(整理)抗生素耐藥性

1、精品文檔細菌的耐藥性細菌的耐藥性1.1. 細菌對抗生素的耐藥性分類細菌對抗生素的耐藥性分類耐藥性分為兩類, ,固有耐藥性和獲得性耐藥性。前者是染色體介導的代代相傳的天然耐藥性；后者多由質(zhì)粒介導，也可由染色體介導，當微生物接觸抗菌藥物后，通過改變自身的代謝途徑，從而避免被藥物抑制或殺滅。1.2 耐藥基因耐藥基因細菌特別是條件致病菌，因經(jīng)常有機會與各種抗菌藥物接觸，故在細菌細胞內(nèi)的質(zhì)粒、染色體、轉(zhuǎn)座子、整合子上可有耐藥基因和多種耐藥基因的積聚并借結(jié)合、轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)化而在不同種細菌、革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌間彼此頻繁交換，耐藥基因一旦獲得較長期存留，轉(zhuǎn)座子和整合子（以及更小的 DNADNA 片段）由于

2、分子量小和活動自如，所以在耐藥基因轉(zhuǎn)移和 MDRMDR 形成中起主導作用。1.3 染色體和質(zhì)粒介導產(chǎn)生的耐藥菌染色體和質(zhì)粒介導產(chǎn)生的耐藥菌需要指出的是, ,在正常情況下，由染色體介導而產(chǎn)生耐藥性的細菌往往有一定缺陷，而質(zhì)粒介導產(chǎn)生的耐藥菌則與敏感菌一樣，可迅速生長繁殖。但質(zhì)粒與染色體介導的耐藥性，一般只發(fā)生于少數(shù)細菌中，難以與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，只有當敏感菌因抗菌藥物的選擇性壓力而被大量殺滅后， 耐藥菌才得以迅速繁殖而成為優(yōu)勢菌，并導致各種感染的發(fā)生。2.2. 細菌耐藥的機理細菌耐藥的機理抗生素成功使用的同時， 也帶來了嚴重的細菌耐藥性問題，目前已成為全球性的難題。 細菌產(chǎn)生耐藥性可能是基

3、于以下幾種機制。2.1水解酶和修飾酶水解和修飾抗生素水解酶和修飾酶水解和修飾抗生素水解酶：如水解酶：如 B- -內(nèi)酰胺酶可水解內(nèi)酰胺酶可水解 P- -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素精品文檔修飾酶（鈍化酶或合成酶）：可催化某些基團結(jié)合到抗生素修飾酶（鈍化酶或合成酶）：可催化某些基團結(jié)合到抗生素的羥基或氨基上，使抗生素滅活。多數(shù)對氨基糖甙類抗生素的羥基或氨基上，使抗生素滅活。多數(shù)對氨基糖甙類抗生素耐藥的革蘭氏陰性桿菌能產(chǎn)生質(zhì)粒介導的鈍化酶。耐藥的革蘭氏陰性桿菌能產(chǎn)生質(zhì)粒介導的鈍化酶。2.2 細菌體內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)的改變細菌體內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)的改變?nèi)缜嗝顾亟Y(jié)合蛋白(PBPs)的改變是革蘭氏陽性菌耐藥的主要機制；鏈

4、霉素耐藥株的細菌核蛋白體 30 亞基上S鏈霉素受體 P 蛋白質(zhì)發(fā)生改變等。102.32.3 其它原因其它原因細菌泵岀系統(tǒng)增多、增強，以排岀已進入細菌內(nèi)的藥物；細菌泵岀系統(tǒng)增多、增強，以排岀已進入細菌內(nèi)的藥物；細胞膜主動轉(zhuǎn)運減少；細胞膜主動轉(zhuǎn)運減少；建立了新的代謝途徑；建立了新的代謝途徑；細菌對磺胺類藥的耐藥則可能系對藥物具有拮抗作用的底物細菌對磺胺類藥的耐藥則可能系對藥物具有拮抗作用的底物PABA 的產(chǎn)生增多所致。的產(chǎn)生增多所致。3.3. 近年來細菌耐藥性發(fā)展的現(xiàn)狀近年來細菌耐藥性發(fā)展的現(xiàn)狀3.13.1 細菌耐藥情況的變遷細菌耐藥情況的變遷 19201920I960I960 年 G G+菌葡萄

