醫(yī)院感染管理制度及流程87024

1、*醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度及流程第一章醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程一、醫(yī)院感染疑似暴發(fā)及醫(yī)院感染暴發(fā)處理流程、醫(yī)院醫(yī)療廢棄物處置流程損傷性廢物感染性廢物病理性廢物藥物性廢物化學(xué)性廢物1、醫(yī)用針頭、縫合針2、各類醫(yī)用銳器，如刀片、手術(shù)鋸等3、載玻片、玻璃試管等1F1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品；2、醫(yī)療機構(gòu)手指的隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾；3、使用后的一次性醫(yī)療器具、血袋、廢棄鋼板；4、病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液（需蒸汽滅菌）等每日由后勤（保潔人員）按指定路線負責(zé)收集與運送三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測流程四、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測流程圖五、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)流程六、醫(yī)

2、護人員職業(yè)暴露處理與報告工作流程第二章醫(yī)院感染管理各項制度一、*醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、根據(jù)國家及各級衛(wèi)生行政管理部門制定的醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及技術(shù)規(guī)范、標準等要求，及時制訂或修改本院醫(yī)院感染預(yù)防和控制的相關(guān)規(guī)章制度和執(zhí)行措施。2、負責(zé)制訂醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計劃，定時對計劃的實施情況進行檢查和效果評價，并持續(xù)改進。3、在醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)或流行事件、出現(xiàn)不明原因的傳染性疾病、特殊病原體感染等事件時，及時開會進行原因分析，做出決策處理方法。4、對醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素等采取的管理措施，提出合理化的管理方案。5、根據(jù)醫(yī)

3、院感染管理和衛(wèi)生學(xué)要求，參與醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室改建、擴建的設(shè)計與上報省質(zhì)量控制中心審核。6、定期檢查與考核感染辦工作開展情況，并提出指導(dǎo)意見。7、根據(jù)本省、本院病原體分布特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會，提出本院合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。8、定期和必要時召開委員會會議，研究解決醫(yī)院感染管理方面的問題或事件。9、對醫(yī)院使用的消毒滅菌藥械、一次性滅菌醫(yī)療用品實行采購前的核證。10、處理醫(yī)院感染管理的其他事宜。二、*醫(yī)院感染控制管理總制度1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、科室醫(yī)院感染管理小組），認真貫徹執(zhí)行中華人民拭和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治

4、法實施細則、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，并認真履行各項職責(zé)，制訂與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施。2、醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定，制訂醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離及醫(yī)療廢棄物管理等工作程序。3、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容。4、醫(yī)院要加強消毒隔離工作，做好手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室、微生物室、化驗室、供應(yīng)室等重點管理部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。5、醫(yī)院感染管理部門參與抗菌藥物合理使用的督導(dǎo)，對臨床科室抗菌藥物使用率、菌檢率、清潔切口抗菌藥物使用情況等進行統(tǒng)計。6、應(yīng)當按

5、照醫(yī)療廢棄物管理條例、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī)療廢物的分類的規(guī)定對醫(yī)療廢棄物進行管理，并有醫(yī)療廢棄物的流失、泄露、擴散、和意外事故的應(yīng)急預(yù)案和執(zhí)行措施。7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對醫(yī)院在職職工和新職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。8、醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)院感染爆發(fā)和突發(fā)事件的發(fā)生有應(yīng)急預(yù)案，能有效控制事件的發(fā)展。10、醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)院感染控制持續(xù)改進。三、*醫(yī)院感染辦工作制度1、在分管院長及醫(yī)院感染委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理工作。2、負責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃及年、月工作計劃，提交感染委員會審定后，組織實施。負責(zé)擬定全院各科室醫(yī)院感染管理制度，并督促執(zhí)行。3、每季度組織對

6、院感管理重點部門進行壞境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對滅菌物品、消毒滅菌劑、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果進行總結(jié)、分析與評估，加強對風(fēng)險因素的評估與監(jiān)測。4、每月對全院醫(yī)院感染管理進行綜合質(zhì)量考核，并將考核結(jié)果與科室績效掛鉤。5、對消毒滅菌設(shè)施，定期督導(dǎo)監(jiān)測。6、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)院科之間醫(yī)院感染管理各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。7、對醫(yī)院感染爆發(fā)或流行進行時，在分管院長的組織下，積極參加調(diào)查及監(jiān)測，分析原因，采取有效控制措施，事后及時寫好總結(jié)報告。8、對醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性滅菌醫(yī)療用品的購入前進行索證，并對其使用與保管狀況進行檢查。9、對醫(yī)療廢棄物管理及抗菌藥物合理使用進行督察。10、加強醫(yī)院各級各類人員的

