丙型肝炎病毒的生物危害評(píng)價(jià)報(bào)告

1、丙型肝炎病毒的生物危害評(píng)估報(bào)告丙型肝炎病毒的傳播與致病丙型肝炎的傳染源主要為急性臨床型和無(wú)癥狀的亞臨床病人，慢性病人和病毒攜帶者。一般病人發(fā)病前12天，其血液即有感染性，并可帶毒12年以上。HCV主要血源傳播，國(guó)外30-90%輸血后肝炎為丙型肝炎，我國(guó)輸血后肝炎中丙型肝炎占1/3。此外還可通過(guò)其他方式如母嬰垂直傳播，家庭日常接觸和性傳播等。輸入含HCV或HCV-RNA的血漿或血液制品，一般經(jīng)6-7周潛伏期例急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)全身無(wú)力，胃納差，肝區(qū)不適，1/3病人有黃疸，ALT升高，抗HCV抗體陽(yáng)性。臨床丙型肝炎病人50%可發(fā)展為慢性肝炎，甚至部分病人會(huì)導(dǎo)致肝硬及肝細(xì)胞癌。其余約半數(shù)病人為自限性

2、，可自動(dòng)康復(fù)。丙型肝炎發(fā)病機(jī)理仍未十分清楚，當(dāng)HCV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制引起肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變或干擾肝細(xì)胞蛋白合成，可造成肝細(xì)胞變性壞死，表明HCV直接損害肝臟，導(dǎo)致發(fā)病起一定作用。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)胞免疫病理反應(yīng)可能起重要作用，發(fā)現(xiàn)丙型肝炎與乙型肝炎一樣，其組織浸潤(rùn)細(xì)胞以CD3+為主，細(xì)胞毒T細(xì)胞（TC）特異攻擊HCV感染的靶細(xì)胞，可引起肝細(xì)胞損傷。臨床觀察資料表明，人感染HCV后所產(chǎn)生的保護(hù)性免疫力很差，能再感染不同，甚至部分病人會(huì)導(dǎo)致肝硬化及肝細(xì)胞癌。其余約半數(shù)病人為自限性，可自動(dòng)康復(fù)。結(jié)核桿菌通常指結(jié)核分枝桿菌和牛分枝桿菌，其中結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis

3、）是引起人類結(jié)核病的主要病原體。結(jié)核分枝桿菌的主要傳染途徑是經(jīng)呼吸道傳播，由排菌的肺結(jié)核病人在咳嗽、噴嚏或大聲說(shuō)話時(shí)隨呼吸道分泌物排出到空氣中，或排菌的月結(jié)核病人隨地吐痰通過(guò)再生氣溶膠（塵埃），攜帶結(jié)核桿菌，飛揚(yáng)在空氣中，被健康的人吸入后發(fā)生感染和發(fā)病，因此排菌的肺結(jié)核患者（尤其是痰涂片陽(yáng)性未經(jīng)治療者）是結(jié)核病的主要傳染源。一般結(jié)核病患者痰中結(jié)核桿菌越多，傳播的危險(xiǎn)性越大?；颊吲懦龅娘w沫在1-10微米者，在空氣中漂浮時(shí)間長(zhǎng)，傳染性越大。患者病變和癥狀越嚴(yán)重，傳染性也越大。周圍人群與患者接觸越密切者，受感染的機(jī)會(huì)越多。與患者同處于空氣不流通的室內(nèi)的密切接觸者，受感染的可能性增大。未受結(jié)核感染的人

