第三章+外科休克病人的護理PPT

1、第三章第三章 外科休克病人的護理外科休克病人的護理 目的要求目的要求【學習目標】【學習目標】l掌握休克的概念、臨床表現(xiàn)、處理原則和護掌握休克的概念、臨床表現(xiàn)、處理原則和護理措施。理措施。l熟悉休克的分類、休克監(jiān)測內容、重要臟器熟悉休克的分類、休克監(jiān)測內容、重要臟器繼發(fā)性損害。繼發(fā)性損害。l了解休克的微循環(huán)變化。了解休克的微循環(huán)變化?！緦W習重點】【學習重點】 l休克的分類、臨床表現(xiàn)、處理原則和護理措休克的分類、臨床表現(xiàn)、處理原則和護理措施。施。概述定義 休克休克 機體在多種病因侵襲下引起的以機體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)有效循環(huán)血容量血容量驟減組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受驟減組織灌注

2、不足、細胞代謝紊亂和功能受損為共同特點的病理生理改變的綜合征。簡言之，休損為共同特點的病理生理改變的綜合征。簡言之，休克就是人們對有效循環(huán)血量減少的反應，是組織灌流克就是人們對有效循環(huán)血量減少的反應，是組織灌流不足引起的代謝和細胞受損的病理過程。可導致多器不足引起的代謝和細胞受損的病理過程。可導致多器官功能障礙綜合征（官功能障礙綜合征（MODS）或多系統(tǒng)器官衰竭）或多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）。）。有效循環(huán)血量：有效循環(huán)血量： 是指是指單位時間單位時間內通過心血管系統(tǒng)進內通過心血管系統(tǒng)進行行循環(huán)循環(huán)的血量（不包括貯存于肝、脾的的血量（不包括貯存于肝、脾的淋巴血竇中或停留于毛細血管中的血淋巴血竇中

3、或停留于毛細血管中的血量）。量）?！緳C體維持足夠血液灌流的三大因素】【機體維持足夠血液灌流的三大因素】）充足的血容量）充足的血容量）有效的心排出量）有效的心排出量）良好的周圍血管張力）良好的周圍血管張力 休克的分類休克的分類按休克的原因分類按休克的原因分類l低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生。生。l感染性休克：主要由細菌感染引起。如嚴重膽道感染，感染性休克：主要由細菌感染引起。如嚴重膽道感染，急性化膿性腹膜炎等。急性化膿性腹膜炎等。l心源性休克：由于急性心肌梗塞、嚴重心律失常等使心源性休克：由于急性心肌梗塞、嚴重心律失常等使左心室收縮

4、功能減退致心輸出量銳減引起休克。左心室收縮功能減退致心輸出量銳減引起休克。l神經性休克：由于劇烈的刺激如疼痛引起強烈的神經神經性休克：由于劇烈的刺激如疼痛引起強烈的神經反射血管擴張引起休克。反射血管擴張引起休克。l過敏性休克：某些藥物過敏使血管驟然擴張引起休克。過敏性休克：某些藥物過敏使血管驟然擴張引起休克。 休克的分類休克的分類按休克發(fā)生的始動因素分類按休克發(fā)生的始動因素分類l低血容量性休克：始動因素是血容量減少。低血容量性休克：始動因素是血容量減少。l心源性休克：始動環(huán)節(jié)是心功能不全引起的心心源性休克：始動環(huán)節(jié)是心功能不全引起的心輸出量急劇減少。輸出量急劇減少。l心外阻塞性休克：始動因素是

5、心外阻塞性疾病心外阻塞性休克：始動因素是心外阻塞性疾病引起的心臟后負荷增加。引起的心臟后負荷增加。l分布性休克：始動因素是外周血管分布性休克：始動因素是外周血管(主要是微主要是微小血管小血管)擴張所致的血管容量擴大。擴張所致的血管容量擴大。 休克的分類休克的分類按休克時血流動力學特點分類按休克時血流動力學特點分類l低排高阻型休克：其血流動力學特點是外周血低排高阻型休克：其血流動力學特點是外周血管收縮致外周血管阻力增高，心輸出量減少。管收縮致外周血管阻力增高，心輸出量減少。l高排低阻型休克：其血流動力學特點是外周血高排低阻型休克：其血流動力學特點是外周血管擴張致外周血管阻力降低，心輸出量正?；蚬?/p>