5、球菌 1960196019701970 年 G G-菌銅綠假單胞菌等 7070 年代末至今 G G+，G G-菌_MRSA_MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌_VRE_VRE 耐萬古霉素腸球菌_PRP_PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌_ESBLs_ESBLs 超廣譜 0- -內(nèi)酰胺酶( (G-)G-)_AmpC_AmpCI 型 0- -內(nèi)酰胺酶( (G G-) )精品文檔3.23.2 葡萄球菌的耐藥現(xiàn)狀葡萄球菌的耐藥現(xiàn)狀近年來， 國內(nèi)耐藥嚴重的耐甲氧西林金葡菌(MRSA)在醫(yī)院內(nèi)的流行已引起臨床微生物學、臨床抗生素學和感染病學專家的廣泛重視。MRSA 株同時也不同程度的耐所有 0-內(nèi)酰胺類抗生素、卡巴配能

6、類及配能類。這精品文檔是由于帶有一 mecA 基因的 MRSA 能產(chǎn)生特殊的青霉素結(jié)合蛋白 PBP,使 02a-內(nèi)酰胺類不能與之結(jié)合,細胞壁合成也就不被終止,細菌得以生存。凝固酶陰性的葡萄球菌中耐苯唑青霉素的菌株表皮葡萄球菌稱為 MRSE,這3.33.3 腸球菌的耐藥現(xiàn)狀腸球菌的耐藥現(xiàn)狀首先發(fā)生在腸球菌而現(xiàn)在發(fā)生在葡萄球菌中的耐萬古霉素問題是目前面臨的第一大問題。腸球菌中以糞腸球菌為主，約占 90%90%左右。腸球菌不具有毒力因子，但對許多抗生素有天然耐力，腸球菌常耐的抗菌素有：天然耐藥的抗菌素有 B B 內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、林可霉素類、SMZ/TMPSMZ/TMP；獲得性耐藥的抗生素有四環(huán)

7、素、氯林可霉素、氯霉素、氨基糖苷類、萬古霉素、青霉素及氨芐青霉素。耐 B B 內(nèi)酰胺類的原因是它具有的PBPS4，5，6親和力低。4.4. 耐藥與合理用藥耐藥與合理用藥耐藥菌及 MDR 的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應用,特別是無指征濫用的后果,大量的不合理使用第三代頭抱菌素不但選擇出產(chǎn) ESBLs、 AmpC 的大量耐藥菌，而且也是目前醫(yī)院感染中 MRSA、MRSE 及 PRSP 發(fā)生率明顯上升的一個重要原因，嚴格使用第三代頭抱菌素已迫在眉睫。任何時候都應該強調(diào)合理應用抗菌藥物，尤其要謹慎地使用第三代頭抱菌素以減少多重耐藥腸桿菌的感染。當血培養(yǎng)分離出腸桿菌屬，確認體外敏感與否，應盡量避免使用三代

8、頭抱菌素。革蘭氏陰性桿菌中的革蘭氏陰性桿菌中的 ESBLsESBLs 問題問題1革蘭氏陰性桿菌和質(zhì)粒介導的超廣譜革蘭氏陰性桿菌和質(zhì)粒介導的超廣譜B B- -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBLs)(ESBLs)。革蘭氏陰性桿菌的耐藥性大多來自 0-內(nèi)酰胺酶,后者是一種蛋白酶,它可使 0-內(nèi)酰胺類抗生素失活,其機理可能是與 0-內(nèi)酰胺環(huán)的羧基共價結(jié)合，使其酰胺鍵水解。ESBLs 是絲氨酸蛋白酶的衍生物,是存在于細菌中的酶,通過質(zhì)粒形式傳播,由常見的酶如 0-內(nèi)酰胺 TEM 衍生而來(0-內(nèi)酰胺 TEM 是一種引起革蘭氏陰性菌對氨芐西林22產(chǎn)生耐藥的常見酶)。ESBLs 最常見于肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌和產(chǎn)

