產(chǎn)后出血安全管理(201608)

1、產(chǎn)后出血安全管理產(chǎn)后出血安全管理2016年年8月月產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的最產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因之一；主要原因之一；2014年年WHO關(guān)于關(guān)于115個(gè)國(guó)家孕產(chǎn)婦死亡率調(diào)查，產(chǎn)后出血個(gè)國(guó)家孕產(chǎn)婦死亡率調(diào)查，產(chǎn)后出血占占27%；2014 年全國(guó)婦幼衛(wèi)生信息分析報(bào)告，我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率為年全國(guó)婦幼衛(wèi)生信息分析報(bào)告，我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率為21.7/10萬(wàn)，產(chǎn)后出血在孕產(chǎn)婦死因中居第一位，占萬(wàn)，產(chǎn)后出血在孕產(chǎn)婦死因中居第一位，占26.3%；絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡，是絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡，是由于診斷和處理由于診斷和處理延

2、誤延誤所致；所致；絕大部分產(chǎn)后出血絕大部分產(chǎn)后出血是可預(yù)防、可避免的是可預(yù)防、可避免的或創(chuàng)造條件可避免的?；騽?chuàng)造條件可避免的。國(guó)內(nèi)狀況國(guó)內(nèi)狀況我國(guó)指南在應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作方面，在對(duì)出血量的精我國(guó)指南在應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作方面，在對(duì)出血量的精確估計(jì)、大量輸血方案方面，以及在對(duì)每次產(chǎn)后出血事件的確估計(jì)、大量輸血方案方面，以及在對(duì)每次產(chǎn)后出血事件的總結(jié)和評(píng)審制度等方面做得還不夠；總結(jié)和評(píng)審制度等方面做得還不夠；臨床醫(yī)師處理產(chǎn)后出血的能力還需要提高；臨床醫(yī)師處理產(chǎn)后出血的能力還需要提高；婦幼保健機(jī)構(gòu)的管理層應(yīng)重視對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和演練，且婦幼保健機(jī)構(gòu)的管理層應(yīng)重視對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和演練，且應(yīng)建立

3、多學(xué)科評(píng)審會(huì)、事后總結(jié)會(huì)及相應(yīng)的評(píng)審制度等。應(yīng)建立多學(xué)科評(píng)審會(huì)、事后總結(jié)會(huì)及相應(yīng)的評(píng)審制度等。安全共識(shí)內(nèi)容解讀安全共識(shí)內(nèi)容解讀4個(gè)方面13要素產(chǎn)后出血定義的改變產(chǎn)后出血定義的改變此次共識(shí)提出新的定義：產(chǎn)后此次共識(shí)提出新的定義：產(chǎn)后24 h 內(nèi)，累計(jì)出血量?jī)?nèi)，累計(jì)出血量 1 000 ml或出血同時(shí)伴有或出血同時(shí)伴有低血容量的癥狀和體征低血容量的癥狀和體征；著重提出著重提出“當(dāng)臨床表明累計(jì)出血量在當(dāng)臨床表明累計(jì)出血量在500999 ml 時(shí)應(yīng)當(dāng)啟時(shí)應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)動(dòng)/ 增加監(jiān)護(hù)和干預(yù)措施增加監(jiān)護(hù)和干預(yù)措施”。一、準(zhǔn)備工作（每個(gè)機(jī)構(gòu)）一、準(zhǔn)備工作（每個(gè)機(jī)構(gòu)）1. 搶救車；搶救車；2. 即刻獲得所需藥物；即刻

4、獲得所需藥物；3. 建立產(chǎn)后出血應(yīng)急團(tuán)隊(duì)；建立產(chǎn)后出血應(yīng)急團(tuán)隊(duì)；4. 建立緊急發(fā)放血液制品及大輸血方案；建立緊急發(fā)放血液制品及大輸血方案；5. 機(jī)構(gòu)定期演練培訓(xùn)及總結(jié)；機(jī)構(gòu)定期演練培訓(xùn)及總結(jié)；1.搶救車：搶救車：包括產(chǎn)科、麻醉、護(hù)理、包括產(chǎn)科、麻醉、護(hù)理、助產(chǎn)等所需要的器械如：助產(chǎn)等所需要的器械如：血腫縫合包、宮頸縫合包、血腫縫合包、宮頸縫合包、子宮壓迫球囊、縫線、氣子宮壓迫球囊、縫線、氣管插管等。管插管等。配血用試管。配血用試管。2.藥品：藥品：幾種標(biāo)準(zhǔn)的子宮收縮藥物幾種標(biāo)準(zhǔn)的子宮收縮藥物如：縮宮素、卡孕栓、卡如：縮宮素、卡孕栓、卡貝縮宮素、欣母沛。貝縮宮素、欣母沛。其它搶救藥品（羊水栓塞其

5、它搶救藥品（羊水栓塞時(shí)）。時(shí)）。3.建立產(chǎn)后出血應(yīng)急團(tuán)隊(duì)：建立產(chǎn)后出血應(yīng)急團(tuán)隊(duì)：共識(shí)建議建立產(chǎn)后出血應(yīng)急團(tuán)隊(duì)，成員應(yīng)包括經(jīng)驗(yàn)豐富的婦共識(shí)建議建立產(chǎn)后出血應(yīng)急團(tuán)隊(duì)，成員應(yīng)包括經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科、麻醉科、血庫(kù)、藥師、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、介入放產(chǎn)科、麻醉科、血庫(kù)、藥師、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、介入放射科醫(yī)生和護(hù)士等，并且提到需社會(huì)支持；射科醫(yī)生和護(hù)士等，并且提到需社會(huì)支持；能夠應(yīng)用現(xiàn)有的手機(jī)、呼機(jī)號(hào)碼以及能夠應(yīng)用現(xiàn)有的手機(jī)、呼機(jī)號(hào)碼以及“快速反應(yīng)快速反應(yīng)”或或“代碼代碼”系統(tǒng)，通知團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)到位參加搶救；系統(tǒng)，通知團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)到位參加搶救；共識(shí)強(qiáng)調(diào)平時(shí)應(yīng)建立詳細(xì)的流程，定期組織共識(shí)強(qiáng)調(diào)平時(shí)應(yīng)建立詳細(xì)的流