6、擴張致外周血管阻力降低，心輸出量正?；蛟黾?。增加。病理生理病理生理各種休克共同的病理生理基礎各種休克共同的病理生理基礎: 有效循環(huán)血容量銳減有效循環(huán)血容量銳減組織血液灌注不足組織血液灌注不足 微循環(huán)改變微循環(huán)改變 代謝改變代謝改變 內臟器官繼發(fā)性損害內臟器官繼發(fā)性損害 v微循環(huán)微循環(huán) 微動脈與微靜脈之間的微動脈與微靜脈之間的血液循環(huán)。血液循環(huán)。v功能：實現(xiàn)血液和組織之功能：實現(xiàn)血液和組織之間的物質交換間的物質交換微循環(huán)的組成l毛細血管前括約?。好氀芮袄s?。浩鹗疾坑衅交…h(huán)繞，它的收縮和開放可控制毛細血管的關閉或開放。微微A A后微后微A A真毛細血管網真毛細血管網微微V V微微V V迂回

7、通路迂回通路:直捷通路直捷通路:動動-靜脈短路靜脈短路:微循環(huán)的血流通路微循環(huán)的血流通路微微A A微微V V微微A A后微后微A A迂回通路迂回通路:直捷通路直捷通路特點特點作用作用經常開放經常開放途徑短，血流快途徑短，血流快流經范圍小流經范圍小血液回流的血液回流的主要通路主要通路迂回通路迂回通路輪流交替開放輪流交替開放路徑長，血流慢路徑長，血流慢流經范圍大流經范圍大物質交換場所物質交換場所動動- -靜脈短路靜脈短路經常處于關閉狀態(tài)經常處于關閉狀態(tài)路徑最短路徑最短血流最快血流最快加速血液回流加速血液回流調節(jié)體溫調節(jié)體溫（一）微循環(huán)變化（一）微循環(huán)變化 微循環(huán)收縮期（微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）缺

8、血缺氧期）微循環(huán)擴張期（微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）淤血缺氧期）微循環(huán)衰竭期（微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內凝血期）彌散性血管內凝血期）循環(huán)血量循環(huán)血量血壓血壓主主 動脈弓動脈弓興奮興奮 頸動脈竇頸動脈竇延髓心跳中樞延髓心跳中樞 交感神經交感神經血管舒縮中樞血管舒縮中樞加壓加壓心排出量心排出量 腎上腺腎上腺腎素腎素- - 血管緊張素血管緊張素兒茶酚胺兒茶酚胺 周圍皮膚、骨骼肌和內臟（肝、脾等）周圍皮膚、骨骼肌和內臟（肝、脾等）的小血管和微血管的平滑?。ò氀男⊙芎臀⒀艿钠交。ò氀芮袄s肌）強烈收縮管前括約?。娏沂湛s心跳加快心跳加快收縮期 小血管和微血管的平滑肌強烈收縮小血管和微

9、血管的平滑肌強烈收縮 動靜脈短路和直接通道開放動靜脈短路和直接通道開放微動脈的阻力增高，毛細血管的血流減少微動脈的阻力增高，毛細血管的血流減少回心血量回心血量 血管外液體進入血管、血壓仍維血管外液體進入血管、血壓仍維持不變、血管內血量得到部分補償。持不變、血管內血量得到部分補償。 (休克的代償期）休克的代償期） 休克早期休克早期特點特點: :毛細血管持續(xù)收縮，動靜脈短路毛細血管持續(xù)收縮，動靜脈短路開放。外周阻力增加。微循環(huán)處于開放。外周阻力增加。微循環(huán)處于缺血缺血狀態(tài)狀態(tài)，灌注減少，灌注減少 休克早期休克早期表現(xiàn)表現(xiàn): :去甲腎上腺素使網狀上行系統(tǒng)活動增強去甲腎上腺素使網狀上行系統(tǒng)活動增強 煩

10、躁不安；煩躁不安； 交感興奮交感興奮 泌汗增加；泌汗增加； 皮膚血管收縮皮膚血管收縮 皮膚蒼白、四肢濕冷；皮膚蒼白、四肢濕冷； 腎血管收縮腎血管收縮 少尿；少尿； 血管收縮血管收縮 血壓不下降，脈壓縮小。血壓不下降，脈壓縮小。微循環(huán)血量微循環(huán)血量 進入毛細血管的血進入毛細血管的血量量 組織灌流不足，氧和養(yǎng)份組織灌流不足，氧和養(yǎng)份不能帶進組織不能帶進組織 組織代謝紊亂組織代謝紊亂 乏氧代謝乏氧代謝 酸性物質（如乳酸、丙酸性物質（如乳酸、丙酮酸等）增多、堆積酮酸等）增多、堆積 毛細血管前毛細血管前括約肌失去對兒茶酚胺的反應能力括約肌失去對兒茶酚胺的反應能力擴張期擴張期 微動脈及毛細血管前括約肌舒張

