中醫(yī)兒科臨床診療指引手足口病修訂

1、1 范圍本指南提出了手足口病的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)建議。本指南適用于 18 周歲以下人群手足口病的診斷和防治。本指南適合中醫(yī)科、兒科、傳染病科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。2 術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。手足口病 hand-foot-mouthdisease手足口病是常見(jiàn)的小兒急性出疹性傳染病。臨床以手、足等部位的斑丘疹和皰疹，口腔皰疹、潰瘍，發(fā)熱為特征。少數(shù)病例可發(fā)生心、肺、腦等的嚴(yán)重并發(fā)癥。古代醫(yī)籍無(wú)此病名，可參見(jiàn)于中醫(yī)瘡疹皰疹“溫疫”等病證。引發(fā)手足口病的腸道病毒有 20 多種(型)，主要為柯薩奇病毒 A 組 16、4、5、9、10 型，B 組 2、5、13 型，以及?？刹《?1

2、1 型和腸道病毒 71 型。其中普通病例多見(jiàn)為柯薩奇病毒 A16 型(CoxA16)，重癥病例多見(jiàn)為腸道病毒 71 型(EV71)。3 診斷3.1 病史1發(fā)病前 12 周有手足口病接觸史。 一年四季均可發(fā)病， 47 月為發(fā)病高峰。 發(fā)病年齡以 15 歲多見(jiàn)。3.2 臨床表現(xiàn)1-23.2.1普通病例表現(xiàn)多突然起病，發(fā)熱，口腔(咽、硬腭、頰部、齒齦、舌部、唇內(nèi))皰疹、潰瘍，手、足部斑丘疹、皰疹，可波及臀部和臂、腿，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。皮疹消退后不留瘢痕或色素沉著。部分病例可伴有咳嗽、流涕、口痛、拒食等癥狀。一般可在 1 周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。3.2.2重癥病例表現(xiàn)可發(fā)生腦膜炎、腦炎、

3、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查2-3血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞和單核細(xì)胞相對(duì)增高。危重病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。病原學(xué)檢查：鼻咽拭子、氣道分泌物、皰疹液或糞便標(biāo)本中特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性或分離到腸道病毒可確診。CoxA16、EV71 等腸道病毒血清學(xué)檢查：急性期與恢復(fù)期血清 CoxA16、EV71 或其他腸道病毒中和抗體有 4 倍以上的升高亦可確診。重癥病例可予末梢血糖、血生化檢查、血?dú)夥治?、心肌酶、心電圖、胸部 X 線或 CT 檢查，有神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀者予腦脊液、頭顱磁共振或 CT 檢查。3.4 需與手足口病鑒別的病種2,5需與手足口病普通病例鑒別的病種：

4、水痘，皰疹性咽峽炎，丘疹性尊麻疹。需與手足口病重癥病例鑒別的病種：其他病毒性腦炎，細(xì)菌性腦膜炎，肺炎，暴發(fā)性心肌炎。4 辨證4.1 常證4-7,114.1.1邪犯肺脾證前驅(qū)癥狀后出現(xiàn)口腔皰疹，破潰后形成潰瘍，疼痛流涎，不欲飲食；手足出現(xiàn)斑丘疹，呈米粒大小，迅速轉(zhuǎn)化為皰疹，皰漿清亮，分布稀疏，疹色紅潤(rùn)，根盤紅暈不著，發(fā)熱，流涕，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈浮數(shù)。4.1.2濕熱毒盛證口腔出現(xiàn)皰疹，并迅速破潰形成潰瘍，潰瘍灼熱疼痛，流涎，拒食；手足出現(xiàn)皰疹，可波及臀部、臂腿部，皰疹分布稠密或成簇出現(xiàn)，疹色紫黯，根盤紅暈顯著，皰液混濁，皰疹痛癢；可伴持續(xù)高熱、煩躁、口臭、口渴，小便黃赤，大便秘結(jié)；也有的皮疹稀

