干貨!劉渡舟老先生：《傷寒論》中桂枝湯的所有條文及解析

1、干貨！劉渡舟老先生：傷寒論中桂枝湯的所有條文及解析方藥 | 桂枝湯方治法 | 解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩甘草二兩 （炙 ） 生姜三兩（切 ） 大棗十二校（擘 ）上五味， ?咀三味， 以水七升，微火煮取三升，去滓， 適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許， 遍身折折（執(zhí)水） 微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服， 不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服，若不汗出，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酩、臭惡四等物。方義方中桂枝辛

2、溫，解肌祛風(fēng)；芍藥酸寒，斂陰和營。兩藥配伍有調(diào)和營衛(wèi)之功。姜辛散止嘔，且助桂枝；大棗味甘益陰和營，以助芍藥；炙甘草調(diào)和諸藥。方為辛溫解表輕劑。服用桂枝湯取汗，尤須啜粥、溫覆以助藥力，既益汗源，又防傷正，值得重視?！驹摹?2 條：太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。釋義本條句首指出太陽中風(fēng)，故當(dāng)與第1 條“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，而惡寒， ”第 2 條“發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩。 ”互相參看。證見陽浮（脈?。Ⅳ怍獍l(fā)熱，為外邪犯表，衛(wèi)陽浮盛，抗邪于外。陰弱（脈緩）、汗自出，為衛(wèi)外不固，營不內(nèi)守，營對浮盛之衛(wèi)而言相對不足，可稱營弱。汗出營弱，脈應(yīng)

3、之緩。惡風(fēng)寒，與脈浮、發(fā)熱同見，為風(fēng)寒外束肌表。原文中惡寒、惡風(fēng)并列，提示兩證有輕重之別，但可并見，似不可誤為或見之證。肺合皮毛，肺氣上通于鼻。外邪犯表，肺氣不利，則見鼻塞。外邪干胃，胃氣上逆，則見干嘔。諸證反映營衛(wèi)不調(diào)，衛(wèi)強(qiáng)營弱，肺氣不利，外邪干胃的病理，仲景提要為“陽浮而陰弱”呂震名說： “衛(wèi)強(qiáng)故陽脈浮，營弱故陰脈弱，衛(wèi)本行脈外，又得風(fēng)邪相互，則其氣愈外浮，陽主氣，風(fēng)為陽邪，陽盛則氣易蒸，故陽浮者，熱自發(fā)也。營本行脈內(nèi)，更與衛(wèi)氣不諧，則其氣更內(nèi)弱，陰主血，汗為血液，陰弱則液易泄，故陰弱者，汗自出也。嗇嗇惡寒，內(nèi)氣虛也，淅淅惡風(fēng)，外體疏也；惡寒未有不惡風(fēng)，惡風(fēng)未有不惡寒，二者相同，所以經(jīng)又互

4、言之。翕翕發(fā)熱，乃就皮毛上之形容；鼻鳴，陽邪壅也；干嘔，陽氣逆也。太陽中風(fēng)證狀之和此諦實(shí)，此證宜用此方，凡欲用仲景方先須辨證也?！驹摹?3 條：太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。釋義太陽病雖只出現(xiàn)頭痛、惡風(fēng)，但惡風(fēng)與發(fā)熱并見，在太陽經(jīng)脈所過之部位出現(xiàn)疼痛，反映病在太陽之表無疑。更見汗出，是太陽中風(fēng)證的要點(diǎn)悉具，故當(dāng)用桂枝湯為主治療。本條提出的四個表現(xiàn)中，頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)與太陽傷寒同，唯汗出是一特點(diǎn)，提示有汗、無汗是中風(fēng)、傷寒的鑒別要點(diǎn)之一。條中不言脈象，似示人太陽中風(fēng)證的確診，在于重要臨床表現(xiàn)的組合，而不拘于一個癥狀或脈象?？马嵅f： “此條是桂枝本證，辨證為主，合此證即用此湯，不

5、必問其為傷寒、中風(fēng)、雜病也。今人鑿分風(fēng)寒，不知辨證，故仲景佳方置之疑窟。四證中頭痛是太陽本證，頭痛發(fā)熱惡風(fēng)與麻黃證同，本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝證?！庇仍跊苷f：“太陽受邪，無論中風(fēng)傷寒，俱有頭痛，俱有發(fā)熱， 但傷于寒則表實(shí)無汗，傷于風(fēng)表疏自汗，是頭疼發(fā)熱者，傷寒所同，而汗出惡風(fēng)者，中風(fēng)所獨(dú)也。中風(fēng)必以風(fēng)劑治之，云桂枝湯主之者，見非他藥所得而更者耳。”【原文】95 條：太陽病，發(fā)熱、汗出者，此為衛(wèi)強(qiáng)營弱，故使汗出。欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。釋義本條以太陽病具有發(fā)熱、汗出的特點(diǎn)及宜用桂枝湯治療，提示證屬太陽中風(fēng)證。以榮弱衛(wèi)強(qiáng)對太陽中風(fēng)證的病理作具體補(bǔ)充說明。榮弱， 即指衛(wèi)外不固。營不內(nèi)守，具體說