11、微動脈及毛細血管前括約肌舒張 毛細血管后小靜脈仍收縮（對酸中毒的毛細血管后小靜脈仍收縮（對酸中毒的耐受性較大）耐受性較大）大量血液滯留在毛細管網內大量血液滯留在毛細管網內 毛細血管網內的靜水壓毛細血管網內的靜水壓 水分、小水分、小分子血漿蛋白滲至血管外分子血漿蛋白滲至血管外 血液濃縮、血液粘稠度增加血液濃縮、血液粘稠度增加組織缺氧組織缺氧 刺激刺激 毛細血管周圍的肥大細毛細血管周圍的肥大細胞胞 分泌分泌 組織胺組織胺 關閉狀態(tài)的毛細關閉狀態(tài)的毛細血管網擴大開放范圍血管網擴大開放范圍 毛細血管容積毛細血管容積 血液淤滯血液淤滯 回心血量回心血量 心排出量心排出量 血壓下血壓下降重要器官供血降重要

12、器官供血休克抑制期休克抑制期休克期休克期特點特點: :微動脈、后微動脈、毛細血管前微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力括約肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力降低。血管通透性增加，血液濃縮。微降低。血管通透性增加，血液濃縮。微循環(huán)循環(huán)灌大于流。灌大于流。 休克期表現(xiàn)休克期表現(xiàn)腦缺血腦缺血表情淡漠，甚至昏迷；表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血心肌缺血心力衰竭表現(xiàn)；心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血皮膚粘膜瘀血紫紺、濕冷；紫紺、濕冷；腎缺血加重腎缺血加重尿量進一步減少。尿量進一步減少。血液淤滯血液淤滯 紅細胞紅細胞粘稠度增加粘稠度增加 高凝特性高凝特性 凝集凝集酸性血液酸性血液 血小板血小板

13、 毛細血管內微血栓毛細血管內微血栓 彌散性血彌散性血管內凝血（管內凝血（ DIC ）衰竭期衰竭期DIC消耗消耗各種凝血因子各種凝血因子激活激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)嚴重出血傾向嚴重出血傾向各重要器官組織各重要器官組織廣泛的缺氧和壞死廣泛的缺氧和壞死影響影響溶酶體崩解溶酶體崩解釋放釋放血液灌流停止血液灌流停止組織細胞缺氧組織細胞缺氧細胞自溶細胞自溶各器官功能性各器官功能性和器質性損害和器質性損害 水解酶休克失代償期休克失代償期休克晚期休克晚期特點特點: :微循環(huán)麻痹、擴張，對血管活微循環(huán)麻痹、擴張，對血管活性物質失去反應，血液更濃縮，血液性物質失去反應，血液更濃縮，血液流變學的改變加重

14、且可能出現(xiàn)流變學的改變加重且可能出現(xiàn)DICDIC。 休克晚期休克晚期休克晚期臨床表現(xiàn)休克晚期臨床表現(xiàn): : 昏迷不醒，血壓測不到，脈搏不清，昏迷不醒，血壓測不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，尿不出，體溫不升，DICDIC出血表現(xiàn)。出血表現(xiàn)。（二）代謝變化 l無氧代謝無氧代謝代酸代酸 l能量代謝障礙能量代謝障礙 高血糖高血糖l細胞代謝紊亂、變性、死亡細胞代謝紊亂、變性、死亡休克時兒茶酚胺釋放休克時兒茶酚胺釋放胰高糖素胰高糖素胰島素的產生及其外周作用胰島素的產生及其外周作用肌肉和肝內糖原分解肌肉和肝內糖原分解垂體垂體腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素血糖血糖兒茶酚胺兒茶酚胺無氧代謝無氧代謝葡萄糖葡萄糖A

