醫(yī)院合作模式PPT學習教案

1、會計學1醫(yī)院合作模式醫(yī)院合作模式 第1頁/共26頁一、管理式醫(yī)療的過去、現在和未來一、管理式醫(yī)療的過去、現在和未來（1/2）功能的變遷：醫(yī)療保險商業(yè)化經營醫(yī)療費用控制提供穩(wěn)定醫(yī)療保障低收入人群醫(yī)療服務舉辦人的變遷：舉辦實體的多樣化獨立的機構醫(yī)院和醫(yī)師團體少數診所和醫(yī)生管理式醫(yī)療從發(fā)生到發(fā)展經歷了巨大的變遷： 時間 1910-1930 1930-19701970-19851985-發(fā)展階段劃分初期成長期成熟期萌芽期第2頁/共26頁一、管理式醫(yī)療的過去、現在和未來一、管理式醫(yī)療的過去、現在和未來（2/2）q未來發(fā)展未來發(fā)展公共和私營系統的積極互動如HMO承辦政府的醫(yī)療保障項目，政府提供法律和政策支

2、持醫(yī)療服務質量的重要性+如何評估、監(jiān)控+如何保證和提高保障項目取舍的技術評估+哪些項目應納入保障+哪些項目應退出保障第3頁/共26頁二、管理式醫(yī)療的概念（二、管理式醫(yī)療的概念（1/21/2）傳統健康險經營模式中保險人處于先天的弱勢地傳統健康險經營模式中保險人處于先天的弱勢地位位提供者保險人被保人服務合同（理賠金）保費第三方付費；被保人與提供者是利益共同體，而保險人不是；醫(yī)療服務的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導者。醫(yī)療費第4頁/共26頁二、管理式醫(yī)療的概念（二、管理式醫(yī)療的概念（1/21/2） 管理式醫(yī)療是一個處于發(fā)展中的概念，目前還沒有一個公認的標準定義。在此，可將管理式醫(yī)療定義管理式醫(yī)療

3、定義為：把醫(yī)療服務的提供與提供醫(yī)療服務所需資金的供給結合起來的一種系統，這種系統的醫(yī)療服務對象為加入該系統的成員，并使用以下一種或幾種運作手段：1通過與經過挑選的醫(yī)療服務提供者(醫(yī)院)達成的協議向該系統加入者提供一系列的醫(yī)療服務；2制定選擇醫(yī)療服務提供者的明確標準；3制定正式的計劃來進行醫(yī)療服務質量的改善與醫(yī)藥使用的審核；4強調要保持加入者的身體健康，以減少對醫(yī)療服務的使用；5建立經濟上的獎勵機制，以鼓勵加入者使用與管理式醫(yī)療計劃有關的醫(yī)療服務提供者所提供的服務。第5頁/共26頁二、管理式醫(yī)療的概念（二、管理式醫(yī)療的概念（2/2）HMOManaged Care Managed Care 技術M

4、anaged Care是一種醫(yī)療保險的運作模式是一種集醫(yī)療服務和經費管理為一體的醫(yī)療保險模式關鍵保險人直接參與醫(yī)療服務體系的管理，通過保險人與提供者 的協調，改變醫(yī)療服務的使用方式。四個要素：提供者選擇（有明確的標準）；將其組織起來為被保險人提供服務；按規(guī)定保證服務質量；有效的費用管理。第6頁/共26頁三、管理式醫(yī)療的運作模式（三、管理式醫(yī)療的運作模式（1/5）（一）（一）HMO(HMO(健康維護組織健康維護組織) )：是醫(yī)療保障和醫(yī)療服務提供的混合體：是醫(yī)療保障和醫(yī)療服務提供的混合體q團體模式：醫(yī)師團體HMO參保人服務費用協議合同保費參保人向HMO繳保費；HMO與醫(yī)師團體或醫(yī)院簽約，確定醫(yī)療

5、服務價格，并將一定比例保費撥給醫(yī)師團體；參保人從簽約醫(yī)師處得到服務。有三種形式：第7頁/共26頁三、管理式醫(yī)療的運作模式（三、管理式醫(yī)療的運作模式（2/5）q雇員模式：HMO醫(yī)師工資參保人保費服務醫(yī)師是HMO的雇員，從HMO領取工資；參保人向HMO交保費；參保人從HMO的醫(yī)師處得到服務；省卻了理賠環(huán)節(jié)。第8頁/共26頁三、管理式醫(yī)療的運作模式（三、管理式醫(yī)療的運作模式（3/5）q網絡模式：參保人HMO參保人參保人醫(yī)師團體醫(yī)師團體醫(yī)師團體服務保費合同費用協議協議費用協議費用保費合同合同保費服務服務原理與團體模式一樣；HMO與多個醫(yī)師團體簽定協議，向不同參保人群提供醫(yī)療保障。第9頁/共26頁三、管

6、理式醫(yī)療的運作模式（三、管理式醫(yī)療的運作模式（4/5）（二）（二）PPOsPPOs（優(yōu)先醫(yī)療服務提供者組織）（優(yōu)先醫(yī)療服務提供者組織）70年代末80年代初出現；發(fā)展迅速,到94年已有1687個機構，現在參保人數量已超過HMO；舉辦人：保險公司，大企業(yè)的自保組織或醫(yī)療服務提供者團體；目的：以較低的費用得到好的醫(yī)療服務；與HMO的主要區(qū)別：財務風險仍在保險人一方；病人可以到網絡外的提供者處治療，但自付費用大。運作模式：根據標準挑選提供者簽約以優(yōu)惠價格和規(guī)定質量提供服務第10頁/共26頁（三）（三）EPOsEPOs（排他性醫(yī)療服務提供者組織）（排他性醫(yī)療服務提供者組織）（Exclusive Prov