6、明了 “陰弱者汗自出”；衛(wèi)強(qiáng)，指風(fēng)寒束表，衛(wèi)氣浮盛以抗邪引起的病理改變，即“陽浮者，熱自發(fā)”的實(shí)際含義。明確闡述了太陽中風(fēng)證的營衛(wèi)不調(diào)病理及其病理主導(dǎo)方面。本條還補(bǔ)充說明太陽中風(fēng)證的病因是外感風(fēng)邪。提出宜桂枝湯治療，說明桂枝湯既可調(diào)和營衛(wèi)，也有解肌祛風(fēng)之功。方有執(zhí)說： “上條言陽浮而陰弱，此言榮弱衛(wèi)強(qiáng)，衛(wèi)強(qiáng)即陽浮，榮弱即陰弱，互相發(fā)明也。 ”黃元御說： “邪風(fēng)者，經(jīng)所謂虛邪賊風(fēng)也。 ”徐大椿說： “提出邪風(fēng)二字，見桂枝湯為驅(qū)風(fēng)圣藥。 ” 【原文】 24 條：太病病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝則愈。釋義太陽病，病初即服桂枝湯治療，致煩悶不解針刺后仍與服桂枝湯，說明病證屬于太

7、陽中風(fēng)證。太陽中風(fēng)，服桂枝湯，是正確的治療方法，本應(yīng)遍身折折（執(zhí)水）微似汗出而解。今服桂枝湯后，不僅病邪不解，反而增加煩悶不舒，似屬發(fā)生變證。但認(rèn)真分析其不曾誤治，服藥后只增煩悶一證，其他脈證未見變化，故可斷言病證未發(fā)生傳變。其反煩不解，乃太陽中風(fēng)證邪氣較重，服桂枝湯后正氣得藥力之助，欲驅(qū)邪外出，但力尚不足，正邪相爭，邪郁不解，故證屬太陽中風(fēng)的較重型。治療之法，先刺風(fēng)池、風(fēng)府疏通經(jīng)絡(luò)以泄邪，然后再服桂枝湯以解肌表。針?biāo)幉⒂?，祛邪之力倍增，病可得愈。徐大椿說： “此非誤治，因風(fēng)邪凝結(jié)于太陽之要路，則藥力不能流通，故刺之以解其結(jié)。蓋風(fēng)邪太甚，不僅在衛(wèi)而在經(jīng)，刺之以泄經(jīng)氣。 ”魏荔彤說： “恐誤認(rèn)為

8、已傳之煩躁，故標(biāo)出以示人， 言不解， 則太陽之證俱在，但添一煩，知其非傳里之煩，而仍為表未解之煩也?！?【原文】 42 條： 太陽病， 外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。釋義太陽病，表邪未解，治當(dāng)發(fā)汗解表。現(xiàn)病人脈象浮弱，不宜發(fā)汗過多，故用桂枝湯解肌發(fā)汗為宜。方有執(zhí)說： “外證未解，謂頭疼項(xiàng)強(qiáng)惡寒等證猶在也。浮弱，陽浮而陰弱，此言太陽中風(fēng)凡在未傳變者，仍當(dāng)從表解肌，蓋嚴(yán)不得下早之意。 ” 【原文】57 條：傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。釋義太陽傷寒證發(fā)汗后，若得脈靜身和，為表邪已解，病證向愈。本條指出太陽傷寒證汗解后半日，病人出現(xiàn)煩悶不適、脈象浮數(shù)，為余邪在表未

9、盡，故治療可再用發(fā)汗之法。由于前已發(fā)汗，再次發(fā)汗不宜峻劑，故用桂枝湯輕度發(fā)汗，使邪去而不傷正。提示桂枝湯可作為發(fā)汗輕劑使用。尤在涇說： “傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩者，非舊邪去而新邪復(fù)乘也，乃余邪未盡，復(fù)集為病耳。脈浮數(shù)者，邪氣在表之證，故可更發(fā)其汗，以盡其邪。但以已汗復(fù)汗，故不宜麻黃之峻劑，而宜桂枝之緩法，此仲景隨時變易之妙也?！薄驹摹?4 條： 太陽病， 外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。釋義病證在表，治當(dāng)汗解；里實(shí)之證，治當(dāng)攻下。今表證未解，宜用桂枝湯解表，而禁用攻下之法。若誤用下法，每因邪氣內(nèi)陷而引起變證，故仲景告戒攻下是錯誤的治法。【原文】45 條：太陽病，先發(fā)汗不解

