǎng)期呼吸機(jī)依賴狀態(tài)。小部分長(zhǎng)期呼吸機(jī)依賴狀態(tài)。 可采取無創(chuàng)性機(jī)械通氣的方法，逐漸過可采取無創(chuàng)性機(jī)械通氣的方法，逐漸過度到完全自主呼吸。度到完全自主呼吸。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法（1 1確認(rèn)病人咳嗽，吞咽反射正常，確認(rèn)病人咳嗽，吞咽反射正常，無明顯舍后墜或喉

15、頭水腫。無明顯舍后墜或喉頭水腫。（2 2拔管前宜禁食，拔管前拔管前宜禁食，拔管前1-21-2小時(shí)小時(shí)肌注肌注5-105-10mgmg地塞米松。地塞米松。（3 3充分吸除氣管內(nèi)分泌物和氣囊上充分吸除氣管內(nèi)分泌物和氣囊上滯留物。滯留物。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法（4于深吸氣末順氣道自然曲度輕柔于深吸氣末順氣道自然曲度輕柔迅速地將導(dǎo)管拔出。迅速地將導(dǎo)管拔出。（5 5拔管后吸氧濃度應(yīng)高于機(jī)械通氣拔管后吸氧濃度應(yīng)高于機(jī)械通氣時(shí)時(shí)10%10%。（6 6拔管后鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，拍背，拔管后鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，拍背，化吸入排痰?；肱盘?。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)

16、和方法7 7拔管后親密觀察病人的主拔管后親密觀察病人的主訴訴 ，呼吸，心率和血?dú)獾淖?，呼吸，心率和血?dú)獾淖兓?，半小時(shí)后復(fù)查血?dú)狻８呶?，半小時(shí)后復(fù)查血?dú)狻８呶２±S時(shí)作好再插管準(zhǔn)備病例隨時(shí)作好再插管準(zhǔn)備. .上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)方方 保保 民民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)吸痰對(duì)機(jī)體的危害。吸痰對(duì)機(jī)體的危害。吸痰方法：吸痰方法：吸痰前，按呼吸機(jī)面版上的吸痰前，按呼吸機(jī)面版上的 SUCTIONSUCTION；或?qū)⒒驅(qū)?FiO2 FiO2 調(diào)至調(diào)至 100% 100%。當(dāng)當(dāng)SpO2 95%SpO2 95%時(shí)時(shí)，斷開呼吸機(jī)；，斷開呼吸機(jī)

17、；注入無菌生理鹽水注入無菌生理鹽水 5 - 10 5 - 10 mlml；接上呼吸機(jī)吹接上呼吸機(jī)吹 2 - 4 2 - 4 次；次；上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)再次斷開呼吸機(jī)；再次斷開呼吸機(jī)；用無菌吸痰管吸痰用無菌吸痰管吸痰15- 3015- 30，親，親密觀察患有的神志、紫紺、心電和密觀察患有的神志、紫紺、心電和SpO2SpO2的變化。的變化。注：在吸痰全過程中，務(wù)使注：在吸痰全過程中，務(wù)使SpO2 95%SpO2 95%。嚴(yán)重病例至少嚴(yán)重病例至少SpO2 90%SpO2 90%。氣管插管囊上滯留物去除技術(shù)氣管插管囊上滯留物去除技術(shù)方方 保保 民民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科氣管插管囊上滯留物去除技術(shù)氣管插管囊上滯留物去除技術(shù)目的：目的：決定拔管及氣囊放氣前要充分去除決定拔管及氣囊放氣前要充分去除氣囊上的滯留物，以防引起嗆咳，吸入性氣囊上的滯留物，以防引起嗆咳，吸入性肺炎及窒息肺炎及窒息方法：方法： 一一 充分吸引氣管內(nèi)分泌物及口鼻腔充分吸引氣管內(nèi)分泌物及口鼻腔分泌物。分泌物。氣管插管囊上滯留物去除技術(shù)氣管插管囊上滯留物去除技術(shù)二、將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相連接，在二、將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相連接，在患者吸氣末輕輕擠壓呼吸器，使肺充分膨患者吸氣末輕輕擠壓呼吸器，使肺充