二甲評審前必須達標的15個二級綜合醫(yī)院基本指標(15項)

1、二級綜合醫(yī)院基本指標（15項）醫(yī)院在符合原衛(wèi)生部印發(fā)的二級綜合醫(yī)院基本標準要求的基礎上，同時達到下列十五項指標，否則不予現場評審（復審）評審項目標準檢查方法檢查結果是否達標一、床位規(guī)模1、急診搶救床位數三3張。2、重癥醫(yī)學科（含所有專業(yè)ICU）的床位數占醫(yī)院實際開放床位數比例：甲等醫(yī)院23%；乙等醫(yī)院三2%。1. 查有關文件2. 查醫(yī)院統(tǒng)計數據資料3. 實地考查1核定床位=298張2.實際開放床位=320張3急診搶救床位數=3張4.重癥醫(yī)學床位=0張是0否口二、房屋基建1每床位建筑面積（醫(yī)療用房）280m?。2.病房每床凈使用面積261. 實地考查2. 查看醫(yī)院文件1. 醫(yī)院總建筑面積=297

2、19tf每床位建筑面積=82m2. 病房每床凈使用面積=6.8m是0否口三、診療科目1、必須設置科室：院前急救、兒科、產科、傳染科、慢病科、康復科、口腔科、精神衛(wèi)生科、病理科。2、按照衛(wèi)生計生行政部門要求，依據標準設置結核病等傳染病專病區(qū)或/和定點門診。3、按照衛(wèi)生計生行政部門要求開展食源性疾病監(jiān)測工作。4、傳染病疫情報告及時率和準確率100%o1. 實地考查2. 查看衛(wèi)生計生行政部門文件3. 查看醫(yī)院文件1.公共衛(wèi)生科室設置有0無口2定點病區(qū)/定點門診設置有0無口3.按要求開展食源性疾病監(jiān)測工作是0否口4傳染病疫情報告及時率和準確率100%是0否口是0否口四、人力資源1.衛(wèi)技人員配備（1）衛(wèi)

3、技人員：實際開放床位21.05:1（2）醫(yī)師：實際開放床位數20.25:1（3）護理人員：實際開放床位數20.5:12臨床科室衛(wèi)生技術人員職稱配備：全院高級職稱醫(yī)師23名。每個一級臨床科室高級職稱醫(yī)師數21名。各醫(yī)技科室中級以上職稱專業(yè)技術人員21名。3臨床藥師配置21名。1查人事部門資料2.實地考查1衛(wèi)技人員：實際開放床位=1.18:12. 醫(yī)師：實際開放床位=0.33:13. 護理人員：實際開放床位=0.46:14. 高級職稱醫(yī)師人數=355. 各一級臨床科室均有1名以上咼級職稱醫(yī)師（是0否口）6. 各醫(yī)技科室均有中級以上職稱專業(yè)人員（是0否口）7臨床藥師人數=3是0否口五、工作效率平均住

4、院日W10天。1. 實地考查2. 查看有關文件3. 查看有關記錄平均住院日=8天是0否口六、醫(yī)院感染控制1醫(yī)院有感控組織機構，三級網絡健全。2專職人員配備：每500張床位至少配備3名專職醫(yī)務人員，每增加250張床位增加1人；300500張床位的醫(yī)院不得少于2人；300張床位以下的醫(yī)院不少于1人。3院感培訓每年三4次，每季度至少一次。4. 醫(yī)院感染監(jiān)測：（1）全院綜合性監(jiān)測三2年；開展目標性監(jiān)測，持續(xù)時間三6個月。（2）醫(yī)院感染患病率調查三1次/年；醫(yī)院感染現患率：100500張病床8%；100張病床以下V7%。一類切口手術部位感染率100500張病床0.5%；100張病床以下V1%。（3）消毒

5、滅菌效果監(jiān)測合格率達到100%。5. 重點部門（手術室、供應室、內鏡室、重癥監(jiān)護室、血液凈化室、新生兒室、產房、急診科、感染性疾病科、口腔科、檢驗科、輸血科等部門）符合國家要求：（1）內部布局合理，功能分區(qū)明確，標識清楚；（2）清潔、消毒、隔離設施按要求配置；（3）人員資質符合要求；（4）重復使用的醫(yī)療器械均達到相關消毒、滅菌要求，內鏡等醫(yī)療器械數量與診療人次相符；（5）一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理規(guī)范，回收處理嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理條例相關規(guī)定。1. 實地考查2. 查看有關文件3. 查看有關記錄1. 醫(yī)院感控三級網絡是否健全是0否口2. 實際開放床位數=320張感控專職醫(yī)務人員=2名3.