7、院感知識培訓(xùn)，積極開展多種形式的院感知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員感控意識，保障醫(yī)療、護理質(zhì)量。11、加強對手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離規(guī)范、空氣凈化規(guī)范等的貫徹、落實與實施。12、加強傳染病的院內(nèi)交叉感染的防控，對特殊感染和公共事件及時提供有效的處置措施。13、定期開展重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群的風(fēng)險評估，及時發(fā)現(xiàn)與評估醫(yī)院感染風(fēng)險。14、每季度對醫(yī)院感染信息進行統(tǒng)計、總結(jié)與分析，并實行信息反饋。四、*醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度（一）、為維護醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染疾病，特制定本制度。（二）、本制度所稱職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理等工作過程中意外被病毒感染者或被病

8、人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或被含有細菌的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。（三）、各科室應(yīng)當按照本制度的規(guī)定，加強醫(yī)務(wù)人員預(yù)防與控制感染的防護工作。（四）、預(yù)防措施：1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染的防護措施應(yīng)當遵照標準預(yù)防原則，對所有病源物質(zhì)采取防護措施。2、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時，應(yīng)采取以下防護措施：1）、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生疾病感染時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、面罩；有可能發(fā)生污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。2）、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，診療和護理時必須戴雙層手套。3、醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療

9、、護理操作過程巾，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。4、使用后的銳器應(yīng)當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可以使用具整理可編輯有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。（五）、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施1、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)當立即實施以下局部處理措施：1）、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2）、如有傷口，應(yīng)當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。3）、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如

10、：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當用生理鹽水沖洗干凈。4）、如被HBV陽性病人血液、體液污染的銳氣刺傷，應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高效價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗。5）、發(fā)生HBV職業(yè)暴露，根據(jù)暴露級別、暴露源病毒載量水平等不同采取基本用藥或強化用藥程序。（六）、登記和報告：醫(yī)務(wù)工作人員在工作過程中發(fā)生職業(yè)暴露后，按照醫(yī)院“職業(yè)暴露處置方案”進行登記、上報、處理及追蹤。五、*醫(yī)院消毒、隔離工作多部門協(xié)作管理制度為加強醫(yī)院消毒、隔離管理，最大程度的預(yù)防和減少因消毒、隔離工作執(zhí)行不力造成醫(yī)院感染事件，保障患者生命財產(chǎn)安全，提高醫(yī)療和

11、護理質(zhì)量，根據(jù)我院實際情況，特制訂院內(nèi)多部門與科室之間的管理協(xié)作制度：（一）、在醫(yī)院感染委員會下設(shè)立消毒、隔離工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員名單如下:組長：副組長：成員：工作職責(zé)：1、負責(zé)制訂全院各部門消毒、隔離制度。2、定期對全院各類醫(yī)護人員進行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術(shù)的教育培訓(xùn)及考核；3、監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及消毒、滅菌、隔離技術(shù)，監(jiān)督一次性使用無菌醫(yī)療用品的規(guī)范執(zhí)行，對消毒、隔離工作進行監(jiān)督，檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及危險因素認真分析，針對問題協(xié)助查找原因，提出整改措施。4、一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)立即到現(xiàn)場進行調(diào)查，分析原因，采取相應(yīng)對策，改進消毒滅菌方法和隔離措施，以降低醫(yī)院感

12、染發(fā)病率。5、定期召開會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院消毒隔離管理方面的問題，遇到問題隨時召開，充分發(fā)揮小組的領(lǐng)導(dǎo)、決策與協(xié)調(diào)能力。（二）、醫(yī)院消毒隔離的管理主要由院感辦、護理部、醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)教科、藥學(xué)部、設(shè)各科及各臨床科室協(xié)作進行。1、院感辦職責(zé)：1）、負責(zé)指導(dǎo)全院各部門制定消毒隔離制度；2）、定期對全院各類醫(yī)護人員進行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術(shù)的教育培訓(xùn)及考核。3）、定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，并及時匯總，分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題及時與職能科室和臨床科室溝通，制訂控制措施，并督導(dǎo)實施。4）、對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的購入、儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。2、護

13、理部職責(zé)1）、負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、消毒、滅菌、隔離、職業(yè)防護、一次性醫(yī)療用品管理制度，定期對護理人員進行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術(shù)的教育培訓(xùn)及考核。2）、各護理單元設(shè)立醫(yī)院感染監(jiān)控護士，檢查督促本部門消毒隔離工作。3、醫(yī)教科、醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)：1）、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員參加消毒隔離知識培訓(xùn)。2）、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物的合理使用，一次性醫(yī)療用品、職業(yè)防護等管理制度的落實。4、后勤保障科職責(zé)：負責(zé)監(jiān)督和檢查全院醫(yī)療廢棄物的規(guī)范收集、運送、交接登記、暫存及轉(zhuǎn)運等工作，對全院保潔人員定期組織培訓(xùn)，加強其對消毒隔離知識培訓(xùn)、指