7、ider OrganizationsExclusive Provider Organizations）是PPOs的極端形式；參保人到網絡外的醫(yī)生處看病，費用全部自擔。三、管理式醫(yī)療的運作模式（三、管理式醫(yī)療的運作模式（5/5）（四）（四）POSPOS（服務點計劃）（服務點計劃）（Point of Service PlansPoint of Service Plans）是HMO和PPO的雜交體；參保者在簽約醫(yī)生中挑選一名初級醫(yī)生為自己服務，并由其負責轉診；到自己的醫(yī)生處看病不必付費，也不用理賠；找別的醫(yī)生看病需先付費，然后找保險人理賠，但自付比例高。第11頁/共26頁小結小結除這四種模式外，還有

8、不少其他模式；各種運作模式間相互借鑒，分界愈來愈模糊；醫(yī)療服務提供者與保險人逐漸融合；Managed Care 逐漸從一個醫(yī)療提供系統演變成一個醫(yī)療保險系統。第12頁/共26頁四、管理式醫(yī)療的費用控制手段（四、管理式醫(yī)療的費用控制手段（1/6）（一）醫(yī)療費支付方式：采取合適的支付方式，對于控制（一）醫(yī)療費支付方式：采取合適的支付方式，對于控制醫(yī)療服務過度提供至關重要醫(yī)療服務過度提供至關重要q按人頭包干（按人頭包干（Capitation）: 含義含義：保險人按參保人數量，將一定比例保費預先支付給提供者，看病時不再收費適用情況適用情況：初級保健醫(yī)生優(yōu)點優(yōu)點：充分發(fā)揮提供者控制醫(yī)療費用的積極性缺點缺

9、點：醫(yī)生為節(jié)省費用而造成醫(yī)療服務提供不足缺點克服辦法缺點克服辦法：病人來年有重新挑選醫(yī)生的權利，醫(yī)生為穩(wěn)定病人數量，必須注意服務質量和病人滿意度。第13頁/共26頁四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（2/6）q按項目收費（按項目收費（Fee for Service）：）： 含義含義：每項服務都有明確收費標準（但對參保人有折扣優(yōu)惠），參保人看病后，憑帳單找保險人索賠，或由提供者與保險人結帳。適用情況適用情況：?？漆t(yī)生優(yōu)點優(yōu)點：明碼實價，參保人心理感受好缺點缺點：費用控制作用小第14頁/共26頁四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（3/

10、6）q按日給付（按日給付（Per diem）: 含義含義：參保人看病后，按合同約定的固定金額，根據住院天數或門診次數得到保險人的賠付。超出部分由參保人自付。針對情況針對情況：住院、門診優(yōu)點優(yōu)點：對參保人過度使用醫(yī)療費用的約束較大，管理簡單。缺點缺點：保障低；對提供者的約束不明顯。第15頁/共26頁四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（4/6）q按病種給付（按病種給付（Diagnosis Related Group）: 含義含義：將疾病根據其治療難度和花費大小，分為若干組群，每個組群制定相應的賠付金額。參保人一旦被明確疾病診斷，保險人就向提供者支付相應的費用，而不管

11、治療實際花費多少。針對情況針對情況：醫(yī)院、專科醫(yī)生優(yōu)點優(yōu)點：賠付與疾病掛鉤，保障力度較合理。對提供者約束較大。缺點缺點：標準制定難度大，醫(yī)師會有意加重疾病診斷。第16頁/共26頁四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（5/6）（二）對（二）對Providers的管理的管理合同折扣價根據表現決定是否續(xù)約費用激勵機制（三）醫(yī)療管理機制（三）醫(yī)療管理機制共同確定治療方案長期和綜合病例的同期管理幫助提高醫(yī)生水平第17頁/共26頁四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（6/6）（ 四）信息系統服務四）信息系統服務提供大量醫(yī)學進展信息，遠程診斷電子信

12、息交換：財務往來醫(yī)療費用監(jiān)測電子檔案系統（五）初級保健醫(yī)生管理（五）初級保健醫(yī)生管理（六）轉診制度（六）轉診制度第18頁/共26頁五、我國可行的醫(yī)五、我國可行的醫(yī)-保合作模式保合作模式(1/5)(1/5) 現有健康險經營模式難以控制不合理醫(yī)療現有健康險經營模式難以控制不合理醫(yī)療費用最終會致使三方利益受損費用最終會致使三方利益受損提供者保險人被保人服務合同保費醫(yī)療費l醫(yī)療服務需求被抑制l醫(yī)療欠費情況嚴重l醫(yī)療事業(yè)發(fā)展受影響l難以承受高昂的醫(yī)療費用l疾病不能得到應有的治療l無法享受高層次醫(yī)療服務l因病致貧l醫(yī)療險經營虧損l不能提供價格便宜的產品l業(yè)務萎縮第19頁/共26頁五、五、我國可行的醫(yī)我國可行的醫(yī)-保合作模式保合作模式(2/5)(2/5)達到三方利益平衡：達到三方利益平衡：提供者保險人被保人服務費用協議合同保費l病源穩(wěn)定和增長l減少醫(yī)療欠賬l開展高新技術和高層次醫(yī)療服務l提高管理效率l保證適當經營利潤l擴大客戶量l提升業(yè)務規(guī)模l享受更高保障l得到更好的醫(yī)療服務l健康維護第20頁/共26頁五、我國可行的醫(yī)五、我國可行的醫(yī)-保合作模式保合作模式(3/5)(3/5)建立三方責任協調機制：建立三方責任協調機制： 提供者保險人被保人服務費用協議合同保費l提供必