6、程，定期組織培訓(xùn)及演練培訓(xùn)及演練，在，在培訓(xùn)及演練中不斷提升臨床醫(yī)生處理產(chǎn)后出血的能力及水平。培訓(xùn)及演練中不斷提升臨床醫(yī)生處理產(chǎn)后出血的能力及水平。4.建立緊急發(fā)放血液制品及大輸血方案：建立緊急發(fā)放血液制品及大輸血方案：若機(jī)構(gòu)血庫(kù)血源充足，緊急發(fā)放血液制品應(yīng)快速；血庫(kù)血源若機(jī)構(gòu)血庫(kù)血源充足，緊急發(fā)放血液制品應(yīng)快速；血庫(kù)血源不足的機(jī)構(gòu)應(yīng)立即啟動(dòng)緊急血液運(yùn)輸方案；不足的機(jī)構(gòu)應(yīng)立即啟動(dòng)緊急血液運(yùn)輸方案；對(duì)于可能需要大量輸注血液制品的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，需轉(zhuǎn)診對(duì)于可能需要大量輸注血液制品的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，需轉(zhuǎn)診到血源充足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；到血源充足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；大量輸血方案：建議紅細(xì)胞和血漿的比例在大量輸血方案：

7、建議紅細(xì)胞和血漿的比例在1 1 到到2 1 之之間，每輸入大約間，每輸入大約68 單位的紅細(xì)胞應(yīng)輸入單位的紅細(xì)胞應(yīng)輸入1 個(gè)單位血小板，產(chǎn)個(gè)單位血小板，產(chǎn)科出血中纖維蛋白原消耗迅速，應(yīng)監(jiān)測(cè)纖維蛋白原水平，需科出血中纖維蛋白原消耗迅速，應(yīng)監(jiān)測(cè)纖維蛋白原水平，需要時(shí)可及時(shí)應(yīng)用冷沉淀替代治療；要時(shí)可及時(shí)應(yīng)用冷沉淀替代治療；制定制定Rh陰性血或未交叉配血者緊急輸血方案。陰性血或未交叉配血者緊急輸血方案。緊急同型輸血應(yīng)急預(yù)案緊急同型輸血應(yīng)急預(yù)案特別緊急，需要立即輸血搶救時(shí)，醫(yī)師可在取血單上注明特別緊急，需要立即輸血搶救時(shí)，醫(yī)師可在取血單上注明“緊急，免交緊急，免交叉配血叉配血”，直接申請(qǐng)免交叉配血的血液

8、。取血單連同患者血標(biāo)本快速送，直接申請(qǐng)免交叉配血的血液。取血單連同患者血標(biāo)本快速送達(dá)輸血科。達(dá)輸血科。輸血科接到此類臨床申請(qǐng)，立即鑒定患者血型，同型紅細(xì)胞制劑輸血科接到此類臨床申請(qǐng)，立即鑒定患者血型，同型紅細(xì)胞制劑5分鐘分鐘內(nèi)發(fā)出，并在發(fā)血記錄單上標(biāo)明發(fā)血時(shí)未完成交叉配血試驗(yàn)。內(nèi)發(fā)出，并在發(fā)血記錄單上標(biāo)明發(fā)血時(shí)未完成交叉配血試驗(yàn)。血液發(fā)出后，輸血科應(yīng)盡快完成相關(guān)試驗(yàn)并將結(jié)果通知臨床。血液發(fā)出后，輸血科應(yīng)盡快完成相關(guān)試驗(yàn)并將結(jié)果通知臨床。緊急輸注免交叉配血的血液時(shí)，臨床應(yīng)密切觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)。緊急輸注免交叉配血的血液時(shí)，臨床應(yīng)密切觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)。疑似發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)，或接到輸血科血液

9、不相容的通知時(shí)，立即停疑似發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)，或接到輸血科血液不相容的通知時(shí)，立即停止輸血，按控制止輸血，按控制SHOT預(yù)案采取相關(guān)救治措施。輸血科盡快為患者查找預(yù)案采取相關(guān)救治措施。輸血科盡快為患者查找相容性血液。相容性血液。緊急緊急ABO非同型輸血應(yīng)急預(yù)案非同型輸血應(yīng)急預(yù)案患者急需輸血搶救或治療，但患者血型鑒定困難，醫(yī)師可申請(qǐng)患者急需輸血搶救或治療，但患者血型鑒定困難，醫(yī)師可申請(qǐng)O型型紅細(xì)紅細(xì)胞，胞，AB型型血漿、血小板或冷沉淀。輸血科盡快完成血液相容性檢測(cè)試血漿、血小板或冷沉淀。輸血科盡快完成血液相容性檢測(cè)試驗(yàn)。驗(yàn)。非同型輸血，盡量避免輸注全血。紅細(xì)胞類制劑只要求主側(cè)配血相合，非同型輸血

10、，盡量避免輸注全血。紅細(xì)胞類制劑只要求主側(cè)配血相合，次側(cè)不作要求；時(shí)間允許時(shí)，應(yīng)選擇次側(cè)不作要求；時(shí)間允許時(shí)，應(yīng)選擇O型洗滌紅細(xì)胞型洗滌紅細(xì)胞。非同型輸血，各血液成分的血型選擇應(yīng)遵循相容性原則。非同型輸血，各血液成分的血型選擇應(yīng)遵循相容性原則。醫(yī)師應(yīng)充分評(píng)估非同型輸血的必要性。輸注前向患者或其近親屬說(shuō)明非醫(yī)師應(yīng)充分評(píng)估非同型輸血的必要性。輸注前向患者或其近親屬說(shuō)明非同型輸血的原因和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者或近親屬同意，簽署同型輸血的原因和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者或近親屬同意，簽署ABO非同型輸非同型輸血治療同意書血治療同意書，并經(jīng)醫(yī)務(wù)處或總值班批準(zhǔn)備案。，并經(jīng)醫(yī)務(wù)處或總值班批準(zhǔn)備案。非同型輸血時(shí)，臨床應(yīng)密切觀察患

11、者有無(wú)輸血反應(yīng)。疑似發(fā)生溶血性輸非同型輸血時(shí)，臨床應(yīng)密切觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)。疑似發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)時(shí)，立即停止輸血，按控制血反應(yīng)時(shí)，立即停止輸血，按控制SHOT預(yù)案采取相關(guān)救治措施。預(yù)案采取相關(guān)救治措施。若患者已輸入若患者已輸入O型紅細(xì)胞，再次輸血仍應(yīng)選擇型紅細(xì)胞，再次輸血仍應(yīng)選擇O型紅細(xì)胞。型紅細(xì)胞。最后一次輸最后一次輸血滿血滿3周后，方可輸注同型紅細(xì)胞。周后，方可輸注同型紅細(xì)胞。 緊急緊急RhD非同型輸血應(yīng)急預(yù)案非同型輸血應(yīng)急預(yù)案RhD陰性陰性患者急需輸血搶救或治療，但無(wú)法及時(shí)獲得所需陰性血液時(shí)，患者急需輸血搶救或治療，但無(wú)法及時(shí)獲得所需陰性血液時(shí)，醫(yī)師可醫(yī)師可申請(qǐng)申請(qǐng)RhD陽(yáng)性血液陽(yáng)性