5、少，體溫不高，精神不振；舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。4.2 變證4-7,114.2.1邪陷心肝證壯熱持續(xù)，煩躁，澹語(yǔ)，精神委靡，嗜睡，神昏，項(xiàng)強(qiáng)，易驚，肌肉驚跳，抽搐，惡心嘔吐；皰疹稠密，皰漿混濁紫黯，皰疹可形小，或可見(jiàn)皰疹數(shù)少甚則無(wú)疹；舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥起刺，脈弦數(shù)有力，指紋紫滯。4.2.2邪毒侵心證皰疹漸消，心胸痹痛，心悸怔忡，煩躁不寧，唇甲青紫，面白無(wú)華，乏力，多汗，四肢不溫；舌質(zhì)紫暗，脈微或見(jiàn)結(jié)代，指紋沉紫。4.2.3邪傷心肺證身熱不退，頻咳，喘促，胸悶，心悸，不能平臥，煩躁不安，甚則面色蒼白，唇指青紫，咯吐粉紅色泡沫樣痰；皰疹稠密，皰漿混濁，皰疹可波及四肢、臀部、肛周，或可見(jiàn)皰疹稀疏；

6、舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩，脈沉遲或脈微欲絕，指紋沉紫。4.2.4濕毒傷絡(luò)證一個(gè)肢體或多個(gè)肢體肌肉松弛無(wú)力，非對(duì)稱性肢體功能障礙，肢體捫之微熱，肌肉可有觸痛和感覺(jué)過(guò)敏，震顫，驚惕；皰疹稠密，皰漿混濁，皰疹可波及肛周、臀部、四肢；可伴低熱，嗆咳，吞咽困難，跛行，后期肌肉消削，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或脈數(shù)無(wú)力，指紋紫。5 治療5.1 治療原則本病治療，以清熱祛濕解毒為基本原則。輕證治以宣肺解表，清熱化濕；重證宜分清熱重、濕重，分別以清熱解毒、利濕化濕為主治療。若出現(xiàn)邪毒內(nèi)陷，犯及心、肝、肺諸臟以及經(jīng)絡(luò)者，更當(dāng)及時(shí)加強(qiáng)清熱解毒，并配伍息風(fēng)鎮(zhèn)驚、瀉肺逐水、寬胸寧心、活血通絡(luò)等法。同時(shí)，本病還常結(jié)合其他治法，如

7、中成藥、灌腸法、漱口法等。在使用中藥注射劑時(shí)要注意觀察臨床不良反應(yīng)并加以處理。變證患兒病情重且傳變迅速，應(yīng)密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)以及時(shí)處理，并需中西醫(yī)結(jié)合治療搶救。5.2 分證論治5.2.1常證5.2.1.1邪犯肺脾證治法：宣肺解表，清熱化濕。主方：甘露消毒丹（溫?zé)峤?jīng)緯）加減。（推薦級(jí)別：C）8-9常用藥：滑石（先煎）、黃苓、石菖蒲、浙貝母、廣覆香、連翹、豆蔻、薄荷（后下）、石膏（先煎）、金銀花、桅子。加減：高熱者，加葛根、柴胡、淡豆豉；惡心嘔吐者，加紫蘇梗、竹茹；泄瀉者，加車前子（包煎）、蒼術(shù)；肌膚癢甚者，加蟬蛻、白鮮皮；惡寒者，加防風(fēng)、荊芥。5.2.1.2濕熱毒盛證治法：清氣涼營(yíng)，解毒

