先天性心臟病的介入術(shù)護(hù)理

1、先天性心臟病的介入術(shù)護(hù)理先天性心臟病的介入術(shù)護(hù)理 常見分類ASDVSDPDATOF房缺（ASD)ASD是指在胚胎發(fā)育過程中，房間隔的發(fā)生、吸收和融合出現(xiàn)異常，導(dǎo)致左、右心房之間殘留未閉的缺損。本病約占所有先天性心臟病的10，占成人先天性心臟病的 2030，女性多見，男女發(fā)病率之比為1:1.53。 ASD:病理生理病理生理ASD分類分類繼發(fā)孔型和原發(fā)孔型，前者常見占ASD的6070，是介入治療主要選擇的類型；后者占ASD的1520，缺損位于房間隔的下部，因原發(fā)房間隔發(fā)育不良或者心內(nèi)膜墊發(fā)育異常導(dǎo)致，其上緣為原發(fā)房間隔形成的弧形邊緣，下緣為二尖瓣、三尖瓣的共同瓣環(huán)，需手術(shù)矯治。 ASD臨床表現(xiàn)臨床

2、表現(xiàn)癥狀癥狀： 1. 繼發(fā)孔缺損，一般青年期出現(xiàn)癥狀，主要為 勞累后氣促、心悸、心房顫動(dòng)，易致呼 吸道 感染。 2. 原發(fā)孔缺損癥狀出現(xiàn)早，早期可出現(xiàn)肺高壓 和心衰。 晚期可因重度肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)右向左分流而 有青紫，形成艾森曼格綜合癥。ASD臨床表現(xiàn)體征：體征： 最典型的體征為肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)呈固定分裂可聞及-級(jí)收縮期噴射性雜音，此系肺動(dòng)脈血流增加，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲并相對(duì)性狹窄所致。ASD心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏ASD X線表現(xiàn)線表現(xiàn)右房、右室增大、肺動(dòng)脈段突出及肺血管影增多ASD治療在3個(gè)月以前3 mm以下的ASD在1歲半內(nèi)可100的自然閉合，缺損在38 m

3、m之間在1歲半內(nèi)有80以上的可自然閉合，但缺損在8 mm以上者很少能夠自然閉合。ASD的自然愈合年齡為7個(gè)月6歲。大、中型 ASD在20至30歲左右將發(fā)生充血性心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓，特別是35歲后病情發(fā)展迅速，如果不采取干預(yù)措施，患者會(huì)因肺動(dòng)脈高壓而使右心室容量和壓力負(fù)荷均增加，進(jìn)而出現(xiàn)右心功能衰竭術(shù)前無肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭及心房顫動(dòng)的患者，早期施行關(guān)閉手術(shù)，生存率與正常人相同 。40歲以后手術(shù)者，生存率僅40，心房顫動(dòng)的發(fā)生率明顯升高。因此，對(duì)于成人ASD患者，只要超聲檢查有右室容量負(fù)荷的證據(jù)，均因盡早關(guān)閉缺損 目前有內(nèi)科介入封堵術(shù)和外科開胸手術(shù)兩種室間隔缺損室間隔缺損VSD室間隔缺損室間隔

4、缺損是胚胎心室間隔發(fā)育不全而形成的左右心室間的異常交通，在心室水平產(chǎn)生左向右分流的先心病。約占先心病的25%。 左心室血流左心室血流 VSD 右右 心心 室室 右室容量負(fù)荷右室容量負(fù)荷 大室缺右室壓力可升高大室缺右室壓力可升高 左向右分流量左向右分流量 肺動(dòng)脈容量肺動(dòng)脈容量 肺動(dòng)脈血管病變肺動(dòng)脈血管病變,導(dǎo)致壓力導(dǎo)致壓力 右心負(fù)荷右心負(fù)荷, 右室壓力右室壓力 右向左分流右向左分流 Eisenmenger syndromeVSD分分 類類（1）膜部缺損）膜部缺損：約占78%，分為單純膜部缺損、嵴下型和隔瓣下型三個(gè)亞型。（2）漏斗部缺損）漏斗部缺損：約占20%，分為干下型和嵴內(nèi)型二個(gè)亞型。（3）肌

5、部缺損）肌部缺損：約占2%，分為流入道和小梁區(qū)二個(gè)亞型。VSD臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀：缺損小，一般無癥狀。缺損大，嬰兒期反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，甚至左心衰 2歲后呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)勞累后心悸。4. 肺動(dòng)脈高壓病例可出現(xiàn)紫紺和右心衰VSD臨床表現(xiàn)體征：體征：1. 胸骨左緣第3、4肋間有響亮而粗糙的全收縮 期雜音，伴有震顫。 2. 分流量較大者在肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及第二 心音增強(qiáng)或亢進(jìn)ASD心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)較小缺損的心電圖大多正?；蛴凶笫腋唠妷褐械热睋p的心電圖示左心室肥厚，并隨肺血管阻力逐漸增加，心電圖也由左心室肥厚轉(zhuǎn)變?yōu)殡p心室肥厚大缺損者表現(xiàn)為右心室肥厚及右束支傳導(dǎo)阻滯ASD 胸部胸部X線片線片