12、血液。醫(yī)師應(yīng)充分評(píng)估緊急非同型輸血的必要性；。醫(yī)師應(yīng)充分評(píng)估緊急非同型輸血的必要性；。輸注前醫(yī)師應(yīng)向患者或其近親屬說(shuō)明輸注前醫(yī)師應(yīng)向患者或其近親屬說(shuō)明RhD非同型輸血的原因和風(fēng)險(xiǎn)：非同型輸血的原因和風(fēng)險(xiǎn)： 我院已立即聯(lián)系市中心血站組織血源。因稀有血液解凍制備時(shí)間較長(zhǎng)，我院已立即聯(lián)系市中心血站組織血源。因稀有血液解凍制備時(shí)間較長(zhǎng)，或血站庫(kù)存缺乏難以保障等原因，目前無(wú)法及時(shí)獲得所需的陰性血。或血站庫(kù)存缺乏難以保障等原因，目前無(wú)法及時(shí)獲得所需的陰性血。患者因大量失血或缺乏某種血液成分，危及生命時(shí)，緊急輸注患者因大量失血或缺乏某種血液成分，危及生命時(shí)，緊急輸注RhD陽(yáng)性陽(yáng)性血液可能為挽救生命創(chuàng)造條件。

13、此類輸血除已告知的常見(jiàn)輸血風(fēng)險(xiǎn)外，血液可能為挽救生命創(chuàng)造條件。此類輸血除已告知的常見(jiàn)輸血風(fēng)險(xiǎn)外，另存在如下風(fēng)險(xiǎn)：可能刺激患者產(chǎn)生抗另存在如下風(fēng)險(xiǎn)：可能刺激患者產(chǎn)生抗-D抗體，將來(lái)若再次輸入陽(yáng)性紅抗體，將來(lái)若再次輸入陽(yáng)性紅細(xì)胞制劑，可能發(fā)生嚴(yán)重的溶血反應(yīng)；若患者已存在抗細(xì)胞制劑，可能發(fā)生嚴(yán)重的溶血反應(yīng)；若患者已存在抗-D抗體，此類輸抗體，此類輸注可導(dǎo)致速發(fā)或遲發(fā)型溶血反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命；患者若為適齡女注可導(dǎo)致速發(fā)或遲發(fā)型溶血反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命；患者若為適齡女性，此類輸注可性，此類輸注可導(dǎo)致將來(lái)懷孕時(shí)胎兒宮內(nèi)溶血導(dǎo)致將來(lái)懷孕時(shí)胎兒宮內(nèi)溶血，甚至死胎。此類輸注以，甚至死胎。此類輸注以挽救患者

14、生命為唯一目的。患者因本身原發(fā)病不治，或成功挽救生命但挽救患者生命為唯一目的?；颊咭虮旧碓l(fā)病不治，或成功挽救生命但出現(xiàn)上述并發(fā)癥，不應(yīng)歸咎于本次輸血治療不當(dāng)。出現(xiàn)上述并發(fā)癥，不應(yīng)歸咎于本次輸血治療不當(dāng)。告知后，必須征得患者或其近親屬的同意并簽署告知后，必須征得患者或其近親屬的同意并簽署RhD非同型輸血治療非同型輸血治療同意書同意書，臨床科室主任和輸血科簽署意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處或總值班批準(zhǔn)備，臨床科室主任和輸血科簽署意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處或總值班批準(zhǔn)備案方可輸注。案方可輸注。若患者體內(nèi)已存在抗若患者體內(nèi)已存在抗-D抗體：效價(jià)不超過(guò)抗體：效價(jià)不超過(guò)32時(shí)，輸注時(shí)，輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞陽(yáng)性紅細(xì)胞類制劑前應(yīng)用大劑

15、量腎上腺皮質(zhì)激素和靜脈丙種球蛋白類制劑前應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素和靜脈丙種球蛋白400-600mg/kg甚至更大劑量治療；可進(jìn)行血漿置換；一旦出現(xiàn)溶血跡象應(yīng)立即停止輸甚至更大劑量治療；可進(jìn)行血漿置換；一旦出現(xiàn)溶血跡象應(yīng)立即停止輸血，馬上給予相應(yīng)治療。效價(jià)超過(guò)血，馬上給予相應(yīng)治療。效價(jià)超過(guò)32時(shí)，不適合輸注時(shí)，不適合輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞陽(yáng)性紅細(xì)胞類制劑。類制劑。 RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞盡量一次性足量輸注，搶救結(jié)束，后續(xù)的非緊急輸血應(yīng)陽(yáng)性紅細(xì)胞盡量一次性足量輸注，搶救結(jié)束，后續(xù)的非緊急輸血應(yīng)選擇陰性血液。選擇陰性血液。血液選擇應(yīng)遵循血液選擇應(yīng)遵循ABO同型或相容性原則。同型或相容性原則。5.機(jī)構(gòu)定期演練

16、培訓(xùn)及總結(jié)：機(jī)構(gòu)定期演練培訓(xùn)及總結(jié)：培訓(xùn)可用于復(fù)習(xí)、銘記方案，識(shí)別存在的系統(tǒng)問(wèn)題和練習(xí)培訓(xùn)可用于復(fù)習(xí)、銘記方案，識(shí)別存在的系統(tǒng)問(wèn)題和練習(xí)重要的臨床技能；重要的臨床技能；通過(guò)對(duì)演練的不斷總結(jié)，可加強(qiáng)演練中進(jìn)展順利的部分、通過(guò)對(duì)演練的不斷總結(jié)，可加強(qiáng)演練中進(jìn)展順利的部分、討論需要改進(jìn)的部分、分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及突出系統(tǒng)問(wèn)題以討論需要改進(jìn)的部分、分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及突出系統(tǒng)問(wèn)題以形成解決方案；形成解決方案；在演練中可以使用簡(jiǎn)單的工具來(lái)練習(xí)那些不常用的產(chǎn)后出在演練中可以使用簡(jiǎn)單的工具來(lái)練習(xí)那些不常用的產(chǎn)后出血處理技能，如安置氣囊填塞或者壓迫縫合。血處理技能，如安置氣囊填塞或者壓迫縫合。二、識(shí)別和預(yù)防（每例患者