8、化濕。主方：清瘟敗毒飲（疫疹一得）加減。（推薦級(jí)別：C）5,1。常用藥：石膏（先煎）、地黃、水牛角片（先煎）、黃連、黃苓、桅子、知母、赤芍、玄參、六一散（包煎）、牡丹皮、貫眾。加減：偏于濕重者，去地黃、知母、玄參，加廣覆香、佩蘭、意項(xiàng)仁；大便秘結(jié)者，加大黃（先煎）、玄明粉（沖服）；腹脹滿者，加枳實(shí)、厚樸；口渴喜飲者，加麥冬、蘆根；煩躁不安者，加連翹、淡豆豉、蓮子心；瘙癢重者，加白鮮皮、地膚子（包煎）。若口腔皰疹多，潰瘍疼痛流涎，拒食，心煩口渴，口燥唇干，小便黃赤，治以清熱瀉脾，瀉火解毒，用清熱瀉脾散合導(dǎo)赤散加減。常用藥：桅子、石膏（先煎）、黃連、地黃、黃苓、茯苓、燈心草、淡竹葉、天花粉、兒茶（

9、包煎）、葛根。后期氣陰虧虛而唇干口燥，皮膚干燥，神疲乏力，舌干少津，治以益氣養(yǎng)陰，清解余邪，用生脈散加味。常用藥：黨參、白術(shù)、山藥、沙參、麥冬、地黃、五味子、玉竹、天花粉、知母、鱉甲（先煎）、地骨皮。5.2.2變證5.2.2.1邪陷心肝證治法：息風(fēng)鎮(zhèn)驚，清熱解毒。主方：羚角鉤藤湯（通俗傷寒論）合清瘟敗毒飲（疫疹一得）加減。 （推薦級(jí)別：C） 4-5,11,12常用藥：羚羊角粉（水調(diào)服）、鉤藤（后下）、地黃、水牛角片（先煎）、黃連、桅子、黃苓、石膏（先煎）、知母、玄參、牡丹皮、甘草。加減：熱盛者，加寒水石（先煎）、大黃；煩躁、澹語(yǔ)者，加淡竹葉、連翹。驚厥者，加服羚珠散；高熱神昏者，加服安宮牛黃丸

10、。5.2.2.2邪毒侵心證治法：清熱化濕，寧心通絡(luò)。主方：葛根黃苓黃連湯（傷寒論）合血府逐瘀湯（醫(yī)林改錯(cuò)）加減。（推薦級(jí)別：D）4常用藥：葛根、黃苓、黃連、虎杖、川苜、地黃、赤芍、桔梗、麥冬、人參、桂枝、炙甘草。加減：胸悶甚者，加戴白、瓜簍；心悸、脈結(jié)代者，重用炙甘草，加苦參、丹參、桃仁、龍骨（先煎）。若陽(yáng)氣欲脫者，宜以回陽(yáng)救逆為主，用參附龍牡救逆湯加減。5.2.2.3邪傷心肺證治法：瀉肺逐水，解毒利濕。主方：己椒勞黃丸（金匱要略）合參附湯（世醫(yī)得效方）加減。（推薦級(jí)別：D）4常用藥：拿苗子、桑白皮、前胡、大黃、椒目、防己、人參、附子（先煎）、金銀花、蚤休、車前子（包煎）、炙甘草。加減：咯血者

11、，去附子、椒目、防己，加水牛角片（先煎）、地黃、青黛（包煎）、牡丹皮、阿膠（烽化）；若見(jiàn)面色灰白、四肢厥冷、汗出脈微者，重用人參、附子（先煎），加山茱萸、龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）。5.2.2.4濕毒傷絡(luò)證治法：清熱利濕，活血通絡(luò)。主方：四妙丸（成方便讀）加減。（推薦級(jí)別：D）5常用藥：蒼術(shù)、黃柏、革薜、防己、意項(xiàng)仁、蠶沙、木瓜、牛膝、丹參、川苜。加減：胸悶脫痞，舌苔厚膩者，加厚樸、茯苓、廣覆香；熱邪偏勝，身熱肢重，小便澀痛者，加赤小豆、蒲公英、忍冬藤；病久兼有瘀血阻滯者，加雞血藤、赤芍、全當(dāng)歸、桃仁；震顫、驚惕者，加羚羊角粉（水調(diào)服）、鉤藤（后下）、僵蠶。急性期后濕熱清而肢體萎軟無(wú)力，肌肉消

