住院病案首書寫要求及格式

1、住院病案首頁(yè)書寫要求及格式一、住院病案首頁(yè)書寫要求（一）住院病案首頁(yè)是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號(hào)、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精練匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。住院病案首頁(yè)包括患者基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息和費(fèi)用信息。（二）住院病案首頁(yè)是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（三）住院病案首頁(yè)中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。（四）住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。（五）疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)

2、一使用ICD-10手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)使用ICD-9-CM-3使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGS開(kāi)展醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3（六）凡欄目中有口”的，應(yīng)當(dāng)在口”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫內(nèi)容的，填寫如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫了。（七）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士等手寫簽名或按照電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)20178號(hào)）中相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。二、住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填

3、寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。（三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放健康卡”的地區(qū)填寫就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）

4、病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30,分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2票月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第。天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第1小時(shí)內(nèi)第1次稱得的重量，要

5、求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。（H一）職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70,無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90,其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）焙姻：指患者

6、在住院時(shí)的蠟姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未焙；2.已焙；3.喪偶;4.離蠟；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者蠟姻狀態(tài)在口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系人關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T476。填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母,6,祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用其他”,并可附加說(shuō)明，如

7、：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）入院時(shí)間是指患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間；出院時(shí)間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開(kāi)病房的時(shí)間，其中死亡患者是指其死亡時(shí)間；記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。（十九）轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“t轉(zhuǎn)接表示。（二十）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。（二十一）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十二）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根

8、據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。（二十三）主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。1 .主要診斷選擇的一般原則（1）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，選擇病因診斷作為主要診斷。（2）以手術(shù)治療為住院目的的，選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。（3）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。（4）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)

9、果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。（5）疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。(6)本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，以該并發(fā)癥作為主要診斷。2 .住院過(guò)程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：(1)手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。(2)非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)直接相關(guān)性的疾病，按第二十三條選擇主要診斷。3 .月中瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：(1)本次住院針對(duì)月中瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，

10、選擇月中瘤為主要診斷。(2)本次住院針對(duì)繼發(fā)月中瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)月中瘤依然存在，仍選擇繼發(fā)月中瘤為主要診斷。(3)本次住院僅對(duì)惡性月中瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性月中瘤放療或化療為主要診斷。(4)本次住院針對(duì)月中瘤并發(fā)癥或月中瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。4 .產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒(méi)有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)(G)、產(chǎn)次(P)、胎方位、胎兒和分娩情況等。5 .多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。6 .多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診

11、斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷。7 .以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。(二十四)其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。1 .并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。2 .合并癥是指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時(shí)已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。3 .填寫其他診斷時(shí)，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。4 .下

12、列情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見(jiàn)；對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。5 .由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無(wú)其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。（二十五）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將加院診斷”與入院病情進(jìn)行.233.比較，按照出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有;2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1 .有對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明

13、確。例如，患者因乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉗靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2 .臨床未確定對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因乳腺惡性月中瘤不除外”、乳腺癌？”或乳腺月中物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，月中物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3 .情況不明對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4 .無(wú)在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌

14、梗死。（二十六）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十七）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。（二十八）藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素（二十九）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在口”內(nèi)填寫“（三十）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況

15、填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1-A;2,B;3.0;4.AB;5.不詳；6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“珠查”填寫?！癛h艮據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。（三H一）簽名。1 .醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2 .責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3 .編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4 .質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)

16、行檢查的醫(yī)師。5 .質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6 .質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。（三十二）手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。多個(gè)術(shù)式時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過(guò)程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁(yè)手術(shù)操作名稱欄中第一行。既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐行填寫。僅有操作時(shí)，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫其他操作。（三十三）手術(shù)級(jí)別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易

17、程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）:指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2,二級(jí)手術(shù)（代碼為2）:指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3 .三級(jí)手術(shù)（代碼為3）:指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4 .四級(jí)手術(shù)（代碼為4）:指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（三十四）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作,如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。（三十五）切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫：切口分組切口等級(jí)/愈合類內(nèi)涵O類切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口I類切口I/

18、甲尢菌切口/切口愈合良好I/乙尢菌切口/切口愈合欠佳I/丙尢菌切口/切口化膿I/其他尢菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定n類切口n/甲沾染切口/切口愈合良好n/乙沾染切口/切口愈合欠佳n/丙沾染切口/切口化膿n/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定卜類切口出/甲感染切口/切口愈合良好出/乙感染切口/切口欠佳出/丙感染切口/切口化膿出/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線,愈合情況尚未明確的狀態(tài)。（三十六）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)

19、、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十七）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1 .醫(yī)囑離院（代碼為1）:指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2 .醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3 .醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)

20、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4 .非醫(yī)囑離院（代碼為4）:指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5 .死亡（代碼為5）:指患者在住院期間死亡。6 .其他（代碼為9）:指除上述5種出院去向之外的其他情況。（三十八）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。（三十九）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者

21、需要填寫昏迷時(shí)間。（四十）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫自付金額住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型：1 .綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（1） 一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。（2） 一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3） 護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。（4） 其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。2

22、.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。(1)病理診斷費(fèi)；患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。(2)實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。(3)影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。(4)臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開(kāi)展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。3 .治療類：(1)非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無(wú)創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。(2)手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。4 .康復(fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。5 .中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6 .西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品