17、）二、識(shí)別和預(yù)防（每例患者）6.評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)7.測(cè)量累計(jì)出血量測(cè)量累計(jì)出血量8.積極處理第三產(chǎn)程積極處理第三產(chǎn)程6.評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)：評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)在孕期的不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行，包括產(chǎn)前、臨產(chǎn)晚期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)在孕期的不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行，包括產(chǎn)前、臨產(chǎn)晚期（如絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)程延長(zhǎng)）、入院分娩、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后；（如絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)程延長(zhǎng)）、入院分娩、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后；產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為產(chǎn)后出血高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦（如胎盤植入或兇險(xiǎn)產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為產(chǎn)后出血高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦（如胎盤植入或兇險(xiǎn)性前置胎盤），應(yīng)轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗(yàn)豐富且具有強(qiáng)大血庫(kù)資源的三性前置胎盤），應(yīng)轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗(yàn)豐富且具有強(qiáng)大血庫(kù)資源的三級(jí)診療中心；級(jí)診療中心；大約

18、大約40% 的出血發(fā)生在低風(fēng)險(xiǎn)婦女，因此需警惕，任何一個(gè)的出血發(fā)生在低風(fēng)險(xiǎn)婦女，因此需警惕，任何一個(gè)孕婦都存在出血風(fēng)險(xiǎn)。孕婦都存在出血風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素產(chǎn)前產(chǎn)前高齡高齡35歲歲、多胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大兒、子宮手、多胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大兒、子宮手術(shù)史、子癇前期、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病及肝病、前術(shù)史、子癇前期、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病及肝病、前置胎盤、多產(chǎn)、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)置胎盤、多產(chǎn)、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)產(chǎn)時(shí)產(chǎn)時(shí)胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱、產(chǎn)程延長(zhǎng)、急產(chǎn)、引產(chǎn)、手胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱、產(chǎn)程延長(zhǎng)、急產(chǎn)、引產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)、胎盤早剝、胎盤植入術(shù)助產(chǎn)、胎盤早剝、胎盤植入產(chǎn)后產(chǎn)后第三產(chǎn)程處理不當(dāng)（預(yù)防性

19、使用宮縮劑、控制性牽拉第三產(chǎn)程處理不當(dāng)（預(yù)防性使用宮縮劑、控制性牽拉臍帶、觸摸宮底了解宮縮情況、產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱）臍帶、觸摸宮底了解宮縮情況、產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱）7.測(cè)量累計(jì)出血量測(cè)量累計(jì)出血量肉眼估計(jì)會(huì)低估肉眼估計(jì)會(huì)低估33%50% 的出血量，尤其是出血量很大時(shí)；的出血量，尤其是出血量很大時(shí)；產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后對(duì)實(shí)際出血量的評(píng)估不精確是導(dǎo)致應(yīng)對(duì)延遲甚至導(dǎo)產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后對(duì)實(shí)際出血量的評(píng)估不精確是導(dǎo)致應(yīng)對(duì)延遲甚至導(dǎo)致不良結(jié)局的主要原因之一；致不良結(jié)局的主要原因之一；使用細(xì)致的、直接的和精確的方法測(cè)量出血量；使用細(xì)致的、直接的和精確的方法測(cè)量出血量；應(yīng)對(duì)所有孕產(chǎn)婦，在整個(gè)分娩過(guò)程中記錄累計(jì)出血量；應(yīng)對(duì)所有孕產(chǎn)婦，在

20、整個(gè)分娩過(guò)程中記錄累計(jì)出血量；容積法和稱重法是推薦的測(cè)量方法。容積法和稱重法是推薦的測(cè)量方法。癥狀和體征間接估計(jì)出血量癥狀和體征間接估計(jì)出血量失血量失血量%脈搏脈搏呼吸呼吸收縮壓收縮壓 脈壓差脈壓差毛細(xì)血毛細(xì)血管充盈管充盈尿量尿量ml/L神經(jīng)系神經(jīng)系統(tǒng)癥狀統(tǒng)癥狀20正常正常14-20正常正常正常正常正常正常30正常正常20-3010020-30稍下降稍下降偏低偏低延遲延遲20-30不安不安31-4012031-40下降下降低低延遲延遲20煩躁煩躁4014040顯著下顯著下降降低低缺少缺少0嗜睡或嗜睡或昏迷昏迷正常孕婦孕晚期血容量較非孕期增加正常孕婦孕晚期血容量較非孕期增加30%-50%，提高了

21、對(duì)，提高了對(duì)產(chǎn)后出血的耐受性，但這也使得正常孕婦發(fā)生產(chǎn)后失血性休產(chǎn)后出血的耐受性，但這也使得正常孕婦發(fā)生產(chǎn)后失血性休克時(shí)的臨床表現(xiàn)不明顯，從代償?shù)桨l(fā)生失代償?shù)臅r(shí)間較短，克時(shí)的臨床表現(xiàn)不明顯，從代償?shù)桨l(fā)生失代償?shù)臅r(shí)間較短，臨床上常無(wú)法早期識(shí)別，導(dǎo)致診斷延誤和處理不及時(shí)；臨床上常無(wú)法早期識(shí)別，導(dǎo)致診斷延誤和處理不及時(shí)；重度子癇前期孕婦孕期血僅增加容量重度子癇前期孕婦孕期血僅增加容量10%左右，甚至整個(gè)孕左右，甚至整個(gè)孕期幾乎沒(méi)有血容量增加，因此對(duì)產(chǎn)后出血的耐受性大大降低；期幾乎沒(méi)有血容量增加，因此對(duì)產(chǎn)后出血的耐受性大大降低；產(chǎn)前貧血、體格瘦小、產(chǎn)程延長(zhǎng)脫水的孕婦有效循環(huán)量減少，產(chǎn)前貧血、體格瘦小、