9、酸克雷伯菌等腸桿菌科細菌,更重要的是：ESBLs 的質(zhì)粒上常常類菌株經(jīng)常同時耐氨基糖甙類、利福平、氟喹諾酮類。精品文檔攜帶著對其他抗生素耐藥的基因。革蘭氏陰性桿菌中的 ESBLs 問題,是目前面臨的又一特別突出的大問題。 ESBLs 很容易通過接合作用轉(zhuǎn)移到其他菌株,導致多重耐藥； 可在正常腸道菌叢寄殖,成為院內(nèi)流行和下次感染的隱患。2.院內(nèi)易感產(chǎn)院內(nèi)易感產(chǎn)ESBLs菌株的危險因素菌株的危險因素1長期住院2ICUICU3在養(yǎng)老院或慢性病護理院4侵入性操作5使用廣譜抗生素尤其是第三代頭孢菌素6長期或預防性使用抗生素歷史7中性粒細胞減少癥或免疫力低下患者3 3ESBLsESBLs 的耐藥特點的耐藥

10、特點1腸桿菌科細菌尤其是肺炎克雷伯菌和大腸桿菌2對一種或多種三代頭孢菌素敏感性下降3常伴有氨基糖貳類，喹諾酮類協(xié)同耐藥4酶抑制劑，頭抱西丁部分有效5亞胺培南敏感6臨床治療效果不好4 4ESBLsESBLs 的治療原則的治療原則對嚴重感染，首選碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）病情穩(wěn)定后改藥, ,根據(jù)藥敏結(jié)果選用氨基糖甙類（阿米卡星、慶大霉素）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星）可選用含酶抑制劑的抗生素復合制劑（但對高產(chǎn)酶株、同時具有AmpCAmpC 酶菌株，酶抑制劑療效不好）可用頭霉素（頭抱西丁、頭抱美唑, ,但只能解決 2/32/3避免使用青霉素及第三代頭抱菌素類B B 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺耐藥的另一主要機制耐藥的

11、另一主要機制精品文檔腸桿菌科細菌對 0- -內(nèi)酰胺耐藥的另一主要機制是產(chǎn)生染色體介導的 I 型 0- -內(nèi)酰胺酶 AmpCAmpC，這是因為在抗生素尤其頭抱菌素誘導下， 通常處于被抑制狀態(tài)的染色體 AmpDAmpD 基因產(chǎn)生突變?nèi)プ枰?，持續(xù)產(chǎn)生 AmpCAmpC 酶。1.1. 易產(chǎn)生易產(chǎn)生 AmpCAmpC 酶的菌株酶的菌株腸桿菌屬(陰溝桿菌，產(chǎn)氣桿菌)枸櫞酸菌屬沙雷菌屬銅綠假單胞菌吲哚陽性的變形桿菌摩根菌普羅威登斯菌2 2AmpCAmpC 的特點的特點1誘導產(chǎn)生2主要有染色體介導，也發(fā)現(xiàn)由質(zhì)粒介導3對三代頭孢菌素和單環(huán)菌素耐藥4對酶抑制劑不敏感5治療可選用碳青霉烯類或四代頭孢菌素6對頭霉素耐

12、藥3.3. AmpCAmpC 的最新發(fā)現(xiàn)的最新發(fā)現(xiàn)近年來還發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導的 AmpCP-內(nèi)酰胺酶,系染色體上的 I 型AmpC 誘導酶基因轉(zhuǎn)移到質(zhì)粒,使大腸桿菌、 肺炎克雷伯菌的臨床分離株獲得質(zhì)粒介導的 AmpCP-內(nèi)酰胺酶,染色體上的基因來自腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、假單胞菌屬等。4.4. 持續(xù)高產(chǎn)持續(xù)高產(chǎn) AmpCAmpC0- -內(nèi)酰胺酶菌的治療選擇內(nèi)酰胺酶菌的治療選擇 碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南 氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 氨基糖甙類：阿米卡星 四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅 避免使用第三代頭孢菌素與酶抑制劑復合制劑精品文檔其它有關的耐藥問題青霉素耐藥問題青霉素耐藥問題耐青霉素的肺