15、TP丙酮酸丙酮酸乳酸乳酸灌流灌流代謝代謝酸中毒酸中毒蛋白質分解蛋白質分解尿素尿素肌酐肌酐尿酸尿酸休克時醛固酮分泌休克時醛固酮分泌血容量血容量腎血流量腎血流量腎上腺腎上腺醛固酮醛固酮分泌分泌低血壓低血壓血漿滲透壓血漿滲透壓左心房壓力左心房壓力保存液體與補償部分血量保存液體與補償部分血量腦垂體腦垂體抗利尿激素抗利尿激素休克時三磷酸腺苷休克時三磷酸腺苷細胞缺氧細胞缺氧細胞膜的鈉泵功能細胞膜的鈉泵功能細胞內鉀移出細胞外細胞內鉀移出細胞外細胞外鈉進入細胞內細胞外鈉進入細胞內細胞外液體隨鈉進入細胞內細胞外液體隨鈉進入細胞內細胞外液體細胞外液體細胞腫脹細胞腫脹細胞死亡細胞死亡溶酶體膜溶酶體膜破裂破裂釋放釋放

16、酸性磷酸酶和脫氫酶酸性磷酸酶和脫氫酶細胞自溶細胞自溶休克進一步加重休克進一步加重（三）內臟器官繼發(fā)性損害（三）內臟器官繼發(fā)性損害 由于持續(xù)的缺血、缺氧，細胞可發(fā)生變性、由于持續(xù)的缺血、缺氧，細胞可發(fā)生變性、壞死，導致內臟器官功能障礙，甚至衰竭。壞死，導致內臟器官功能障礙，甚至衰竭。 多系統(tǒng)器官功能衰竭多系統(tǒng)器官功能衰竭: 是指急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個是指急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭或更多的重要器官的功能障礙或衰竭,是休克是休克病人的主要死因。病人的主要死因。 1肺肺DIC微循環(huán)栓塞微循環(huán)栓塞毛細血管毛細血管內皮細胞內皮細胞肺泡上皮細胞肺泡上皮細胞缺氧

17、缺氧損傷損傷血管壁通透性血管壁通透性血漿內高分子血漿內高分子蛋白成分滲出蛋白成分滲出肺間質性水腫肺間質性水腫肺泡內水腫肺泡內水腫紅細胞進入肺泡內紅細胞進入肺泡內肺泡上皮受損肺泡上皮受損肺泡表面活性物質肺泡表面活性物質肺泡表面張力肺泡表面張力肺泡萎縮肺泡萎縮肺不張肺不張急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS，acute respiratory distress syndrome)萎縮的肺泡不能通氣萎縮的肺泡不能通氣部分尚好的肺泡缺少血液灌流部分尚好的肺泡缺少血液灌流通氣灌流比例失調通氣灌流比例失調(正常通氣正常通氣/血流血流=0.8)進行性呼吸困難進行性呼吸困難2腎腎循環(huán)血量不足循環(huán)血量

18、不足抗利尿激素和醛固酮抗利尿激素和醛固酮腎前性少尿腎前性少尿腎缺血腎缺血3h腎功能恢復腎功能恢復腎實質的損害腎實質的損害急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭( ARF,acute renal failure) 休克并發(fā)的急性腎功衰竭，除主要休克并發(fā)的急性腎功衰竭，除主要由于組織血液灌流不足外，與某些物質由于組織血液灌流不足外，與某些物質 (如血紅蛋白，肌紅蛋白如血紅蛋白，肌紅蛋白) 沉積于腎小管沉積于腎小管形成管型的機械性堵塞，以及毒性物質形成管型的機械性堵塞，以及毒性物質對腎小管上皮細胞的損害亦有關。對腎小管上皮細胞的損害亦有關。3心心心排出量心排出量主動脈壓主動脈壓舒張壓舒張壓冠脈灌流量冠脈灌流量

19、心肌受損心肌受損缺氧缺氧心功能不全心功能不全低氧血癥低氧血癥 高血鉀高血鉀 代酸代酸微循環(huán)內血栓微循環(huán)內血栓心肌局灶性壞死心肌局灶性壞死心力衰竭心力衰竭4腦腦休克早期，對腦血管影響不大。休克早期，對腦血管影響不大。晚期持續(xù)性低血壓晚期持續(xù)性低血壓腦的血液灌流腦的血液灌流腦缺氧腦缺氧、酸中毒酸中毒膠質細胞腫脹膠質細胞腫脹血管通透性血管通透性血漿外滲血漿外滲腦水腫和腦水腫和顱內壓增高顱內壓增高肝臟肝臟內臟血內臟血 管痙攣管痙攣肝血流肝血流肝臟缺血、缺肝臟缺血、缺氧、血液淤滯氧、血液淤滯肝血竇、中央靜肝血竇、中央靜脈內微血栓形成脈內微血栓形成肝小葉肝小葉中心壞死中心壞死肝衰肝衰6胃腸胃腸l胃腸道缺胃