22、產(chǎn)程延長(zhǎng)脫水的孕婦有效循環(huán)量減少，對(duì)出血的耐受性降低；對(duì)出血的耐受性降低；妊娠末期總血容量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法為：妊娠末期總血容量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法為： 非孕期體質(zhì)量（非孕期體質(zhì)量（ kg ）7%（1+40%），或非孕期體質(zhì)），或非孕期體質(zhì)量（量（ kg ）10% 。 休克指數(shù)法間接估計(jì)出血量休克指數(shù)法間接估計(jì)出血量休克指數(shù)法：休克指數(shù)法：休克指數(shù)休克指數(shù)0.5 血容量正常血容量正常休克指數(shù)休克指數(shù) 1 失血失血500-1500ml休克指數(shù)休克指數(shù)1.5 失血失血1500-2500ml休克指數(shù)休克指數(shù)2 失血失血2500-3500ml休克指數(shù)脈率休克指數(shù)脈率收縮壓收縮壓8.積極處理第三產(chǎn)程積極處理第三產(chǎn)

23、程預(yù)防使用宮縮劑預(yù)防使用宮縮劑 控制性牽拉臍帶控制性牽拉臍帶 ？按摩子宮按摩子宮 ？推薦所有孕婦應(yīng)產(chǎn)后使用縮宮素推薦所有孕婦應(yīng)產(chǎn)后使用縮宮素三、應(yīng)急（每次出血）三、應(yīng)急（每次出血）9. 機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化的、分階段的產(chǎn)科出血緊急處理方案機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化的、分階段的產(chǎn)科出血緊急處理方案10. 所有重大出血時(shí)，對(duì)患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的支持所有重大出血時(shí)，對(duì)患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的支持9. 機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化的、分階段的產(chǎn)科出血緊急處理方案機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化的、分階段的產(chǎn)科出血緊急處理方案每個(gè)分娩中心都應(yīng)制定一個(gè)詳細(xì)的產(chǎn)后出血緊急事件應(yīng)急處每個(gè)分娩中心都應(yīng)制定一個(gè)詳細(xì)的產(chǎn)后出血緊急事件應(yīng)急處理方案；理方案；應(yīng)急處理方案包括：（應(yīng)急

24、處理方案包括：（1）確定病因；（）確定病因；（2）監(jiān)測(cè)每個(gè)階段重）監(jiān)測(cè)每個(gè)階段重要的體征及出血情況；（要的體征及出血情況；（3）確定應(yīng)急團(tuán)隊(duì)的成員及他們?cè)冢┐_定應(yīng)急團(tuán)隊(duì)的成員及他們?cè)诿總€(gè)階段的角色；（每個(gè)階段的角色；（4）建立一個(gè)用于啟動(dòng)應(yīng)急的溝通方案；）建立一個(gè)用于啟動(dòng)應(yīng)急的溝通方案；（5）確定每個(gè)階段人員所需的裝備、藥品或其他所需物資。）確定每個(gè)階段人員所需的裝備、藥品或其他所需物資。一旦確定方案，建議用來(lái)指導(dǎo)正式的演練，并應(yīng)在真實(shí)事件一旦確定方案，建議用來(lái)指導(dǎo)正式的演練，并應(yīng)在真實(shí)事件后進(jìn)行深入地總結(jié)和討論，以不斷改進(jìn)。后進(jìn)行深入地總結(jié)和討論，以不斷改進(jìn)。10. 所有重大出血時(shí)，對(duì)患者、

25、家屬及醫(yī)務(wù)人員的支持所有重大出血時(shí)，對(duì)患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的支持嚴(yán)重產(chǎn)后出血事件對(duì)患者及其家庭成員，甚至醫(yī)務(wù)人員都是嚴(yán)重產(chǎn)后出血事件對(duì)患者及其家庭成員，甚至醫(yī)務(wù)人員都是高度創(chuàng)傷性事件；高度創(chuàng)傷性事件；由于時(shí)間限制臨床醫(yī)生難以給家屬充分解釋，但是產(chǎn)婦及家由于時(shí)間限制臨床醫(yī)生難以給家屬充分解釋，但是產(chǎn)婦及家屬需要與醫(yī)務(wù)人員及時(shí)溝通并知曉病情，且希望得到保證及屬需要與醫(yī)務(wù)人員及時(shí)溝通并知曉病情，且希望得到保證及支持；支持；對(duì)遭受了嚴(yán)重出血的產(chǎn)婦及家屬予以關(guān)懷的同時(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人對(duì)遭受了嚴(yán)重出血的產(chǎn)婦及家屬予以關(guān)懷的同時(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該提供心理咨詢，以預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。員也應(yīng)該提供心理咨詢，以預(yù)防創(chuàng)傷

26、后應(yīng)激障礙。四、報(bào)告和系統(tǒng)學(xué)習(xí)（每個(gè)機(jī)構(gòu)）四、報(bào)告和系統(tǒng)學(xué)習(xí)（每個(gè)機(jī)構(gòu)）11. 針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議建立相關(guān)討論會(huì)議，以總結(jié)成功和針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議建立相關(guān)討論會(huì)議，以總結(jié)成功和不足之處不足之處12. 嚴(yán)重出血的多學(xué)科評(píng)審會(huì)，以便發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問(wèn)題嚴(yán)重出血的多學(xué)科評(píng)審會(huì)，以便發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問(wèn)題13. 圍產(chǎn)期質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)，監(jiān)測(cè)結(jié)局和進(jìn)展指標(biāo)圍產(chǎn)期質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)，監(jiān)測(cè)結(jié)局和進(jìn)展指標(biāo)多學(xué)科之間應(yīng)該多建立吹風(fēng)會(huì)、碰頭會(huì)和總結(jié)會(huì)等，且應(yīng)該多學(xué)科之間應(yīng)該多建立吹風(fēng)會(huì)、碰頭會(huì)和總結(jié)會(huì)等，且應(yīng)該被作為例行會(huì)議，有助于應(yīng)急團(tuán)隊(duì)成員更好地認(rèn)識(shí)自身角色，被作為例行會(huì)議，有助于應(yīng)急團(tuán)隊(duì)成員更好地認(rèn)識(shí)自身角色，充分利用已有資源