6、小室缺可無異常征象中等室缺可見肺血增多心影略向左增大VSD先心病室缺的自然閉合率在21%-63%，5歲以上閉合機(jī)會(huì)較少。巨大VSD，25-50%嬰兒在1-2歲內(nèi)因肺炎、心力衰竭而死亡，因此，應(yīng)在嬰兒期嬰兒期手術(shù)。內(nèi)科介入治療介入治療和外科手術(shù)外科手術(shù)治療兩種方法。PDA 左室肥厚左室肥厚法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥 是聯(lián)合的先天性血管畸形約占先天性心臟病的是聯(lián)合的先天性血管畸形約占先天性心臟病的10%，先天性心臟病，包括四種畸形：先天性心臟病，包括四種畸形：也可為也可為肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄室間隔缺損室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨主動(dòng)脈騎跨右心室肥大：繼發(fā)性改變右心室肥大：繼發(fā)性改變?nèi)绻?/p>

7、伴發(fā)房間隔缺損則稱法落五聯(lián)征如果再伴發(fā)房間隔缺損則稱法落五聯(lián)征 TOF正位正位X線片線片1.原發(fā)孔型原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型及靜脈竇型ASD2.心內(nèi)膜炎及出血性疾患心內(nèi)膜炎及出血性疾患3.封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成4.嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流。伴有與嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流。伴有與ASD無關(guān)的嚴(yán)重心肌疾患或瓣膜疾病無關(guān)的嚴(yán)重心肌疾患或瓣膜疾病5.近近1個(gè)月內(nèi)患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者。個(gè)月內(nèi)患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者。6患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指腸潰瘍。患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指腸

8、潰瘍。ASD封堵器自膨脹性的雙盤及連接雙盤的腰部三部分 ASD并發(fā)癥并發(fā)癥殘余分流處理方法1 術(shù)后出現(xiàn)通過封堵器的微量分流，一般不需要處理，隨著時(shí)間的推移，會(huì)自行閉合。2 因缺損不規(guī)則導(dǎo)致所選封堵器偏小，可考慮更換更大的封堵器。3 封堵器覆蓋以外部分發(fā)現(xiàn)束狀的分流，且缺損大于5mm應(yīng)考慮再植入另1枚封堵器，保證完全封堵；如缺損小于5mm，可不處理。ASD并發(fā)癥并發(fā)癥 血栓栓塞血栓栓塞左心房的封堵器表面形成血栓，可引起全身的血栓栓塞，如外周動(dòng)脈栓塞，視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞等。國內(nèi)報(bào)道血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率較低，術(shù)和術(shù)后應(yīng)用肝素及抗血小板藥物抗凝，可減少血栓栓塞并發(fā)癥。對(duì)直徑較大ASD，封堵術(shù)后6個(gè)月內(nèi)應(yīng)

9、加強(qiáng)超聲隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)封堵器表面血栓。一旦發(fā)現(xiàn)血栓，應(yīng)加強(qiáng)抗凝治療，如血栓移動(dòng)度較大，有發(fā)生脫落危險(xiǎn)者，應(yīng)考慮行外科治療 ASD并發(fā)癥并發(fā)癥氣體栓塞氣體栓塞主要是術(shù)中未能排盡封堵器和輸送鞘內(nèi)的氣體所致。臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、胸悶，心率減慢，心電圖上ST段明顯抬高，或因栓塞腦血管而出現(xiàn)意識(shí)障礙和肢體運(yùn)動(dòng)障礙等腦栓塞癥狀。預(yù)防氣體栓塞的主要措施是嚴(yán)格操作程序，充分排空輸送鞘和封堵器中氣體。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即吸氧，心率減慢者給予阿托品維持心率，同時(shí)給予硝酸甘油防止血管痙攣加重病情，必要時(shí)立即穿刺股動(dòng)脈，將導(dǎo)管置入栓塞發(fā)生處用生理鹽水沖洗。 ASD并發(fā)癥并發(fā)癥 穿刺部位血腫和股動(dòng)靜脈瘺穿刺部位

10、血腫和股動(dòng)靜脈瘺因靜脈壓力低，靜脈穿刺很少引起血腫。發(fā)生血腫可能系同時(shí)穿刺了動(dòng)脈，且術(shù)后壓迫止血不當(dāng)所致。小型血腫可以不用特殊處理，少量的淤血能夠自行吸收；偏大的血腫應(yīng)立即壓迫穿刺處，防止繼續(xù)出血導(dǎo)致血腫增大，同時(shí)擠出淤血。股動(dòng)靜脈瘺系穿刺針同時(shí)穿透股動(dòng)脈和股靜脈使二者之間形成通道所致，多因穿刺時(shí)下肢外展不夠使動(dòng)靜脈血管不能充分展開或者血管畸引起。形成股動(dòng)靜脈瘺后，腹股溝處可有包塊，伴疼痛，穿刺區(qū)域或包塊處可聞及連續(xù)性血管樣雜音，瘺口小者可經(jīng)手壓迫或超聲引導(dǎo)按壓修復(fù)治療，瘺口大且經(jīng)壓迫法無法治愈時(shí)需及時(shí)行外科手術(shù)修補(bǔ)。ASD并發(fā)癥并發(fā)癥其他的并發(fā)癥心包填塞 封堵器移位、脫落 心律失常 主動(dòng)脈至右心房和左心房瘺 1.活動(dòng)性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物，活動(dòng)性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物， 或引起菌血癥的其他感染或引起菌血癥的其他感染2.封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成3.缺損解剖位置不良，封堵器放置后影響主動(dòng)脈瓣或房室瓣功能缺損解剖位置不良，封堵器放