4、是結(jié)核病易感人群，由于結(jié)核病是人畜共患病，哺乳類動(dòng)物如牛、鹿、猴、豬、貓、狗等也都可以患結(jié)核病。感染結(jié)核桿菌后，終身都有可能發(fā)病，發(fā)病時(shí)間因人而異，一般2個(gè)月20年才發(fā)病。典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長(zhǎng)，有低熱、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微，無(wú)顯著癥狀。（1）癥狀全身癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲不振、消瘦、盜汗等。呼吸系統(tǒng)癥狀通常為干咳或帶少量黏液痰；繼發(fā)感染時(shí)，痰呈粘液膿性。約1/3患者有不同程度咯血，咯血后常有低熱。大咯血時(shí)可發(fā)生失血性休克，偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。病灶炎癥累及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，

5、呼吸困難癥狀尤為嚴(yán)重。（2）體征早期病灶小或位于肺組織深部，多無(wú)異常體征。若病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈濁音，聽診時(shí)呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑?。因肺結(jié)核好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段，故鎖骨上下、肩胛區(qū)叩診略濁，咳嗽后偶可聞及濕啰音，對(duì)診斷有參考意義。肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時(shí)，患側(cè)胸廓常呈下陷、肋間隙變窄、氣管移位與叩濁，對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫征。二、結(jié)核桿菌的生物學(xué)特性從分類學(xué)上看結(jié)核桿菌屬于裂殖菌綱、放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。結(jié)核分枝桿菌正常典型的形態(tài)是直或稍彎曲、兩端鈍圓的桿菌，菌體長(zhǎng)1-4納米，寬0.3-0.6納米，無(wú)芽胞、無(wú)莢膜、無(wú)鞭毛，生長(zhǎng)發(fā)育

6、期間有分枝生長(zhǎng)傾向。鏡下常呈單個(gè)散在或呈“人、V、T、Y”形排列，菌體多時(shí)細(xì)菌扭集一起呈繩索狀、束狀或叢狀。此外結(jié)核桿菌菌體還具有多形態(tài)特征，受不良生長(zhǎng)條件的影響可分別表現(xiàn)為桿菌型（基本形態(tài)卜濾過(guò)型、顆粒型和球菌型（L型）4種不同的類型。分枝桿菌生長(zhǎng)緩慢，在人工培養(yǎng)基內(nèi)繁殖一代約需15-20小時(shí)，一般需2-4周或更長(zhǎng)時(shí)間始見菌落生長(zhǎng)，甚至有極少數(shù)生長(zhǎng)極為緩慢者需8周以上才開始有菌落生長(zhǎng)。它為專性需氧菌，生長(zhǎng)的溫度范圍是35-40C,pH5.5-7.2。培養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)要求較高且特殊，培養(yǎng)基需含雞蛋、血清、氨基酸、甘油等營(yíng)養(yǎng)豐富的復(fù)雜有機(jī)物及少量無(wú)機(jī)鹽類。而且結(jié)核桿菌隨著環(huán)境的改變易發(fā)生菌落形態(tài)、毒力、

7、L型及藥物耐藥性變異，如在人工培養(yǎng)基上反復(fù)連續(xù)傳代，可產(chǎn)生變異而致毒力降低。三、丙型肝炎病毒的檢測(cè)與診斷一、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)急性肝炎初期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚵愿?，一般不超過(guò)10X109/L,黃疸期白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，偶可見異型淋巴細(xì)胞。重型肝炎時(shí)白細(xì)胞可升高，紅細(xì)胞下降，血紅蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)可有血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞減少的“三少”現(xiàn)象。（二）尿常規(guī)尿膽紅素和尿膽原的檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)肝炎的簡(jiǎn)易有效方法，同時(shí)有助于黃疸的鑒別診斷。肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽(yáng)性，溶血性黃疸時(shí)以原為主，梗阻性黃疸以尿膽紅素為主。深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中除膽紅素陽(yáng)性外，還可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅、