13、炎鏈球菌(PRSP)(PRSP)的增加已受到重視，其耐 0- -內(nèi)酰胺酶的機制是 PSP(la,2a,2b,2PSP(la,2a,2b,2x x 為主) )的改變降低了對 0- -內(nèi)酰胺的親和力, ,臨床出現(xiàn)的高耐藥株之所以高耐藥, ,主要原因就是常見的 4 4 種 PBPPBP 都發(fā)生了改變。此外還伴有其他耐藥機制，如細胞膜的滲透力減退。 有人把肺炎鏈球菌稱為 2121 世紀的重要致病菌。關于多重耐藥菌(MDR)1.1.MDRMDR 的定義的定義細菌對 3 種以上不同類抗菌藥物耐藥者稱為 MDRoMDR 感染現(xiàn)已遍布全球,交叉?zhèn)鞑?，甚至爆發(fā)流行,對嬰幼兒、免疫缺陷者和老年人的威脅尤大。2.2

14、.MDRMDR 感染的治療已成為難題感染的治療已成為難題MDRMDR 感染應用常用抗菌藥物如多數(shù)0- -內(nèi)酰胺類、氨基糖貳類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等后效果大多欠佳，并伴有較高的病死率，已成為治療上的棘手問題。3.3.最常見最常見 MDRMDRMDRMDR 大多為條件致病菌，革蘭氏陰性桿菌(GNR)(GNR)占較大比例，如肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀氏菌屬、沙門氏菌屬，以及綠膿桿菌、不動桿菌屬、流感桿菌等。革蘭氏陽性菌中以 MRSAMRSA 和 MRSEMRSE 居多；萬古霉素耐藥腸球菌(VRE(VRE) )近年來在重癥監(jiān)護室(ICU)(ICU)中的發(fā)病

15、率有明顯增高；青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP(PRSP) )常致肺炎和菌血癥；以及人結(jié)核分枝菌等。此外尚有淋球菌、腦膜炎球菌、霍亂弧菌等。下呼吸道感染的抗菌治療進展下呼吸道感染的抗菌治療進展1.1.下呼吸道感染定義下呼吸道感染定義下呼吸道感染通常包括急性氣管支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、各種肺炎、支氣管擴張繼發(fā)感染和肺膿腫等。2.2.常見病原菌常見病原菌精品文檔以肺炎為代表。肺炎分為醫(yī)院內(nèi)獲得的肺炎(HAPHAP)醫(yī)院外獲得的肺炎(CAPCAP)，近年來，醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎的發(fā)生率呈逐年增高趨勢。ICUICU 病房內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率更高。精品文檔醫(yī)院內(nèi)、外獲得性肺炎的病原菌醫(yī)院內(nèi)、外獲得性肺炎

16、的病原菌肺炎鏈球菌+金黃色葡萄球菌+MRSA+卡他布蘭罕菌+流感嗜血桿菌+肺炎克雷白菌+大腸桿菌+陰溝腸桿菌+其它腸道菌+銅綠假單胞菌+不動桿菌+嗜麥芽假單胞菌+軍團菌+分枝桿菌厭氧菌+念珠菌+2 21 1 醫(yī)院內(nèi)獲得的肺炎（醫(yī)院內(nèi)獲得的肺炎（HAPHAP）對于 HAP 在治療用藥時， 需要考慮使用能對抗較難治的多重耐藥菌株的抗生素，特別是遇到 MRSA、銅綠假單胞菌、不動桿菌、耐藥嚴重的陰溝腸桿菌和沙雷氏菌等,應適時使用新一代的 0-內(nèi)酰胺類抗生素或 0-內(nèi)酰胺酶抑制劑與 0-內(nèi)酰胺類抗生素的復合制劑。2 22 2 醫(yī)院外獲得的肺炎（醫(yī)院外獲得的肺炎（CAPCAP）對于 CAP,CAP,由于

