(完整版)第三章心肺功能評(píng)定

1、心肺功能的評(píng)定第一節(jié)心功能評(píng)定常用的心功能評(píng)定方法包括對(duì)體力活動(dòng)的主觀感覺分級(jí)（如心臟功能分級(jí)、自覺用力程度分級(jí)）、超聲心動(dòng)圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)（如心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、6分鐘步行試驗(yàn)）等。心臟負(fù)荷試驗(yàn)中最常用的是心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。一、心功能分級(jí)通常采用美國心臟協(xié)會(huì)的分級(jí)方法，見表3-1.表3-1心臟功能分級(jí)及治療分級(jí)（美國心臟協(xié)會(huì)）臨床情況持續(xù)-間歇活動(dòng)的能量消耗（千卡/分）最大代謝當(dāng)量（METs）功I患有心臟疾病，其體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛4.06.06.5能分級(jí)II患有心臟疾病，其體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)感到舒適。一般體力活動(dòng)時(shí)，

2、引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛3.04.04.5III患有心臟疾病，其體力活動(dòng)大受限制，休息時(shí)感到舒適，較一般體力活動(dòng)為輕時(shí)，即可引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛2.03.03.0W患有心臟疾病，不能從事任何體力活動(dòng)，在休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)均可使癥狀加重1.02.01.5治A患有心臟疾病，其一般體力活動(dòng)不應(yīng)受任何限制療B患有心臟疾病，其一般體力活動(dòng)不應(yīng)受限，但應(yīng)避免重度或競賽性用力分C患有心臟疾病，其一般體力活動(dòng)中應(yīng)中度受限，較為費(fèi)力的活動(dòng)應(yīng)予中止級(jí)D患有心臟疾病，其一般體力活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格受到限制E患有心臟疾病，必須完全休息，限于臥床或坐椅子二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（一）心電

3、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的目的1、評(píng)定心功能、體力活動(dòng)能力，為制定運(yùn)動(dòng)處方提供依據(jù)。2、冠心病的早期診斷。3、判定冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度及預(yù)后。4、發(fā)現(xiàn)潛在的心律失常和鑒別良性及器質(zhì)性心律失常。5、確定患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)性。6、評(píng)定運(yùn)動(dòng)鍛煉和康復(fù)治療的效果。7、其他。（二）心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的種類1、按所用設(shè)備分類（1）活動(dòng)平板試驗(yàn)；（2）踏車試驗(yàn)；（3）便攜式運(yùn)動(dòng)負(fù)荷儀；（4）臺(tái)階試驗(yàn)。2、按終止試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分類（1）極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐級(jí)遞增直至受試者感到筋疲力盡，或心率、攝氧量繼續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)不再增加為止，即達(dá)到生理極限。適用于運(yùn)動(dòng)員及健康的青年人。極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可按性別和年齡推算的預(yù)計(jì)最大心率（220-年齡）

4、作為終止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（2）亞（次）極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)至心率達(dá)到亞極量心率，即按年齡預(yù)計(jì)最大心率（220-年齡）的85%或達(dá)到（195-年齡）時(shí)結(jié)束試驗(yàn)。用于測定非心臟病患者的心功能和體力活動(dòng)能力。（3）癥狀限制運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)進(jìn)行至出現(xiàn)必須停止運(yùn)動(dòng)的指征（癥狀、體征、心率、血壓或心電圖改變等）為止。停止運(yùn)動(dòng)的指征包括：出現(xiàn)呼吸急促或困難、胸悶、胸痛、心絞痛、極度疲勞、下肢痙攣、嚴(yán)重跛行、身體搖晃、步態(tài)不穩(wěn)、頭暈、耳鳴、惡心、意識(shí)不清、面部有痛苦表情、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗等癥狀和體征；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加時(shí)收縮壓不升高反而下降，低于安靜時(shí)收縮壓1.33kPa以上（10mmHg）;運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加時(shí)收縮壓上升

5、，超過29.3333.33kPa（220250mmHg）;運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加時(shí)舒張壓上升，超過14.716.0kPa（110120mmHg）或舒張壓上升，超過安靜時(shí)2.002.67kPa（1520mmHg）;運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不變或增加時(shí)，心率不增加，甚至下降超過10次/分；心電圖顯示S-T段下降或上升三1mm;出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如異位心動(dòng)過速，頻發(fā)、多源或成對(duì)出現(xiàn)的期前收縮，R-ON-T,房顫，房撲，室撲，室顫，11度以上房室傳導(dǎo)阻滯或竇房阻滯，完全性束支傳導(dǎo)阻滯等；患者要求停止運(yùn)動(dòng)。癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是臨床上最常用的方法，用于冠心病診斷，評(píng)定正常人和病情穩(wěn)定的心臟病患者的心功能和體力活動(dòng)能力，為制定運(yùn)動(dòng)處