27、，從每次事件中不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)和提高；充分利用已有資源，從每次事件中不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)和提高；多學(xué)科評(píng)審會(huì)是正式會(huì)議，成員包括參與出血事件的醫(yī)務(wù)人多學(xué)科評(píng)審會(huì)是正式會(huì)議，成員包括參與出血事件的醫(yī)務(wù)人員、機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)以及風(fēng)險(xiǎn)管理人員，評(píng)審會(huì)工作包括詳細(xì)的審員、機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)以及風(fēng)險(xiǎn)管理人員，評(píng)審會(huì)工作包括詳細(xì)的審查記錄、出血事件時(shí)間表和根本原因分析，目的是發(fā)現(xiàn)可能查記錄、出血事件時(shí)間表和根本原因分析，目的是發(fā)現(xiàn)可能影響事件結(jié)局的因素，影響事件結(jié)局的因素，母嬰機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)支持評(píng)審會(huì)免受法律訴母嬰機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)支持評(píng)審會(huì)免受法律訴訟；訟；監(jiān)測(cè)事件進(jìn)展及其結(jié)局指標(biāo)等對(duì)于改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施質(zhì)量具有重監(jiān)測(cè)事件進(jìn)展及其結(jié)局指標(biāo)等對(duì)于改進(jìn)項(xiàng)

28、目實(shí)施質(zhì)量具有重要意義，事件進(jìn)展指標(biāo)主要用于說(shuō)明一種新方法（比如風(fēng)險(xiǎn)要意義，事件進(jìn)展指標(biāo)主要用于說(shuō)明一種新方法（比如風(fēng)險(xiǎn)篩查、吹風(fēng)會(huì)、出血量定量法、總結(jié)會(huì)）的實(shí)際應(yīng)用頻率，篩查、吹風(fēng)會(huì)、出血量定量法、總結(jié)會(huì)）的實(shí)際應(yīng)用頻率，能預(yù)測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)出血事件的準(zhǔn)備和應(yīng)急工作效果，在出血事件能預(yù)測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)出血事件的準(zhǔn)備和應(yīng)急工作效果，在出血事件發(fā)生之后立即使用簡(jiǎn)要的工具進(jìn)行總結(jié)，對(duì)追蹤出血處理方發(fā)生之后立即使用簡(jiǎn)要的工具進(jìn)行總結(jié)，對(duì)追蹤出血處理方案的效果有重要作用；案的效果有重要作用；建議追蹤那些輸入建議追蹤那些輸入4 個(gè)單位或更多紅細(xì)胞或者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)個(gè)單位或更多紅細(xì)胞或者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的孕婦的數(shù)量。病房的

29、孕婦的數(shù)量。 指南解讀指南解讀嚴(yán)重產(chǎn)后出血嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩是指胎兒娩出后出后24 h內(nèi)出血量?jī)?nèi)出血量1000ml；難治性產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。出血。 宮縮乏力的處理宮縮乏力的處理子宮按摩或壓迫（經(jīng)腹或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合）；子宮按摩或壓迫（經(jīng)腹或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合）；應(yīng)用宮縮劑（縮宮素、卡貝縮宮素、欣母沛、米索、卡孕應(yīng)用宮縮劑（縮宮素、卡貝縮宮素、欣母沛、米索、卡孕栓）；栓）；止血藥物（推薦使用氨甲

30、環(huán)酸）；止血藥物（推薦使用氨甲環(huán)酸）；宮腔填塞（宮腔紗條、宮腔水囊）；宮腔填塞（宮腔紗條、宮腔水囊）；子宮壓迫縫合術(shù)；子宮壓迫縫合術(shù)；盆腔血管結(jié)扎術(shù)（子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈）；盆腔血管結(jié)扎術(shù)（子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈）；經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)；經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)；子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)。（可幾種方法組合應(yīng)用）（可幾種方法組合應(yīng)用）產(chǎn)道損傷的處理產(chǎn)道損傷的處理外陰、陰道壁裂傷：恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行縫合；外陰、陰道壁裂傷：恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行縫合；宮頸裂傷：超過(guò)裂傷頂端宮頸裂傷：超過(guò)裂傷頂端0.5cm處開(kāi)始縫合，必要時(shí)應(yīng)用椎處開(kāi)始縫合，必要時(shí)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉；管內(nèi)麻醉；血腫：切開(kāi)縫扎止血或碘伏紗條填塞壓迫止血；血腫：切開(kāi)縫扎

31、止血或碘伏紗條填塞壓迫止血； 子宮體內(nèi)翻：麻醉下還納，如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮體內(nèi)翻：麻醉下還納，如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)子宮還納術(shù) ； 子宮破裂：立即開(kāi)腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)，尤其注意子宮破裂：立即開(kāi)腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)，尤其注意子宮下段內(nèi)壁裂傷子宮下段內(nèi)壁裂傷 。胎盤因素的處理胎盤因素的處理胎盤滯留：伴活動(dòng)性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)胎盤滯留：伴活動(dòng)性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù) ，陰，陰道分娩者可術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑；道分娩者可術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑； 胎盤殘留：應(yīng)用手或器械進(jìn)行清理胎盤殘留：應(yīng)用手或器械進(jìn)行清理 ；胎盤植入：剖宮產(chǎn)術(shù)中可行子宮局部楔形切除、盆腔血管結(jié)

32、胎盤植入：剖宮產(chǎn)術(shù)中可行子宮局部楔形切除、盆腔血管結(jié)扎、介入治療等。陰道分娩者可行介入治療或藥物保守治療。扎、介入治療等。陰道分娩者可行介入治療或藥物保守治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù)；術(shù)； 凝血功能障礙的處理凝血功能障礙的處理一旦確診為凝血功能障礙，尤其是一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子凝血因子 ；凝血因子包括：血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白凝血因子包括：血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化原等，有條件的醫(yī)院還可考慮

33、使用重組活化因子（因子（rFa ）作為輔助治療作為輔助治療 ；目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均1.5倍平均倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在值，并維持纖維蛋白原水平在1 g/L以上；以上；產(chǎn)科產(chǎn)科大量輸血方案大量輸血方案 ：建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以1:1:1的的比例（如比例（如10 U紅細(xì)胞懸液紅細(xì)胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采機(jī)采血小板）輸注。血小板）輸注。 產(chǎn)后出血防治流程產(chǎn)后出血防治流程產(chǎn)后產(chǎn)后2h出血出血400ml累計(jì)出血累計(jì)出血500-1500ml累計(jì)出血累計(jì)出血1500ml預(yù)警期