17、多重耐藥菌株較少見， 應用老一些的 0- -內(nèi)酰胺類抗生素及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療往往奏效。病原醫(yī)院內(nèi)常見醫(yī)院外常見精品文檔3 3醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率增高的因素醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率增高的因素病人原發(fā)性疾病極度嚴重、高齡、惡病質(zhì)長期使用激素或免疫抑制劑應用侵入性診療裝置廣泛使用抗生素長期住院4 4醫(yī)院內(nèi)獲得感染最主要的病原菌醫(yī)院內(nèi)獲得感染最主要的病原菌綠膿假單胞菌肺炎克雷白菌肺炎鏈球菌不動桿菌屬細菌5 5ICUICU 病房內(nèi)獲得性感染的發(fā)生因素病房內(nèi)獲得性感染的發(fā)生因素降低宿主抵抗力的原發(fā)疾病病人體內(nèi)正常菌群的變化多重耐藥性細菌的寄殖治療與監(jiān)測中使用侵入性操作一些緊急的搶救措施過度擁擠等下呼吸道感染是下呼

18、吸道感染是 ICUICU 病房中最常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，在普病房中最常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，在普通病房內(nèi)下呼吸道感染僅次于泌尿道感染。通病房內(nèi)下呼吸道感染僅次于泌尿道感染。由于由于 ICUICU 病房分離出的革蘭氏陰性菌經(jīng)常發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生超廣譜病房分離出的革蘭氏陰性菌經(jīng)常發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生超廣譜B B- -內(nèi)內(nèi)酰胺酶酰胺酶（ESBLsESBLs）, ,因而降低了第三代頭抱菌素對幾種革蘭氏陰因而降低了第三代頭抱菌素對幾種革蘭氏陰性菌的抗菌效力。性菌的抗菌效力。急性氣管急性氣管- -支氣管炎診斷支氣管炎診斷大多數(shù)系病毒感染, ,少數(shù)為肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌感染。 社區(qū)呼吸道感染的常見致病菌如肺炎鏈球

19、菌和流感嗜血桿菌在急性氣管-支氣管炎發(fā)病中的意義尚不明確，常用的精品文檔病原學診斷技術如培養(yǎng)和血清學方法對診斷無肯定價值。急性氣管急性氣管-支氣管炎治療支氣管炎治療歐洲呼吸病學會指南主張， 僅在臨床提示細菌性感染和存在感染危險因素而不能自限時才是抗菌素應用的指征，包括年齡大于 65 歲、集中居?。ㄈ琊B(yǎng)老院）、已存在其他疾病（如 COPD、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、慢性肝腎功能不全、近期病毒感染等）、一年中有住院史、近單純性慢性支氣管炎急性加重的診斷單純性慢性支氣管炎急性加重的診斷主要病原體為流感和副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌,推薦治療是阿莫西林、四環(huán)素、SMZco。有合并癥（

20、如 FEV50%,每年惡化 24 次,有基礎疾病,營養(yǎng)不良和長期應用類固醇激素,痰量增加并為膿性痰）的慢性支氣管炎急性加重,其病原體與單純性患者相似,但革蘭氏陰性菌感染的機會增加,且易對 0-內(nèi)酰胺類耐藥,推薦抗生素為喹諾酮類、 0-內(nèi)酰胺類加 0-內(nèi)酰胺酶抑制劑、II 或 III 代頭抱菌素、新的大環(huán)內(nèi)酯類。如為支氣管擴張等基礎上的化膿性慢性支氣管炎，多表現(xiàn)為持續(xù)性膿痰并經(jīng)常惡化，除上述病原體外，還可能合并腸桿菌科細菌和綠膿桿菌感染，治療應選擇環(huán)丙沙星或其他靜脈用抗假單胞菌抗生素。DestancheDestanche 的抗生素的的抗生素的“三線三線”原則原則單純性慢性支氣管炎急性加重單純性慢