20、腸道缺l 血、缺氧血、缺氧粘膜糜粘膜糜爛出血爛出血粘膜屏障粘膜屏障功能受損功能受損臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）休克早期，表現(xiàn)為精神緊張、（一）休克早期，表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩燥不安，但神志尚清楚。興奮或煩燥不安，但神志尚清楚。這是大腦缺氧的表現(xiàn)。嚴重休克時，這是大腦缺氧的表現(xiàn)。嚴重休克時，表情淡漠，反應遲鈍，意識逐漸模表情淡漠，反應遲鈍，意識逐漸模糊，乃至昏迷。糊，乃至昏迷。（二）皮膚和粘膜蒼白、潮濕，末（二）皮膚和粘膜蒼白、潮濕，末梢血管充盈不良，梢血管充盈不良，肢端發(fā)涼肢端發(fā)涼；嚴；嚴重時口唇、肢端發(fā)紺，四肢厥冷，重時口唇、肢端發(fā)紺，四肢厥冷，周圍靜脈收縮，凹陷，重者硬如周圍靜脈收縮，凹陷，重

21、者硬如索狀。索狀。（三）血壓變化：休克早期，可能有短（三）血壓變化：休克早期，可能有短暫的血壓升高，但舒張壓升高暫的血壓升高，但舒張壓升高 更明顯，更明顯，因而脈壓差?。ㄒ蚨}壓差小（27Kpa以下）。失代以下）。失代償期，出現(xiàn)血壓進行性下降。償期，出現(xiàn)血壓進行性下降。血壓變化血壓變化有重要的參考價值但不能以血壓下降做有重要的參考價值但不能以血壓下降做為診斷休克的唯一標準。為診斷休克的唯一標準。(四四)脈搏細弱而快：由于血容量不足，回脈搏細弱而快：由于血容量不足，回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流。以后心肌缺氧、收縮乏力，致脈搏灌流。以后心肌缺氧、收

22、縮乏力，致脈搏無力細如線狀，橈動脈、足背動脈等周邊無力細如線狀，橈動脈、足背動脈等周邊動脈摸不清。動脈摸不清。（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代償表現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。晚期償表現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。晚期出現(xiàn)進行性呼吸困難，經吸氧不能改善，出現(xiàn)進行性呼吸困難，經吸氧不能改善，應考慮并發(fā)應考慮并發(fā)ARDS。（六）尿量減少：早期尿量減少為腎前（六）尿量減少：早期尿量減少為腎前性，反映血容量不足、腎血液灌流不良；性，反映血容量不足、腎血液灌流不良；后期出現(xiàn)少尿甚至無尿還可能是腎實質后期出現(xiàn)少尿甚至無尿還可能是腎實質性損害的結果。性損害的結果。臨床表現(xiàn)

23、臨床表現(xiàn)處理原則 盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能。血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能。 (一一)、一般緊急措施：、一般緊急措施：l立即控制創(chuàng)傷所致的大出血立即控制創(chuàng)傷所致的大出血 ，保持，保持安靜，通常不用鎮(zhèn)靜劑。安靜，通常不用鎮(zhèn)靜劑。l急救：動脈急救：動脈指壓法、止血帶止血法指壓法、止血帶止血法 局部局部壓迫傷口、抬高受傷部位壓迫傷口、抬高受傷部位l休克褲：在腹部與腿部加壓，使血液回流入休克褲：在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時可能控制腹部和心臟，改善組織灌流，同時可能控制腹部和下肢出血。休克糾正后，由腹部開

24、始緩慢放下肢出血。休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每測量血壓一次，若血壓下降超氣，每測量血壓一次，若血壓下降超過過5mmHg應停止放氣，重新注氣。應停止放氣，重新注氣。指壓止血法指壓止血法:指壓止血法是指較大的動脈出血指壓止血法是指較大的動脈出血后，用拇指壓住出血的血管上方（近后，用拇指壓住出血的血管上方（近心端），使血管被壓閉住，阻斷血液心端），使血管被壓閉住，阻斷血液的來源。的來源。 顳動脈壓迫止血法：用于頭頂及顳部動脈出血。方顳動脈壓迫止血法：用于頭頂及顳部動脈出血。方法是用拇指或食指在耳前正對下頜關節(jié)處用力壓迫。法是用拇指或食指在耳前正對下頜關節(jié)處用力壓迫。 肱動脈壓迫止血法：用于手、