6、方提供依據(jù)。（4）低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)至特定的、低水平的靶心率、血壓和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為止。即運(yùn)動(dòng)中最高心率達(dá)到130140次/分，或與安靜時(shí)比增加20次/分；最高血壓達(dá)160mmHg,或與安靜時(shí)比增加2040mmHg；運(yùn)功強(qiáng)度達(dá)34METs作為終止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是臨床上常用的方法，適用于急性心肌梗死后或心臟手術(shù)后早期康復(fù)病例，以及其他病情較重者，作為出院評(píng)價(jià)、決定運(yùn)動(dòng)處方、預(yù)告危險(xiǎn)及用藥的參考。（三）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證1、絕對(duì)禁忌癥（1）急性心肌梗死（2天內(nèi)）；（2）藥物未控制的不穩(wěn)定型心絞痛；（3）引起癥狀和血流動(dòng)力學(xué)障礙的未控制心律失常；（4）嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄；（5）未控制的癥狀明顯的心

7、力衰竭；（6）急性肺動(dòng)脈栓塞和肺梗死；（7）急性心肌炎或心包炎；（8）急性主動(dòng)脈夾層。2、相對(duì)禁忌證（1）左右冠狀動(dòng)脈主干狹窄和同等病變；（2）中度瓣膜狹窄性心臟?。唬?）明顯的心動(dòng)過速或過緩；（4）肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病變；（5）電解質(zhì)紊亂；（6）高度房室傳導(dǎo)阻滯及高度竇房傳導(dǎo)阻滯；（7）嚴(yán)重動(dòng)脈壓升高；（8）精神障礙或肢體活動(dòng)障礙，不能配合進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。（四）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案根據(jù)受試者的個(gè)體情況及實(shí)驗(yàn)?zāi)康牟煌x擇不同的方案。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的起始負(fù)荷必須低于受試者的最大承受能力，方案難易適度，每級(jí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷最好持續(xù)23分鐘，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總時(shí)間在812分鐘為宜。國內(nèi)最常用的是Bruce方案（

8、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案）和WHO推薦方案（踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案）。（五）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)操作的具體要求運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前應(yīng)禁食和禁煙3小時(shí)，12小時(shí)內(nèi)需避免劇烈體力活動(dòng)等。盡可能的在試驗(yàn)前停用可能影響試驗(yàn)結(jié)果的藥物，但應(yīng)注意B受體阻滯劑驟停后的反彈現(xiàn)象。1、試驗(yàn)開始前測基礎(chǔ)心率和血壓，并檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖和3通道監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)心電圖。應(yīng)配備除顫器和必要的搶救藥品，以便出現(xiàn)嚴(yán)重問題時(shí)能給予及時(shí)的處理。2、試驗(yàn)過程中在試驗(yàn)中應(yīng)密切觀察和詳細(xì)記錄心率、血壓、心電圖及受試者的各種癥狀及體征。如果沒有終止試驗(yàn)的指征，在被試者同意繼續(xù)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的前提下，將負(fù)荷加大至下一級(jí)，直至到達(dá)運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)。如出現(xiàn)終止運(yùn)動(dòng)的指征，應(yīng)及時(shí)終止試驗(yàn)，并密切

9、觀察和處置。3、試驗(yàn)終止后達(dá)到預(yù)定的運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)或出現(xiàn)終止試驗(yàn)的指征時(shí)，應(yīng)逐漸降低跑臺(tái)或功率自行車速度，被試者繼續(xù)行走或蹬車。異常情況常常會(huì)發(fā)生在運(yùn)動(dòng)終止后的恢復(fù)過程中，因此，終止運(yùn)動(dòng)后，要于坐位或臥位描記即刻（30s以內(nèi)）、2分鐘、4分鐘、6分鐘的心電圖并同時(shí)測量血壓。以后每5分鐘測定一次，直至各項(xiàng)指標(biāo)接近試驗(yàn)前的水平或患者的癥狀或其他嚴(yán)重異常表現(xiàn)消失為止。（六）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終點(diǎn)極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終點(diǎn)為達(dá)到生理極限或預(yù)計(jì)最大心率；亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終點(diǎn)為達(dá)到亞極量心率；癥狀限制運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終點(diǎn)為出現(xiàn)必須停止運(yùn)動(dòng)的指征；低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終點(diǎn)為達(dá)到特定的靶心率、血壓和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。（七）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果及其意義1、

10、心電圖ST段改變ST段下移出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)最有意義，尤其V5導(dǎo)聯(lián)是診斷冠心病的可靠導(dǎo)聯(lián)。ST段改變陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：下斜型、水平型和上斜型ST段陽性標(biāo)準(zhǔn)分別為J點(diǎn)后60mm處下移三1mm、三1.5mm及三2mm。2、運(yùn)動(dòng)中發(fā)作典型心絞痛運(yùn)動(dòng)中發(fā)作典型心絞痛也是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性的標(biāo)準(zhǔn)之一。3、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中血壓未能相應(yīng)升高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷逐漸加大的過程中收縮壓不升高（收縮壓峰值120mmHg或收縮壓上升20mmHg）,或較運(yùn)動(dòng)前或前一級(jí)運(yùn)動(dòng)時(shí)持續(xù)降低三10mmHg,或低于靜息水平提示冠狀動(dòng)脈多支病變。4、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心律失常運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可出現(xiàn)頻發(fā)、多源、連發(fā)性期前收縮或陣發(fā)性室速伴缺血型ST段改變者則提示有多支冠脈病變。5、