21、性支氣管炎急性加重1第一線藥物為：阿莫西林、SMZSMZ、四環(huán)素、紅霉素。co2第二線藥物為：頭抱拉定、頭抱咲辛、頭抱克羅、頭抱丙烯。3第三線藥物為：阿莫西林- -克拉維酸、阿奇霉素、環(huán)丙沙星。第三線藥物在達到病情穩(wěn)定所需的時間明顯少于第一、二線藥物, ,且隨訪失敗率和住院率最低。應用抗生素的指征應用抗生素的指征單純性慢性支氣管炎急性加重單純性慢性支氣管炎急性加重Anthnisen經(jīng)過雙盲對照研究認為， 凡氣急加重、 痰量增加和膿性痰 3項均具備時為應用抗生素的指征。 3 項中僅具備兩項者,應用抗生素亦有裨精品文檔益。如果 3項中僅有一項,附加以下指征之一:近 5 天內(nèi)有呼吸道感染史、發(fā)熱而無

22、其他原因、哮鳴音增加、咳嗽加重、呼吸頻率或心率增加超過基礎值 20%,不是抗生素的應用指征。肺炎的抗菌治療的研究進展肺炎的抗菌治療的研究進展兩種治療原則兩種治療原則肺炎的抗菌治療一般可分為兩種情況：一一是經(jīng)驗治療；二二是根據(jù)病原菌的藥敏試驗結(jié)果選用藥物。肺炎的經(jīng)驗治療肺炎的經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療的兩種情況經(jīng)驗治療的兩種情況社區(qū)獲得性肺炎( (CAP)CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP(HAP 或 NP)NP)60 歲以下無基礎疾病患者的診斷歲以下無基礎疾病患者的診斷社區(qū)獲得性肺炎(CAP)(CAP)感染的病原體主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和呼吸道病毒等。60 歲以下無基礎疾病

23、患者的治療歲以下無基礎疾病患者的治療社區(qū)獲得性肺炎(CAP)(CAP)對于病原未明或尚未明確的輕、中度 CAPCAP，經(jīng)驗治療應首選青霉素類或第一代頭抱菌素，青霉素可選用青霉素鈉鹽/ /鉀鹽、青霉素 V V 鉀片或氨芐西林、阿莫西林；第一代頭孢菌素可選用頭孢唑啉或頭孢拉定；也可用大環(huán)內(nèi)酯類或復方新諾明、二甲胺四環(huán)素等。次選第二代頭抱菌素，或0- -內(nèi)酰胺類/ /0- -內(nèi)酰胺酶抑制劑，或氟喹諾酮類藥物。第三代中的頭抱曲松和頭抱噻肟對 CAPCAP 也有較好療效。 氟喹諾酮類中以環(huán)丙沙星和氧氟沙星最常用, ,左旋氧氟沙星的抗菌作用較氧氟沙星強， 妥舒沙星(Tosufloxacin(Tosuflo

24、xacin) )和斯巴沙星(Sparfloxacin(Sparfloxacin) )對革蘭氏陽性球菌、軍團菌、支原體和衣原體等作用增強。60 歲以上有基礎疾病的患者的診斷歲以上有基礎疾病的患者的診斷社區(qū)獲得性肺炎(CAP)(CAP)6060 歲以上和有基礎疾病， 肺炎病情較嚴重者， 除上述病原精品文檔體以外，還可有需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌和厭氧菌等。60 歲以上有基礎疾病的患者的治療歲以上有基礎疾病的患者的治療社區(qū)獲得性肺炎（CAPCAP）對于重癥 CAPCAP 除用上述抗菌藥物外，可加用氨基糖甙類藥物。CAPCAP 的病原可包括軍團菌、支原體和衣原體，而 0- -內(nèi)酰胺類對