12、削，跛行，宜補(bǔ)氣活血、強(qiáng)筋健骨為主，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為主方。常用藥：炙黃茜、桂枝、黨參、當(dāng)歸、紅花、地龍、川苜、熟地黃、枸杞子、牛膝、雞血藤、鎖陽(yáng)、五加皮、鹿角霜（先煎）等。同時(shí)配合推拿、針灸等法治療。5.3 中成藥治療5.3.1口服中成藥金蓮清熱泡騰片（金蓮花、大青葉，石膏、知母、地黃、玄參，苦杏仁炒）：每片 4g。溫開(kāi)水溶解后口服，每服 13 歲 1 片、3 歲 2 片，溶于 50mL 熱水中，3 次/d。如體溫38.5C 時(shí)，每日 4 次。療程 37 日。用于邪犯肺脾證。（推薦級(jí)別：A）13-14康復(fù)新液（美洲大鐮干燥蟲(chóng)體提取物）：每瓶 100mL?？诜?，每服 v1 歲 3mL、1 歲 5m

13、L,3 次/d。用于邪犯肺脾證。（推薦級(jí)別：A）15-17小兒豉翹清熱顆粒（連翹、淡豆豉、薄荷、荊芥，桅子炒、大黃、青蒿、赤芍、檳榔、厚樸、黃苓、半夏、柴胡、甘草）:每袋 2g。開(kāi)水沖服，每服 6 個(gè)月1 歲 12g、13 歲 23g、46 歲 34g、79 歲 45g、106g,3 次/d。用于邪犯肺脾證。（推薦級(jí)別：D）蒲地藍(lán)消炎口服液（蒲公英、板藍(lán)根、苦地丁、黃苓）：每支 10mL。成人劑量：口服，每服 10mL,3次/d。建議用法用量：口服，每服 V1 歲 1/3 支、13 歲 1/2 支、35 歲 2/3 支、5 歲 1 支，3 次/d。用于邪犯肺脾證。（推薦級(jí)別：B）17-18藍(lán)苓

14、口服液（板藍(lán)根、黃苓、桅子、黃柏、胖大海）：每瓶 10mL?？诜糠?v1 歲 3mL、15 歲 5mL、5 歲 10mL,3 次/d。用于邪犯肺脾證。（推薦級(jí)別：B）19開(kāi)喉劍噴霧劑（兒童型）（八爪金龍、山豆根、蟬蛻、薄荷腦）：每瓶 15mL。噴口腔皰疹、潰瘍處，每次 2 噴，每日 35 次。用于口腔部皰疹、潰瘍。（推薦級(jí)別：C）20-21六神丸（麝香等 6 味）：每 1000 粒重 3.125g?？诜?，每服 1 歲 1 粒、2 歲 2 粒、3 歲 34 粒、48歲 56 粒、910 歲 89 粒、成人 10 粒，3 次/d。敷貼用本丸碾成細(xì)末，用加工煉制的熟蜂蜜按 1:1調(diào)勻成稀糊狀，均

15、勻涂于皰疹破潰后的潰瘍表面，3 次/d。用于口腔皰疹、潰瘍。（推薦級(jí)別：C）22羚珠散（羚羊角粉、珍珠粉、牛黃、僵蠶、膽南星、朱砂、琥珀、冰片、石菖蒲油）：每支 0.6g。以溫開(kāi)水調(diào)服，每服 v1 歲 1/2 支、13 歲 1/21 支、3 歲 1 支，3 次/d。用于邪陷心肝證。 （推薦級(jí)別：D）235.3.2中藥注射劑喜炎平注射液（穿心蓮內(nèi)酯磺化物）:每支 2mL:50mg。肌肉注射，成人每次 50100mg,每日 23 次；小兒酌減或遵醫(yī)囑。靜脈滴注，成人每日 250500mg,加入 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化鈉注射液中滴注。建議用法用量：510mg/（kgd）,加入 5%葡萄糖