6、 院感培訓=4次/年每季度至少1次（是0否口）4. 全院綜合性監(jiān)測時間（2006年1月1日至2016年月日）目標性監(jiān)測時間（2014年1月1日至2016年月日）醫(yī)院感染患病率調查=1次/年醫(yī)院感染現患率=0一類切口手術部位感染率-0.3%消毒滅菌效果監(jiān)測合格率=100%5重點部門布局合理（是0否口）感控設施齊全（是0否口）人員資質符合要求（是0否口）內鏡等醫(yī)療器械清洗、消毒或滅菌時間與實際診療人次相符（是0否口）一次性無菌醫(yī)療用品院內流通環(huán)節(jié)規(guī)范（是0否口）是0否口七、患者負擔門診、住院病人次均醫(yī)藥費用增長不超過所在地年度居民消費價格指數（CPI）。查統(tǒng)計報表1. 前一年度門診均次費用增長率=

7、0.15%2. 前一年度出院者均次費用增長率=1.2%3. 前一年度所在地年度CPI=3%是0否口八、藥械管理1. 藥品收入占業(yè)務總收入之比W50%。2. 參加全省統(tǒng)一招標藥品三95%。3. 無假冒偽劣藥品器械使用。查有關文件和醫(yī)院的財務報表1查藥品比例2. 查藥品招標3. 查有無假冒偽劣藥品器械1符合0不符合口2符合0不符合口3符合0不符合口是0否口九、依法執(zhí)業(yè)執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例、護士條例醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定、處方管理辦法等法律法規(guī)。1. 查閱證書、文件2. 抽查相關記錄1查閱核對醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正本、副本（診療科目、有效期、校驗記錄等），檢查醫(yī)院有無超范圍執(zhí)業(yè)有口無02

8、. 重點查有無使用非衛(wèi)技人員從事診療護理活動，（查人事部門人員檔案及人員分科情況，抽查臨床科室醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)資格證書、執(zhí)業(yè)證書）有口無03. 查閱醫(yī)師有無超范圍執(zhí)業(yè)有口無0有無醫(yī)務人員不經批準私自外出從事診療活動。（查閱醫(yī)務科臨床科室醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍資質、調閱病歷）有口無0是0否口十、分級診療1.建立醫(yī)院分級診療疾病目錄并向社會公示。2建立與基層醫(yī)院雙向轉診流程，為基層轉診預留號源，建立基層轉診綠色通道。3按照衛(wèi)生計生行政部門要求，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生機構建立醫(yī)療服務一體化協(xié)作關系并派駐醫(yī)師。4. 鼓勵醫(yī)師到基層醫(yī)療機構多點執(zhí)業(yè)。5. 設置全科醫(yī)生科，負責分級診療工作。1、查閱文件2、查閱協(xié)

9、議1有0無口2是0否口3是0否口4是0否口5.是0否口是0否口十一、完成指令性任務及時完成各級衛(wèi)生行政部門的指令性任務，完成率達100%。1、對口支援2、救災3、突發(fā)事件處置（包括處置傳染病暴發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件）查同級或上級衛(wèi)生行政部門證明，內容包括衛(wèi)生下鄉(xiāng)、衛(wèi)生支農、救災等突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理等指令性任務完成情況：100%是0否口十二、醫(yī)療安全1評申前一年有無定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、重大院內感染事件。2按照醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，報告醫(yī)療事故爭議。對評審期內發(fā)生負有主要責任或完全責任的二級醫(yī)療事故和負有次要或輕微責任的一級醫(yī)療事故結案率達95%以上。1. 調閱省、市醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定結論和醫(yī)院醫(yī)療機構糾紛統(tǒng)計數據庫資料，查閱記錄。2. 查報告內容和1有口無02.結案率=%是0否口時間查人事部門文件查接待處理登記報告記錄及原始資料十三、重大事件醫(yī)院評審前一年發(fā)生下列事件之一：1. 因管理原因導致火災、爆炸、群體上訪兩次以上及重大刑事案件。2. 中央媒體曝光及省衛(wèi)生計生委通報的、醫(yī)院負有管理責任的重大事件。3重大事件報送不及時，有瞞報。查有關文件、新聞報道及醫(yī)院報告、各類登記、會議及總值班記錄1有口無02有口無03有口無0是0否口十四、行風建設病人綜合滿意度三85%。職工綜合