25、前臂及上臂下部的出血。肱動脈壓迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的出血。方法是在病人上臂的前面或后面，用拇指或四指壓迫上臂內方法是在病人上臂的前面或后面，用拇指或四指壓迫上臂內側動脈血管。側動脈血管。 下肢出血：大小腿出血可壓迫股動脈，壓迫點在腹股溝下肢出血：大小腿出血可壓迫股動脈，壓迫點在腹股溝皺紋中點動脈搏動處，用手掌或拳向下方的股動脈壓迫皺紋中點動脈搏動處，用手掌或拳向下方的股動脈壓迫。足足部出血可壓迫脛前動脈和脛后動脈。用兩手的拇指分別按壓部出血可壓迫脛前動脈和脛后動脈。用兩手的拇指分別按壓于內踝和跟骨之間的足背皺紋中點。于內踝和跟骨之間的足背皺紋中點。 加墊屈肢止血法：加墊屈肢止血法：

26、在上肢、小腿出血，在沒在上肢、小腿出血，在沒有骨折和關節(jié)損傷時，可采用屈肢加墊止血。如有骨折和關節(jié)損傷時，可采用屈肢加墊止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小適宜的墊子放在上臂出血，可用一定硬度、大小適宜的墊子放在腋窩，上臂緊貼胸側，用三角巾、繃帶或腰帶固腋窩，上臂緊貼胸側，用三角巾、繃帶或腰帶固定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘窩或國窩加定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘窩或國窩加墊屈肢固定。墊屈肢固定。 包扎止血法：包扎止血法：包扎止血法是指用繃帶、三角包扎止血法是指用繃帶、三角巾、止血帶等物品，直接敷在傷口巾、止血帶等物品，直接敷在傷口或結扎某一部位的處理措施。或結扎某一部位的處理措施。 止血

27、帶止血法止血帶止血法: 作為現(xiàn)場救護四肢大出血的最后一種方法。作為現(xiàn)場救護四肢大出血的最后一種方法。這首先是因為絕大多數(shù)四肢出血都可以前述這首先是因為絕大多數(shù)四肢出血都可以前述的兩種方法止住，其次是因為止血帶止血法的兩種方法止住，其次是因為止血帶止血法必須正確操作，否則，不是根本止不住血，必須正確操作，否則，不是根本止不住血，就是可能使傷肢遭受嚴重的損害。就是可能使傷肢遭受嚴重的損害。使用止血帶應注意：使用止血帶應注意：l部位：上臂外傷大出血應扎在上臂上部位：上臂外傷大出血應扎在上臂上1/3處，前臂或手大出血應扎在上臂的下處，前臂或手大出血應扎在上臂的下1/3處，不能扎在上臂的中部，因該處神經

28、處，不能扎在上臂的中部，因該處神經走行貼近肱骨，易被損傷。下肢外傷大走行貼近肱骨，易被損傷。下肢外傷大出血應扎在股骨中下出血應扎在股骨中下1/3交界處。交界處。l襯墊：使用止血帶的部位應該有襯墊，襯墊：使用止血帶的部位應該有襯墊，否則會損傷皮膚?？稍谝路饷?，否則會損傷皮膚?？稍谝路饷?，把衣把衣服當襯墊。服當襯墊。 l松緊度：應以出血停止，遠端摸不到脈搏松緊度：應以出血停止，遠端摸不到脈搏為合適。過松達不到止血目的，過緊會損為合適。過松達不到止血目的，過緊會損傷組織。傷組織。l時間：一般不應超過時間：一般不應超過5小時，原則上每小時小時，原則上每小時要放松一次，時間為要放松一次，時間為1