8、白細(xì)胞或管型。（三）肝功能檢查1、血清酶測(cè)定（1）丙氨酸氨酶（ALT,曾稱為谷丙氨酶GPT）:是目前林裝上反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。ALT在肝細(xì)胞損傷時(shí)釋放入血流。血清ALT升高，對(duì)肝病診斷的特異性比天冬氨酸氨酶（AST）高，因?yàn)槠渌K器中ALT含量比AST低得多。急性肝炎時(shí)ALT明顯升高，AST/ALT常小于1,黃疸出現(xiàn)后ALT開始下降。慢性肝炎和肝硬化時(shí)ALT輕度或中度升高或反復(fù)異常，AST/ALT常大于1。比值越高，則預(yù)后愈差，病程中AST/ALTb匕值降低，提示未損及肝細(xì)胞線粒體，預(yù)后較佳。重型肝炎患者可出現(xiàn)ALT快速下降，膽紅素不斷酶升高、膽分離現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞大量壞死。（2）天冬

9、氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST,曾稱為谷草轉(zhuǎn)氨酶GOT）:此酶在心肌含量最高，依次為肝、骨骼肌、腎、胰。在肝臟，AST80%存在于肝細(xì)細(xì)胞線粒體中，僅20%在胞漿。在肝病時(shí)血清AST升高，與肝病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。當(dāng)病變持久且較嚴(yán)重時(shí)，線粒體中AST釋放入血流，其值可明顯升高。急性肝炎時(shí)如果AST持續(xù)在高水平，有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。心肌其其他臟器細(xì)胞受損時(shí)，AST亦升高，應(yīng)予以鑒別，以免此類疾病被肝炎癥狀所掩蓋。（3）乳酸脫氫酶（LDH）:肝病時(shí)可顯著升高，但肌病時(shí)亦可升高，須配合臨床加以鑒別。（4）Y谷氨酰胎酶（Y-GT）:肝炎和肝癌患者可顯著升高，在膽管阻塞的情況下更明顯，YGT活性變化與肝病病理改變有

10、良好的一致性。（5）膽堿酯酶：由肝細(xì)胞合成，其活性降低提示肝細(xì)胞已有較明顯損傷，其值愈低，提示病情愈重。（6）堿性磷酸酶（ALP或AKP）:正常人血清中ALT主要來(lái)源于肝和骨組織，ALP測(cè)定主要用于肝病和骨病的臨床診斷。當(dāng)肝內(nèi)或肝外膽汁排泄受阻時(shí)，組織表達(dá)的ALP不能排出體而回流入血，導(dǎo)致血清ALP活性升高。2、血清蛋白主要由比蛋白（A）,a1、a2、3及Y球蛋白組成。前4種主要由肝細(xì)胞合成，Y球蛋白主要由漿細(xì)胞合成。在急性肝炎時(shí)，由于白蛋白半衰期較長(zhǎng)，約21天，以及肝臟的代償功能，血清蛋白質(zhì)和量可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)出現(xiàn)白蛋白下降，Y球蛋白升高，白/球（A/G）

11、比例下降甚至倒置。血清蛋白電泳分析則從另一角度來(lái)檢測(cè)白、球蛋白各成份的相對(duì)比值，起到相同的診斷作用。3、膽紅素急性或慢性黃疸型肝炎時(shí)血清膽紅素升高，活動(dòng)性肝硬化亦可升高且消退緩慢，重型肝炎常超過(guò)171vmol/L。一般情況下，肝損程度與膽紅素含量呈正相關(guān)。直接膽紅素在總膽紅素中的比例尚可反映淤膽程度。4、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）PTA高低與肝損程度成反比。V40%是診斷重型肝炎的重要依據(jù)，亦是判斷重型肝炎預(yù)后的敏感指標(biāo)。5、血氨肝衰竭時(shí)氨的能力減退或喪失導(dǎo)致血氨升高，常見于重型肝炎。肝性腦病患者。（四）其他生化指標(biāo)檢測(cè)1、電解質(zhì)重型肝炎常見低K+、低Na+、低CI-,亦可有低Ca2+、低Mg2