10、，而復(fù)下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)需解外則愈，宜桂枝湯。釋義太陽病，應(yīng)正確使用辛溫解表法治療，如果使用汗法以后，病證不解，即應(yīng)認(rèn)真分析，辨明原因，對汗不如法者，當(dāng)再恰當(dāng)取汗祛邪對病重藥輕者，則師法繼進(jìn)，以使病愈。若不加分析，改用攻下治法，即屬誤治，每每引起變證。但本條指出汗下之后，脈浮未變，病證仍然在表，知病證未因誤下而生變，故施治之法，仍須解外，桂枝湯為宜選之方。徐大椿說： “脈浮而下，此為誤下，下后仍浮，則邪不因誤下而陷入，仍在太陽，不得因已汗下而不復(fù)用桂枝也。”張璐說： “雖已下， 而脈仍浮，表證未變者，當(dāng)急解其外也?！驹摹?56 條： 傷寒不大便

11、六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者， 必衄，宜桂枝湯。釋義外感病，已有六七日不大便，其并見頭痛、發(fā)熱或熱證的表現(xiàn)，屬里熱結(jié)實(shí)，濁熱上擾之證，用承氣湯攻下實(shí)熱，病證可愈。里實(shí)熱證，小便必為赤濁，本條指出病人小便清長，雖然多日不大便，是邪仍在太陽之表，治以辛溫發(fā)汗為法，用桂枝湯適宜。 “若頭痛者必衄”倒裝筆法，不可隨文作解。成無己說： “不大便六七日，頭痛有熱者，故宜當(dāng)下，若小便清者，知里無熱，則不可下。經(jīng)曰小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日無所苦也。 況此不大便六七日，小便清者，不可責(zé)邪在里，是仍在表也，與桂枝湯以解外。若頭痛不已，為表不罷，郁甚于經(jīng)，迫

12、血妄行，上為衄也?！庇仍跊苷f：“ 宜桂枝湯四字，疑在當(dāng)須發(fā)汗句下。 【原文】 15 條：太陽病，下之后，其上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之。釋義太陽病，應(yīng)從發(fā)汗而解，若誤用下法，最易發(fā)生變證。但本條指出，誤下之后，病人自覺胸中氣逆，是雖然誤下而正氣未衰，表邪尚未內(nèi)陷，且正氣能與邪爭，表證有外解之機(jī)，故可與桂枝湯以解外。提示桂枝湯適宜太陽病誤下后，表證仍在不宜峻汗之證。如果誤下后氣不上沖，反映邪已內(nèi)陷，發(fā)生變證，則不當(dāng)再用解表之法，桂枝湯自然不得與之。成無己說： “太陽病屬表，而反下之，則虛其里，邪欲乘虛傳里，氣上沖者，里不受邪，而氣逆上與邪爭也，則邪仍在表， 故當(dāng)復(fù)與桂枝湯解

13、外。其氣不上沖者，里虛不能與邪爭，邪氣已傳里也，故不可更與桂枝湯攻表?！标愋迗@說： “太陽病誤下之后，則太陽之氣當(dāng)從肌腠而下陷矣。若不下陷而其氣竟上沖者，是不因下而內(nèi)陷，仍在于肌腠之間，可與桂枝湯方。用前啜稀粥，溫復(fù)微取汗法，從肌腠外出而愈矣。若不上沖者，邪已內(nèi)陷，不在肌腠之中，桂枝不可與之?！?【原文】 53 條： 病常自汗出者，此為容氣和，榮氣和者，外不諧， 以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故而。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。釋義本條指出，病人常自汗出一證，有屬病在淺表的營衛(wèi)不調(diào)類型。其營衛(wèi)不調(diào)的主導(dǎo)方面是衛(wèi)氣發(fā)生病理變化，即由于衛(wèi)不固護(hù)于外，致營不內(nèi)守，營衛(wèi)不相協(xié)調(diào)此屬于營衛(wèi)不

14、調(diào)的自汗證，仲景提出用發(fā)汗的治法調(diào)和營衛(wèi)，使病證得愈，桂枝湯當(dāng)?shù)脙?yōu)選之方。本條提示：營衛(wèi)不調(diào)既可見于外感表證，也可見于雜病的自汗癥。兩者病因不同，分屬兩種疾病類別，但以有相同的病理機(jī)制，而采用相同的治法和方藥。間接說明，桂枝湯具有調(diào)和營衛(wèi)的功用，可用以治療營衛(wèi)不調(diào)引起的多種病證。條文還提示：病理性自汗與發(fā)汗不同。自汗是營衛(wèi)不調(diào)病理的外在表現(xiàn)，自汗越明顯，反映病理變化越重，故出汗不可能成為治療因素。使用藥物發(fā)汗，是祛邪復(fù)正的治療手段，能夠達(dá)到使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，自汗自止的目的。張錫駒說：“衛(wèi)氣者，所以肥腠理，司開闔，衛(wèi)外而為固也。今受邪風(fēng)，不能衛(wèi)外，故常自汗出，此為營氣和而衛(wèi)不和也。衛(wèi)為陽，營為陰，陰陽