29、分鐘。分鐘。l標記：使用止血帶者應有明顯標記記錄并標記：使用止血帶者應有明顯標記記錄并貼在前額或胸前易發(fā)現(xiàn)部位，寫明時間。貼在前額或胸前易發(fā)現(xiàn)部位，寫明時間。如立即送醫(yī)院，但必須當面向值班人員說如立即送醫(yī)院，但必須當面向值班人員說明扎止血帶時間和部位。明扎止血帶時間和部位。使用止血帶應注意：使用止血帶應注意：l保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢:及時清除呼吸道分泌物，及時清除呼吸道分泌物，早期吸氧，增加動脈血氧含量，減輕組織早期吸氧，增加動脈血氧含量，減輕組織缺氧。缺氧。 必要時氣管插管或氣管切開。必要時氣管插管或氣管切開。l采取休克體位采取休克體位:頭及軀干抬高頭及軀干抬高20-30，下，下肢抬高

30、肢抬高以增加回心血量和減以增加回心血量和減輕呼吸負擔。輕呼吸負擔。l其他：其他：注意保暖，但不加溫，以免皮膚血注意保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴張而影響生命器官的血液量和增加氧管擴張而影響生命器官的血液量和增加氧的消耗，盡量減少搬動，以免加重休克，的消耗，盡量減少搬動，以免加重休克，甚至造成死亡。甚至造成死亡。 （二）補充血容量（二）補充血容量 補充血容量，及時恢復血流灌注，是抗補充血容量，及時恢復血流灌注，是抗休克休克 的基本措施?？焖佥斎肫胶恹}溶液，的基本措施?？焖佥斎肫胶恹}溶液，并同時采血配血。輸入平衡鹽溶液所帶并同時采血配血。輸入平衡鹽溶液所帶來的血壓回升和脈率減慢僅是暫時的，來的血壓

31、回升和脈率減慢僅是暫時的，應接著輸入全血，以改善貧血和組織缺應接著輸入全血，以改善貧血和組織缺氧，加速組織細胞的灌注。氧，加速組織細胞的灌注。（三）積極處理原發(fā)病（三）積極處理原發(fā)病 及時手術處理原發(fā)病變，如內臟出血及時手術處理原發(fā)病變，如內臟出血的控制，消化道穿孔的修補，壞死腸的控制，消化道穿孔的修補，壞死腸袢切除和膿液的引流等。盡快恢復有袢切除和膿液的引流等。盡快恢復有效循環(huán)血量后，及時施行手術處理原效循環(huán)血量后，及時施行手術處理原發(fā)病變。發(fā)病變。若暫時性止血措施難以控制若暫時性止血措施難以控制出血，應邊補充血容量，邊手術止血。出血，應邊補充血容量，邊手術止血。（四）糾正酸堿平衡失調（四）

32、糾正酸堿平衡失調l由于組織灌注不足和細胞缺氧常有由于組織灌注不足和細胞缺氧常有不同程度的酸中毒，而在休克早期，不同程度的酸中毒，而在休克早期，可因過度換氣引起低碳酸血癥、呼可因過度換氣引起低碳酸血癥、呼吸性堿中毒。故不主張早期使用堿吸性堿中毒。故不主張早期使用堿性藥物。性藥物。 重度休克合并酸中毒經擴容治療不滿意重度休克合并酸中毒經擴容治療不滿意時，常使用堿性藥物（時，常使用堿性藥物（5%碳酸氫鈉溶液，碳酸氫鈉溶液，每每100ml NaHCO3含含 HCO3- 60mmol），按），按血氣分析結果調整劑量。血氣分析結果調整劑量。HCO3- 需要量需要量(mmol)= HCO3-正常值正常值(m

33、mol/L)- HCO3-測得值測得值(mmol/L) 體重體重(kg) (kg) 0.40.4（五）血管活性藥物的應用（五）血管活性藥物的應用1、血管收縮劑血管收縮劑2、血管擴張劑、血管擴張劑3、強心劑、強心劑1、血管收縮劑、血管收縮劑使小血管普遍收縮，雖可暫時升使小血管普遍收縮，雖可暫時升高血壓，但可使組織缺氧更加嚴重，慎重高血壓，但可使組織缺氧更加嚴重，慎重選用。常用：去甲、間羥胺、多巴胺選用。常用：去甲、間羥胺、多巴胺2、血管擴張劑、血管擴張劑可以改善微循環(huán)，但可使血管容可以改善微循環(huán)，但可使血管容量相對增加而血壓有不同程度下量相對增加而血壓有不同程度下降，從而影響重要器官的血液供降，