14、導(dǎo)，并監(jiān)督其做好職業(yè)防護。5、設(shè)備科與藥學(xué)部職責(zé)：1）、為醫(yī)護人員提供合格的消毒藥品與防護用品，按照相關(guān)規(guī)范索取和保存證件。2）、采購消毒、滅菌器械、一次性物品時，按照相關(guān)規(guī)范索取和保存證件以備查3）、負責(zé)對消毒器械的維護管理，并備案。4）、負責(zé)對本科室維修人員的職業(yè)防護教育。5）、藥學(xué)部倉庫負責(zé)消毒滅菌劑的正確保管。（三）、科室感控小組1、結(jié)合實際，制訂本科室消毒隔離相關(guān)制度，并落實到位。2、負責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標準預(yù)防各項措施。3、負責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴格遵守消毒滅菌原則，掌握科室使用的消毒劑的性能、作用、使用方法、影響消毒滅菌效果的因素等，正確選擇和使用消

15、毒滅菌劑。4、按規(guī)定做好消毒滅菌效果的各項監(jiān)測，不合要求的及時查找原因并以改進。5、組織科室工作人員學(xué)習(xí)消毒、隔離及職業(yè)防護知識。6、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員管理。多部門與科室的協(xié)作管理機制旨在加強各部門與科室對醫(yī)院消毒隔離工作的重視，保障醫(yī)院消毒隔離各項工作層層落實，同時，通過多部門的監(jiān)督、指導(dǎo)及干預(yù)，提高臨床科室的執(zhí)行能力，使醫(yī)院消毒隔離工作取得成效。六、*醫(yī)院醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度組織全院醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準，掌握各系統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染部位的醫(yī)院感染診斷方法和要點，正確區(qū)分醫(yī)院感染和非醫(yī)院感染，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院疑似病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，及時做好醫(yī)院感

16、染病例的診斷、治療和上報工作。（一）、醫(yī)院感染病例監(jiān)測：患者住入病房，住院醫(yī)生就應(yīng)開始對其醫(yī)院感染危險因素的監(jiān)測，24小時內(nèi)填寫感染調(diào)查表。懷疑有醫(yī)院感染時，及時查找感染因素，并采集相應(yīng)標本送病原微生物檢查。（二）、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制制度：懷疑或確診為院內(nèi)感染病例，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時報告本科室醫(yī)院感染管理小組負責(zé)人，并于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報送醫(yī)院感染辦，醫(yī)院感染辦應(yīng)對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。（三）、當科室內(nèi)在短時間內(nèi)有三例或以上相同病原體感染或患者有相同感染癥狀時，按照醫(yī)院感染暴風(fēng)的監(jiān)測報告程序立即上報。（四）、發(fā)現(xiàn)院感病例為傳

17、染病時，還應(yīng)按照傳染病報告制度及時向防?？茍蟾?。（五）、如遇院感病例是特殊病原體感染或新的病原體感染，按照突發(fā)公共事件管理要求上報。（六）、感染辦通過前瞻性監(jiān)測、對上報病例的調(diào)查、核實和回顧性調(diào)查等手段加強對院感病例的管理。（七）、控制院感病例漏報率小于20%,對科室每漏報一例感染病例實行績效考核扣2分，對全年漏報率大于20%的實行年終考核扣分。（八）、根據(jù)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)的改進，不斷改進管理措施。七、*醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法及安徽省實施醫(yī)院感染辦法細則，以及2009年衛(wèi)生部頒發(fā)的六個行業(yè)標準和2012年醫(yī)院空氣凈化規(guī)范等,結(jié)合我院實際，制定本制度

18、。（一）、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)生物學(xué)監(jiān)測：院感管理重點科室：手術(shù)室、供應(yīng)中心無菌間、產(chǎn)房、人流室、空氣傳播性疾病病房等每季度做空氣、物體表面、醫(yī)護人員手、每季度自檢一次，每個季度第一個月完成，感染辦對重點科室每年抽檢一次，其他科室如若懷疑院感與環(huán)境有關(guān)時及時監(jiān)測。（二）、滅菌物品，使用中的滅菌劑生物學(xué)監(jiān)測：凡穿破皮膚粘膜的物品、各種滅菌的器械、每個月監(jiān)測一次，其中手術(shù)室、供應(yīng)室每月采樣不得少于3份，臨床使用科室每月采樣一份，無滅菌物品使用科室可以不采樣，一次性無菌物品無需再采樣監(jiān)測。（三）、消毒劑生物學(xué)監(jiān)測：使用中的消毒劑每季度做生物學(xué)監(jiān)測一次，各科室將本科使用的消毒劑輪流采樣送檢。（四）、高壓鍋生物學(xué)檢測：高壓鍋常規(guī)生物學(xué)檢測每周一次，外來器械時每鍋必檢。（五）、消毒、滅菌劑濃度的監(jiān)測：含氯消毒劑應(yīng)每天做濃度監(jiān)測，使用