25、上述三種病原均不敏感，因此，對于嚴重感染病例，可用一種 0- -內(nèi)酰胺類藥加上一種大環(huán)內(nèi)酯類藥聯(lián)合治療。懷疑金葡菌感染者，可選用甲苯唑西林或氯唑西林。如可疑為 MRSAMRSA，則用萬古霉素或去甲萬古霉素。如疑為假單胞菌感染，可用具有抗假單胞菌活性的青霉素類、三代頭孢菌素類以及 0- -內(nèi)酰胺類/ /0- -內(nèi)酰胺酶抑制劑；也可用亞胺培南或環(huán)丙沙星及新喹諾酮類藥物輕、中度感染患者的診斷輕、中度感染患者的診斷醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAPHAP 或 NPNP）其病原體為無常見危險因素存在的輕、中度感染，常見的有需氧革蘭氏陰性桿菌和甲氧西林敏感金葡菌（MSSAMSSA）。前者包括腸桿菌屬、克雷白桿菌屬、

26、變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌和流感嗜血桿菌等。輕、中度感染患者的治療輕、中度感染患者的治療醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAPHAP 或 NPNP）可選用第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素中的頭孢曲松和頭孢噻肟等。或用 0- -內(nèi)酰胺類/ /0- -內(nèi)酰胺酶抑制劑，如氨芐西林/ /舒巴坦、阿莫西林/ /克拉維酸。如不能排除假單胞菌屬感染，則可用抗假單胞菌的 0- -內(nèi)酰胺類，包括青霉素類、第三代頭孢菌素、0- -內(nèi)酰胺類/ /0- -內(nèi)酰胺酶抑制劑以及亞胺培南。如青霉素過敏，可用氟喹諾酮類或克林霉素加氨曲南。如懷疑有厭氧菌感染，可在上述主要抗菌藥物的基礎上加用克林霉素，也可用甲硝唑或 0- -內(nèi)酰胺類/ /0- -內(nèi)

27、酰胺酶抑制劑。如懷疑軍團菌感染，主要用大環(huán)內(nèi)酯類利福平。嚴重感染患者的診斷嚴重感染患者的診斷醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAPHAP 或 NPNP）嚴重感染病例，除上述細菌外，可能出現(xiàn)高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌，如綠膿假單胞菌、不動桿菌屬及耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)。免疫功精品文檔能受損或中性粒細胞減少，甚至懷疑有 HIV 感染或 AIDS 患者，可能有真菌、卡氏肺孢子蟲及巨細胞病毒等感染嚴重感染患者的治療嚴重感染患者的治療醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP(HAP 或 NP)NP)對于重度 HAPHAP,在上述單用抗假單抱菌藥物的基礎上可與氨基糖貳類或環(huán)丙沙星聯(lián)用。如懷疑 MRSAMRSA，可用萬古霉素或去甲

28、萬古霉素氨基糖甙類或環(huán)丙沙星。疑有真菌感染者，可加用酮康唑或氟康唑。HAP 初始抗菌治療的基本原則初始抗菌治療的基本原則及時、足量、廣譜/聯(lián)合猛擊選用抗生素應盡量覆蓋可能的病原體應用抗生素之前進行細菌培養(yǎng)病源菌明確后肺炎的治療病源菌明確后肺炎的治療根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用適當?shù)目咕幬锓窝祖溓蚓鶕?jù)藥敏試驗結(jié)果選用適當?shù)目咕幬锓窝祖溓蚓砸郧嗝顾刂委煘橹?。對于中度耐藥菌株，仍可用青霉素類藥物，但需加大劑量，靜脈滴注。如遇高度耐藥菌株者，則應加用萬古霉素或利福平；或應用頭孢曲松、頭孢噻肟、新喹諾酮類或亞胺培南。MSSA:MSSA:首選苯唑西林或氯唑西林土利福平或慶大霉素，可替代的抗菌藥物有頭孢唑林或頭孢呋新、萬古霉素、克林霉素、復方新諾明、氟喹諾酮類。 MRSAMRSA: :治療應首選去甲萬古霉素或萬古霉素土利福平或氨基糖甙類，替代藥壁霉素、氟喹諾酮