34、從而影響重要器官的血液供應，故只有當應，故只有當血容量巳基本補足血容量巳基本補足而病人微循環(huán)不好的時候使用。而病人微循環(huán)不好的時候使用。3、強心劑l對于心功能不全，可用增強心肌收縮力、減慢心率、增加心輸出量。l常用：多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭（六）治療（六）治療DIC改善微循環(huán)改善微循環(huán)早期立即用肝素：早期立即用肝素：1.0mg/kg,q6h.晚期晚期抗纖溶藥：如氨甲苯酸，氨基已酸?？估w溶藥：如氨甲苯酸，氨基已酸?？寡“逭掣?、聚集藥：阿司匹林、潘生丁、抗血小板粘附、聚集藥：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐。（七）（七） 控制感染控制感染 包括處理原發(fā)感染灶和應用抗菌藥包括處理

35、原發(fā)感染灶和應用抗菌藥(八八)皮質激素和其他藥物皮質激素和其他藥物皮質類固醇（大劑量，沖擊療法）皮質類固醇（大劑量，沖擊療法）l使血管擴張，改善微循環(huán)。使血管擴張，改善微循環(huán)。l防止細胞內溶酶體破壞。防止細胞內溶酶體破壞。l增強心肌收縮力，增加心排出量。增強心肌收縮力，增加心排出量。l增進線粒體功能。增進線粒體功能。l促進糖異生，減輕酸中毒。促進糖異生，減輕酸中毒。護 理護理評估護理評估一、健康史：一、健康史： 了解引起休克的各種原因：有無了解引起休克的各種原因：有無大量失血、失液，嚴重燒傷、損傷等。大量失血、失液，嚴重燒傷、損傷等。二、身體狀況二、身體狀況通過對癥狀體征、輔助檢查、重通過對癥

36、狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評估了解休克的嚴重程度。要臟器功能的評估了解休克的嚴重程度。、意識和表情：、意識和表情：早期興奮，后期意識障礙。早期興奮，后期意識障礙。、皮膚色澤及溫度：、皮膚色澤及溫度：早期發(fā)白，后期發(fā)紺。早期發(fā)白，后期發(fā)紺。、血壓與脈壓：、血壓與脈壓：收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg，脈壓差，脈壓差20mmHg20mmHg、脈搏：、脈搏：休克指數(shù)脈率收縮壓（休克指數(shù)脈率收縮壓（0.50.5無休克，無休克，1.0-1.51.0-1.5有休克，有休克，2.02.0嚴重休克。嚴重休克。、體溫：、體溫：多偏低，感染性休克有高熱，驟高驟低提多偏低，感染性休克有高熱，驟高驟低提示病

37、情危重示病情危重、尿量及尿比重：、尿量及尿比重：反映腎血液灌流情況的重要指標。反映腎血液灌流情況的重要指標。三、心理和社會支持狀況三、心理和社會支持狀況 常見護理診斷問題常見護理診斷問題l體液不足體液不足 與大量失血、失液有關。與大量失血、失液有關。l氣體交換受損氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關。態(tài)改變有關。l體溫異常體溫異常 與感染、組織灌注不足有關。與感染、組織灌注不足有關。l有感染的危險有感染的危險 與免疫力降低、抵抗力下降、與免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治療有關。侵人性治療有關。l有皮膚受損和意外受傷的危險有皮膚受損和意外受傷的危險 與微循

38、環(huán)障礙、與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等。煩躁不安、意識不清、疲乏無力等。護理措施護理措施 o補充血容量，恢復有效循環(huán)血量。補充血容量，恢復有效循環(huán)血量。o改善組織灌流改善組織灌流o增強心肌功能增強心肌功能 o保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 o預防感染預防感染o調節(jié)體溫調節(jié)體溫o預防意外傷害預防意外傷害 一、補充血容量，恢復有效循環(huán)血量一、補充血容量，恢復有效循環(huán)血量1 專人護理。專人護理。2 迅速建立靜脈通路迅速建立靜脈通路1-2條條關鍵性措施，關鍵性措施，穿刺困難時，中心靜脈插管，監(jiān)測。穿刺困難時，中心靜脈插管，監(jiān)測。3 合理補液合理補液q先晶（鹽、糖液）后膠（全血、血漿）先快后慢先晶（鹽、糖液）后膠（全血、血漿）先快后慢q用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌4 記錄記錄24h出入量以供參考。出入量以供參考。5 密觀病情變化，隨時調整輸液量及速度。密觀病情變化，隨時調整輸液量及速度。CVP與補液CVP BP 原因原因 處理處理 血容