16、100250mL 中靜脈滴注，最大劑量不超過(guò) 100mg/d。本品使用后需用 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后，方可使用第 2 種藥物。用于邪犯肺脾證、濕熱毒盛證。（推薦級(jí)別：B）24熱毒寧注射液（青蒿、金銀花、桅子）：每支 10mL。靜脈滴注，35 歲最高劑量不超過(guò) 10mL,加入5%萄糖注射液或 0.9%氯化鈉注射液 50100mL 稀釋，滴速為每分鐘 3040 滴，1 次/d。610 歲1 次 10mL,以 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化鈉注射液 100200mL 稀釋后使用， 滴速為每分鐘 3060滴，1 次/d。1113 歲 1 次 15mL,以 5%葡萄糖注射

17、液或 0.9%氯化鈉注射液 200250mL 稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘 3060 滴，1 次/d。1417 歲 1 次 20mL,以 5%0 萄糖注射液或 0.9%氯化鈉注射液 250mL 稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘 3060 滴，1 次/d?；蜃襻t(yī)囑。本品使用后需用 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后，方可使用第 2 種藥物。用于邪犯肺脾證、邪陷心肝證。（推薦級(jí)別：A）25-26痰熱清注射液（黃苓、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹）：每支 10mL。成人劑量：靜脈滴注，每次20mL,重癥患者可用 40mL,加入 5%萄糖注射液或 0.9%氯化鈉注射液 250500mL,注

18、意控制滴數(shù)在每分鐘 60 滴以內(nèi)，1 次/d。兒童按體重 0.30.5mL/kg,最高劑量不超過(guò)20mL,加入 5%萄糖注射液或 0.9%氯化鈉注射液 100200mL,靜脈滴注，控制滴數(shù)在每分鐘 3060滴，1 次/d;或遵醫(yī)囑。本品使用后需用 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后，方可使用第 2 種藥物。用于邪犯肺脾證、邪傷心肺證。（推薦級(jí)別：B）27-28醒腦靜注射液（人工麝香、桅子、郁金、冰片廠每支 10mL。成人劑量：靜脈滴注，每次 1020mL,加入 5%10%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液 250500ml,1 次/d。建議用法用量：0.50.6mL/（kgd）,加入

19、 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化鈉注射液中（2 倍稀釋）靜脈滴注。本品使用后需用 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后，方可使用第 2 種藥物。用于邪陷心肝證。（推薦級(jí)別：C）29參附注射液（紅參、附片）：每支 10mL。成人劑量：肌肉注射，每次 24mL,每日 12 次。靜脈滴注，每次 20100mL，用 5%10%葡萄糖注射液 250500mL 稀釋后使用。靜脈推注，每次 520mL,用 5%10%葡萄糖注射液 20mL 稀釋后使用。建議用法用量：2mL/（kg-d）加入 10%葡萄糖注射液 100250mL 中靜脈滴注，最大劑量不超過(guò) 20mL?；蜃襻t(yī)囑。新生兒、嬰幼兒禁用。本品使用后需用 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后，方可使用第 2 種藥物。用于邪毒侵心證、邪傷心肺證。（推薦級(jí)別：D）305.4 灌腸療法羚羊角粉 0.15g,鉤藤 10g,天麻 5g,石膏 15g,黃連 5g,炒桅子 5g,大黃 5g,菊花 10g,意四仁 10g,全蝎 5g,僵蠶 10g,牡蠣 15g。煎水 100mL。13 歲 20mL,35 歲 3050mL,保留灌腸，1 次/d,重癥 2 次/d。用于邪犯肺脾證、