34、預(yù)警期處理期處理期危重期危重期一級(jí)急救方案一級(jí)急救方案二級(jí)急救方案二級(jí)急救方案三級(jí)急救方案三級(jí)急救方案一級(jí)急救措施（出血一級(jí)急救措施（出血400ml）求助和溝通求助和溝通建立兩條可靠的靜脈通道建立兩條可靠的靜脈通道吸氧吸氧監(jiān)測(cè)生命體征、尿量（留置尿管）監(jiān)測(cè)生命體征、尿量（留置尿管）檢查血常規(guī)、凝血功能、交叉配血檢查血常規(guī)、凝血功能、交叉配血積極尋找原因并處理積極尋找原因并處理二級(jí)急救措施（出血二級(jí)急救措施（出血500-1500ml）抗休克治療抗休克治療病因治療病因治療擴(kuò)容擴(kuò)容給氧給氧監(jiān)測(cè)出血量、生命體征、尿量、監(jiān)測(cè)出血量、生命體征、尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等血氧飽和度、生化指標(biāo)等宮縮乏力處理

35、宮縮乏力處理產(chǎn)道損傷處產(chǎn)道損傷處理理胎盤因素處胎盤因素處理理凝血功能障礙處凝血功能障礙處理理三級(jí)急救措施（出血三級(jí)急救措施（出血1500ml ）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助搶救多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助搶救繼續(xù)抗休克和病因治療繼續(xù)抗休克和病因治療如有必要且條件允許時(shí)合理轉(zhuǎn)診如有必要且條件允許時(shí)合理轉(zhuǎn)診早期輸血及止血復(fù)蘇早期輸血及止血復(fù)蘇呼吸管理，容量管理呼吸管理，容量管理DIC治療治療使用血管活性藥物使用血管活性藥物糾正酸中毒糾正酸中毒應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除心、腦、肺、腎等重要臟器保護(hù)心、腦、肺、腎等重要臟器保護(hù)重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、ICU、血液科）、

36、血液科）產(chǎn)后出血救治體會(huì)產(chǎn)后出血救治體會(huì)杜絕出血量估計(jì)不足杜絕出血量估計(jì)不足杜絕只顧止血，未關(guān)注休克杜絕只顧止血，未關(guān)注休克杜絕過(guò)分自信杜絕過(guò)分自信杜絕孤軍作戰(zhàn)杜絕孤軍作戰(zhàn) 羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞是于產(chǎn)程中或胎羊水栓塞是于產(chǎn)程中或胎兒娩出后，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)兒娩出后，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)的喘憋、心肺功能衰竭、的喘憋、心肺功能衰竭、昏迷、意識(shí)喪失、甚至心昏迷、意識(shí)喪失、甚至心跳驟停、跳驟停、DIC所致嚴(yán)重產(chǎn)后所致嚴(yán)重產(chǎn)后出血為特征的產(chǎn)科并發(fā)癥，出血為特征的產(chǎn)科并發(fā)癥，病死率高達(dá)病死率高達(dá)20%60%。在世界范圍內(nèi)，羊水栓塞在世界范圍內(nèi)，羊水栓塞的發(fā)生率為的發(fā)生率為1/80 00018 000。羊水栓塞高危

37、因素羊水栓塞高危因素孕婦年齡孕婦年齡35 歲歲多胎妊娠多胎妊娠羊水過(guò)多羊水過(guò)多子癇前期子癇前期前置胎盤、胎盤早剝前置胎盤、胎盤早剝剖宮產(chǎn)分娩剖宮產(chǎn)分娩引產(chǎn)、急產(chǎn)引產(chǎn)、急產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)子宮頸裂傷子宮頸裂傷羊水栓塞發(fā)病機(jī)制羊水栓塞發(fā)病機(jī)制羊水成分通過(guò)孕婦的子宮頸內(nèi)靜脈、胎盤附著部位、子宮的羊水成分通過(guò)孕婦的子宮頸內(nèi)靜脈、胎盤附著部位、子宮的某些創(chuàng)傷部位進(jìn)入孕婦血循環(huán)某些創(chuàng)傷部位進(jìn)入孕婦血循環(huán) 引起機(jī)械性的阻塞引起機(jī)械性的阻塞 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)肺血管床痙攣肺血管床痙攣肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓右心功能衰竭右心功能衰竭左心功能衰竭左心功能衰竭肺水腫肺水腫 表現(xiàn)為紫紺、低血壓、喘憋、昏迷、甚至心跳

38、驟停表現(xiàn)為紫紺、低血壓、喘憋、昏迷、甚至心跳驟停羊水栓塞發(fā)病機(jī)制羊水栓塞發(fā)病機(jī)制羊水成分通過(guò)孕婦的子宮頸內(nèi)靜脈、胎盤附著部位、子宮的羊水成分通過(guò)孕婦的子宮頸內(nèi)靜脈、胎盤附著部位、子宮的某些創(chuàng)傷部位進(jìn)入孕婦血循環(huán)某些創(chuàng)傷部位進(jìn)入孕婦血循環(huán) 羊水中含有大量的促凝物質(zhì)羊水中含有大量的促凝物質(zhì)引起孕婦體內(nèi)血小板聚集、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、引起孕婦體內(nèi)血小板聚集、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、DIC 消耗大量凝血因子消耗大量凝血因子 表現(xiàn)嚴(yán)重出血表現(xiàn)嚴(yán)重出血羊水栓塞前驅(qū)癥狀羊水栓塞前驅(qū)癥狀非特異性：如表現(xiàn)為焦慮、麻木、惡寒、頭暈、驚恐感、胸非特異性：如表現(xiàn)為焦慮、麻木、惡寒、頭暈、驚恐感、胸痛、惡心嘔吐、咳嗽等；痛、惡

39、心嘔吐、咳嗽等；時(shí)間間隔：前驅(qū)癥狀與羊水栓塞發(fā)生之間的時(shí)間間隔，從即時(shí)間間隔：前驅(qū)癥狀與羊水栓塞發(fā)生之間的時(shí)間間隔，從即刻到刻到4 h不等；不等；產(chǎn)程中出現(xiàn)無(wú)法解釋的嚴(yán)重胎心率異常（胎兒心動(dòng)過(guò)緩）。產(chǎn)程中出現(xiàn)無(wú)法解釋的嚴(yán)重胎心率異常（胎兒心動(dòng)過(guò)緩）。羊水栓塞典型臨床表現(xiàn)羊水栓塞典型臨床表現(xiàn)第第1種類型：種類型：在產(chǎn)程中或胎兒娩出后出現(xiàn)喘憋、在產(chǎn)程中或胎兒娩出后出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、紫紺、血壓下降、意呼吸困難、紫紺、血壓下降、意識(shí)喪失、昏迷、甚至很快死亡；識(shí)喪失、昏迷、甚至很快死亡；幸存者幸存者30%45%后續(xù)會(huì)出現(xiàn)后續(xù)會(huì)出現(xiàn)DIC造成的嚴(yán)重出血；造成的嚴(yán)重出血；胎兒娩出前常以第胎兒娩出前常以第1