15、貴乎和合，今榮氣和而衛(wèi)氣不與之和諧，故營自行于脈中，衛(wèi)自行于脈外，兩不相合，如夫婦之不調(diào)也。宜桂枝湯發(fā)其汗，調(diào)和營衛(wèi)之氣則愈?！毙齑蟠徽f： “自汗與發(fā)汗迥別，自汗乃榮衛(wèi)相離，發(fā)汗使榮衛(wèi)相合。 自汗傷正，發(fā)汗驅(qū)邪，復(fù)發(fā)者， 因其自汗而更發(fā)之，則榮衛(wèi)和而自汗反止矣。”【原文】54 條：病人藏?zé)o他病，時發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗而愈，宜桂枝湯。釋義病人有時出現(xiàn)發(fā)熱、自汗，且可除外臟腑屬里之病，病在肌表無疑。細(xì)究其病，仲景指出“此衛(wèi)氣不和”即由于衛(wèi)氣發(fā)生病理改變所致營衛(wèi)不調(diào)，故宜用桂枝湯發(fā)汗祛，調(diào)和營衛(wèi)。因證時發(fā)時無，故用先其時的服藥方法，頗有截斷療法特點(diǎn)，值得掌握。尤在涇說： “

16、臟無他病，里無病也。時發(fā)熱自汗，則有時不發(fā)熱無汗可知，而不愈者，是不在里而在表，不在營而在衛(wèi)矣。先其時發(fā)汗則愈者，于不熱無汗之時，而先用藥取汗，則邪去衛(wèi)和而愈。不然，汗液方泄而復(fù)發(fā)之，寧無如水淋漓之患耶？”【原文】25 條：服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。釋義太陽病服桂枝湯，得遍身折折微似有汗，其病可愈。今服桂枝湯而致大汗出，病人脈象洪大，即應(yīng)鑒別是否邪傳陽明。病人脈象雖變洪大，但不見大熱、煩渴等里熱征象，仲景提出與桂枝湯治療，為雖然汗不如法，但未致發(fā)生變證，病證仍在太陽之表，故仍從太陽論治?！驹摹?34 條：陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也。可發(fā)汗，宜桂枝湯。 【原文

17、】276 條：太病，脈浮者，可汗，宜桂枝湯。釋義本條沒有說明癥狀，僅舉出脈浮作為發(fā)汗的依據(jù)。因而引起注家的爭論，有的主張是太陰表證，有的主張是兼太陽表證。太陰既然是陰中之至陰，不應(yīng)當(dāng)有表證，如果說有，那么，表證的表現(xiàn)是什么？柯氏指出： “當(dāng)見四肢煩疼等證”，果如柯氏所說，那么，臨床上只據(jù)脈浮與四肢煩疼，能否診斷為表證呢？由此可見，以兼太陽表證之說為是。因脈不沉而浮，為病機(jī)向外，里虛不甚，故可用汗法以解其表。如果里虛甚，或脈象不浮，雖然有表證，亦不可治表，而應(yīng)先溫其里，或溫里為主，兼和肌表，如桂枝人參湯。關(guān)于本證之用桂枝湯，是否也是自汗？王肯堂指出： “病在太陽，脈浮無汗，宜麻黃湯。此脈浮當(dāng)亦無

18、汗，而不言者，謂陰不得有汗，不必言也。不用麻黃湯而用桂枝湯，蓋以三陰兼表病者，俱不當(dāng)大發(fā)汗也。須識無汗亦可用桂枝也”。按中寒陽虛禁汗，仲景于太陽病篇已經(jīng)明確交待，肯定不可用麻黃湯。桂枝湯的解肌發(fā)汗，是通過調(diào)脾胃而和營衛(wèi)，不同于單純發(fā)汗，所以用于太陰病兼表還是比較適宜的。惲鐵樵說： “此發(fā)汗仍是因太陽未罷而汗，必須有太陽癥，不得僅據(jù)脈浮。須知不當(dāng)汗而汗能生內(nèi)寒，在上則嘔逆，在下則泄瀉，為太陰所忌也。”【原文】387 條：吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之。釋義霍亂吐利止，說明里已和，升降復(fù)，大病已去。唯身痛不休者，是小邪不盡，營衛(wèi)不和，表證未解。表不解，即應(yīng)解表。但考慮在霍亂吐利之后，故當(dāng)視其正