11、心率收縮壓乘積是反應(yīng)心肌耗氧量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指標(biāo)。心絞痛發(fā)病就是因?yàn)樾募『难趿砍^了冠狀動(dòng)脈的供血、供氧量，故可以用心肌耗氧量的大小來評(píng)價(jià)心臟功能。6、自覺用力程度分級(jí)自覺用力程度分級(jí)（RPE）是利用運(yùn)動(dòng)中的自我感覺來判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。RPE與心率和耗氧量具有高度相關(guān)性。第二節(jié)肺功能評(píng)定一、呼吸困難分級(jí)可參照下表進(jìn)行分級(jí)（表3-2）二、肺容積與肺通氣功能測定（一）肺容積1、潮氣量（TC）為1次平靜呼吸，進(jìn)出肺內(nèi)的氣量。正常成人約500ml。2、深吸氣量（IC）為平靜呼氣末盡力吸氣所吸入的最大氣量，即潮氣容積加補(bǔ)吸氣容積。正常男性約2600ml,女性約1900ml。3、補(bǔ)呼氣量（ERV）為平靜呼氣

12、末再用力呼氣所呼出的氣量。正常男性約910ml,女性約560ml。表3-2呼吸困難分級(jí)1正常2-輕能上樓梯從第1層到第5層2能上樓梯從第1層到第4層2+度能上樓梯從第1層到第3層3-中如按自己的速度不休息能走1km3如按自己的速度不休息能走500m3+度如按自己的速度不休息能走200m4-重如走走歇歇能走200m4如走走歇歇能走100m4+度如走走歇歇能走50m5-極起床、做身邊的事就感到呼吸困難5重臥床、做身邊的事就感到呼吸困難5+度臥床、說話也感呼吸困難4、肺活量（VC）肺活量為潮氣量、補(bǔ)吸氣量和補(bǔ)呼氣量之和。正常男性約3470ml,女性約2440ml。5、功能殘氣量（FRC）及殘氣量（R

13、V）功能殘氣量及殘氣量分別是平靜呼氣后和最大深呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣量。正常FRC在男性約（2270±809）ml，女性約（1858±552）ml，RV在男性約（1380±631）ml,女性約（1301±486）ml。（二）通氣功能1、每分通氣量（VE）是指每分鐘出入肺的氣量，等于潮氣容積X呼吸頻率/分。正常男性每分鐘靜息通氣量約（6663±200）ml,女性約（4217±160）ml。2、最大通氣量（MVV）是以最快呼吸頻率和最大呼吸幅度呼吸1min的通氣量。正常男性約（104±2.71）L,女性約（82.5±2.

14、17）L,實(shí)測值占預(yù)計(jì)值的百分比低于70%為異常。3、用力肺活量（FVC）又稱時(shí)間肺活量，是深吸氣后以最大用力、最快速度所能呼出的氣量。4、肺泡通氣量（VA）是指單位時(shí)間每分鐘進(jìn)入呼吸性細(xì)支氣及肺泡的氣量，只有這部分氣量才能參與氣體交換。正常人潮氣量約為500ml,其中在呼吸性細(xì)支氣管以上氣道中的氣量不參與氣體交換，稱解剖無效腔即死腔氣，約150ml。（三）運(yùn)動(dòng)氣體代謝測定運(yùn)動(dòng)氣體代謝測定是通過呼吸氣分析，推算體內(nèi)氣體代謝情況的一種檢測方法。1、攝氧量攝氧量（Vo2）又稱耗氧量、吸氧量，是指機(jī)體所攝取或消耗的氧量，是反映機(jī)體能量消耗和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)，也反映機(jī)體攝取、利用氧的能力。2、最大攝氧量最大攝氧量（VO2max）有成最大耗氧量、最大吸氧量或最大有氧能力，是指運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到最大時(shí)機(jī)體所攝取并供組織細(xì)胞消耗的最大氧量，是綜合反應(yīng)心肺功能狀況和最大有氧運(yùn)動(dòng)能力的最好生理指標(biāo)。正常人最大攝氧量取決于心排出量和動(dòng)靜脈氧分壓差，即VO2=心排出量X（動(dòng)脈氧分壓-靜脈氧分壓），受心肺功能、血管功能、血液攜氧能力和肌肉細(xì)胞有氧代謝能力的影響。3、代謝當(dāng)量代謝當(dāng)量（MET）是一種表示相對(duì)能量代謝水平和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指標(biāo)。健康成年人坐位安靜狀態(tài)下耗氧量為3.5ml/（kg.min）,將此定為1MET，根據(jù)其他活動(dòng)時(shí)的耗氧量/（kg.min）可推算出其相應(yīng)的METs值。不同的人在從事