40、種類型為主種類型為主要特征；要特征；第第1種類型占種類型占1/3。第第2種類型：種類型：無(wú)原因的胎兒娩出后即刻大量產(chǎn)無(wú)原因的胎兒娩出后即刻大量產(chǎn)后出血，為不凝血，隨后緩慢出后出血，為不凝血，隨后緩慢出現(xiàn)低氧血癥、血壓下降、淡漠等現(xiàn)低氧血癥、血壓下降、淡漠等癥狀，如果處理不及時(shí)很快會(huì)出癥狀，如果處理不及時(shí)很快會(huì)出現(xiàn)意識(shí)喪失、昏迷、心跳驟停等；現(xiàn)意識(shí)喪失、昏迷、心跳驟停等；胎兒娩出后常以第胎兒娩出后常以第2種類型為首種類型為首發(fā)表現(xiàn)；發(fā)表現(xiàn)；容易誤診為宮縮乏力性產(chǎn)后出血，容易誤診為宮縮乏力性產(chǎn)后出血，造成診斷和處理的延遲；造成診斷和處理的延遲；第第2種類型占種類型占2/3。羊水栓塞臨床診斷羊水栓塞

41、臨床診斷臨床診斷：目前無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)采用美國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷：目前無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)采用美國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)心源性低血壓和（或）心跳驟停；心源性低血壓和（或）心跳驟停；低氧血癥和呼吸衰竭；低氧血癥和呼吸衰竭；DIC；抽搐和（或）昏迷；抽搐和（或）昏迷；產(chǎn)程中或產(chǎn)后短時(shí)間（可發(fā)生于產(chǎn)后產(chǎn)程中或產(chǎn)后短時(shí)間（可發(fā)生于產(chǎn)后12-48h）內(nèi)出現(xiàn)）內(nèi)出現(xiàn)1個(gè)及個(gè)及以上癥狀；以上癥狀；排除其他原因（失血性排除其他原因（失血性DIC、圍產(chǎn)期心肌病、肺栓塞等）。、圍產(chǎn)期心肌病、肺栓塞等）。羊水栓塞實(shí)驗(yàn)室診斷羊水栓塞實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血常規(guī)血凝常規(guī)血凝常規(guī)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鲅a(bǔ)體補(bǔ)體

42、C3和和C4水平降低水平降低糞卟啉鋅（糞卟啉鋅（Zn-CP1）和神）和神經(jīng)氨酸經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖乙酰氨基半乳糖（STN）升高）升高其它檢查：其它檢查：心率、血壓、血氧飽和度心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)胸片（肺水腫）胸片（肺水腫）經(jīng)食道超聲心電圖（肺高經(jīng)食道超聲心電圖（肺高壓、心功能衰竭）壓、心功能衰竭）羊水栓塞病理診斷羊水栓塞病理診斷對(duì)于尸解時(shí)在母體肺循環(huán)中或子宮血管中找到羊水成分，如對(duì)于尸解時(shí)在母體肺循環(huán)中或子宮血管中找到羊水成分，如胎兒細(xì)胞的碎片、胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、脂肪顆粒等，胎兒細(xì)胞的碎片、胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、脂肪顆粒等，則可病理診斷為羊水栓塞；則可病理診斷為羊水栓塞

43、；如果未找到胎兒細(xì)胞成分，但有典型的臨床表現(xiàn)，同時(shí)排除如果未找到胎兒細(xì)胞成分，但有典型的臨床表現(xiàn)，同時(shí)排除其他原因則可臨床診斷為羊水栓塞；其他原因則可臨床診斷為羊水栓塞；如果無(wú)典型的羊水栓塞臨床表現(xiàn)，僅母體循環(huán)中發(fā)現(xiàn)胎兒細(xì)如果無(wú)典型的羊水栓塞臨床表現(xiàn)，僅母體循環(huán)中發(fā)現(xiàn)胎兒細(xì)胞成分則無(wú)診斷意義。胞成分則無(wú)診斷意義。羊水栓塞的處理羊水栓塞的處理快速診斷基礎(chǔ)上的快速診斷基礎(chǔ)上的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的及時(shí)救治是改善羊水栓塞母的及時(shí)救治是改善羊水栓塞母兒預(yù)后的關(guān)鍵；兒預(yù)后的關(guān)鍵；除產(chǎn)科外需要協(xié)作的相關(guān)科室有麻醉科、血庫(kù)、手術(shù)室、藥除產(chǎn)科外需要協(xié)作的相關(guān)科室有麻醉科、血庫(kù)、手術(shù)室、藥房、檢驗(yàn)科、內(nèi)科、外科

44、、房、檢驗(yàn)科、內(nèi)科、外科、ICU、行政管理部門等，組成以、行政管理部門等，組成以產(chǎn)科為中心的搶救團(tuán)隊(duì)，由產(chǎn)科為中心的搶救團(tuán)隊(duì)，由1位有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科高年資醫(yī)師作位有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科高年資醫(yī)師作為搶救團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)，搶救團(tuán)隊(duì)的每位成員各司其職；為搶救團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)，搶救團(tuán)隊(duì)的每位成員各司其職；立即呼叫有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師到場(chǎng)進(jìn)行有效的生命支持，如立即呼叫有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師到場(chǎng)進(jìn)行有效的生命支持，如果有機(jī)會(huì)則立即轉(zhuǎn)入手術(shù)室。果有機(jī)會(huì)則立即轉(zhuǎn)入手術(shù)室。生命支持生命支持一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，立即進(jìn)行生命支持，盡早氣一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，立即進(jìn)行生命支持，盡早氣管插管，這是搶救成功的關(guān)鍵之一，維持血氧飽和度應(yīng)管插管，這是搶救成功的關(guān)鍵之一，維持血氧飽和度應(yīng)90%，動(dòng)脈血氧分壓，動(dòng)脈血氧分壓65 mmHg；開(kāi)放開(kāi)放2個(gè)以上的靜脈通路，液體復(fù)蘇首選乳酸林格液，保持個(gè)以上的靜脈通路，液體復(fù)蘇首選乳酸林格液，保持收縮壓收縮壓90 mmHg；發(fā)生頑固性低血壓，應(yīng)用去甲腎上腺素發(fā)生頑固性低血壓，應(yīng)用去甲腎上腺素0.51.0 mg