急性冠狀動(dòng)脈綜合征用藥指南

1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征用藥指南【概述】急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）是一大類包含不同臨床特征#臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群'其共同的病理機(jī)制為冠狀內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可將急性冠狀動(dòng)脈綜合征區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死,后者包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死?！驹\斷要點(diǎn)】1.ST段抬高心肌梗死（1）癥狀：主要臨床表現(xiàn)為胸痛，典型癥狀可有如下表現(xiàn)：1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè);至頸咽部可表現(xiàn)為局部發(fā)緊;至下頜部可表

2、現(xiàn)為牙痛。2）性質(zhì)：常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，也可有燒灼感，不像刀剌或針扎樣，可伴瀕死的恐怖感覺。3）誘因：不明顯。4）持續(xù)時(shí)間：常持續(xù)至20分鐘以上。5）緩解方式:硝酸甘油緩解不明顯。(2) 體征：可有心音減弱或新出現(xiàn)的心臟雜音，其余無特異性。(3) 輔助檢查1) 心電圖：ST段抬高呈弓背向上型；寬而深的Q波；T波倒置。2) 心肌酶:包括肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高;還可參考肌酸激酶(CK)、天門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)等。(4) 診斷：具備以下3條中的2條：1) 缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)2) 心電圖的動(dòng)態(tài)改變；3) 心肌酶升高。2.非ST段抬高心肌梗

3、死/不穩(wěn)定型心絞痛(1) 癥狀:以心絞痛為主要癥狀，臨床分為以下幾種類型。1) 靜息性心絞痛:心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并且持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上；2) 初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存；3) 惡化勞力型心絞痛:既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長或痛閾降低。4) 非ST段抬高心肌梗死：臨床表現(xiàn)與不穩(wěn)定型心絞痛相似，但是比不穩(wěn)定型心絞痛更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長。（2）體征：大部分可無明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。（3）輔助檢查1）心電圖：ST-T動(dòng)態(tài)變化是最可靠

4、的心電圖表現(xiàn)，心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.lmV。2）心肌酶:非ST段抬高心肌梗死時(shí)可以出現(xiàn)心肌酶升高。（4）診斷：根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過S段壓低0lmV）以及心肌損傷標(biāo)記物（肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I或CK-MB）測定，可以作出非ST段抬高心肌梗死/不穩(wěn)定型心絞痛診斷。【藥物治療】1治療原則：鎮(zhèn)靜、止痛，維持血壓、心率的穩(wěn)定性。急性冠脈綜合征患者一經(jīng)診斷應(yīng)立即轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療，在轉(zhuǎn)診之前可采用如下治療方法：臥床休息、監(jiān)測血壓心率、吸氧等。2.藥物治療（1）阿司匹林（口服常釋劑型）首齊U，300mg嚼服，以后75150mg，日1次;（2

5、）舌下含服硝酸甘油（口服常釋劑型5mg后，硝酸甘油（注射劑）510mg加入500ml鹽水中靜脈滴注，以2030滴/分鐘起始，根據(jù)癥狀緩解及血壓情況調(diào)整滴速；（3）如果有進(jìn)行性胸痛，并且沒有禁忌證（哮喘、低血壓、心動(dòng)過緩等），口服B受體阻斷劑（美托洛爾12.5mg，一日2次起始量）；（4）頻發(fā)性心肌缺血并且B受體阻斷劑為禁忌時(shí)，在沒有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可以開始非二氫吡啶類鈣措抗劑，如維拉帕米（口服常釋劑型）40mg，日3次起始量治療；（5）如血壓偏高可增加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如卡托普利（口服常釋劑型）125mg，日3次或貝那普利（口服常釋劑型）5mg，日2次;也用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭以及合并糖尿病的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者；（6）早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件。在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者可給予辛伐他?。诜ａ寗┬停?0mg，日1次，睡前服用?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 急性冠狀動(dòng)脈綜合征