12、+、低P2等。肝腎綜合征時(shí)可出現(xiàn)高K+。2、血糖超過(guò)40%的重型肝炎患者有血糖降低。臨床上應(yīng)注意低血糖昏迷與肝性腦病的鑒別。3、血漿膽固醇60%80%的血漿膽固醇來(lái)自肝臟。肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，膽固醇在肝內(nèi)合成減少，故血漿膽固醇明顯下降，膽固醇愈低，預(yù)后愈險(xiǎn)惡。梗阻性黃疸時(shí)膽固醇升高。4、補(bǔ)體當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，補(bǔ)體合成減少。臨床簡(jiǎn)則CH50和C3補(bǔ)體對(duì)預(yù)后有評(píng)估作用。5、甲胎蛋白（AFP）HBV和HCV感染與HCC的發(fā)生有明顯相關(guān)性，AFP含量的檢測(cè)是率選和早期診斷HCC的常規(guī)方法。肝炎活動(dòng)、肝細(xì)胞癌變和肝細(xì)胞修復(fù)時(shí)，AFP均有不同程度的升高，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。急性重型肝炎AFP升高時(shí)，提示有肝細(xì)

13、胞再生，為預(yù)后良好的標(biāo)志。6、膽汁酸血清中膽汁含量很低，當(dāng)肝炎活動(dòng)時(shí)膽汁酸升高。由于肝臟對(duì)膽紅素和膽汁酸的運(yùn)轉(zhuǎn)活動(dòng)不同，檢測(cè)膽汁酸有助于鑒別膽汁淤積和高膽紅素血癥。（五）肝纖維化指標(biāo)一些檢測(cè)項(xiàng)目已在臨床上應(yīng)用，如3型較膠原體，4型膠原、層連蛋白、透明質(zhì)酸、脯氨酰羥化酶等，對(duì)肝纖維化的診斷有一定參考價(jià)值，但缺乏特異性。（六）病原學(xué)檢查（1）抗HCVIgM和抗HCVIgGHCV抗體不是保護(hù)性抗體，HCV感染的標(biāo)志。HCVIgm陽(yáng)性提示現(xiàn)癥HCV感染，抗HCVIgG陽(yáng)性提示現(xiàn)正感染或既往感染。抗HCVIgM的檢測(cè)受較多因素的影響，如球蛋白、RF等，穩(wěn)定性不如抗HCVIgG目前國(guó)內(nèi)多用酶免疫試驗(yàn)（EI

14、A）檢測(cè)抗HCVIgG試劑質(zhì)量與國(guó)外第三代診斷試劑持平?？笻CVIgG低滴度提示病毒處于靜止，高滴度提示病毒復(fù)制活躍（2）HCVRNAHCV在血液中含量很少，分子雜交甚至一次性PCR均難以檢出HCVRNA,常采用套式PCR以提高檢出率。由于影響因素較多及技術(shù)要求較高易產(chǎn)生假陽(yáng)性和假陰性，分析結(jié)果時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床做出正確判斷。HCRNA陽(yáng)性是病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志。HCVRNA亦可定量，方法包括b五DNA探針技術(shù)、競(jìng)爭(zhēng)PCR法、熒光定量法等，定量測(cè)定有助于了解病毒復(fù)制程度、抗病毒治療的選擇及療效評(píng)估等。對(duì)HCVRNA尚可進(jìn)行基因分型，方法包括序列測(cè)定、PCR酶切、探針雜交等，基因分型在流行病學(xué)和抗

15、病毒治療等方法有一定意義，但不作為常規(guī)。組織中HCV標(biāo)志物的檢測(cè)基本同HBV,可卞測(cè)HCV抗原及HCVRNA,一般單位難開展此項(xiàng)目。（七）影像學(xué)檢查B型超聲有助于鑒別阻塞性黃疸、脂肪肝及肝內(nèi)占位性病變。對(duì)肝硬化有較高的診斷價(jià)值，能夠反映肝臟表面變化，門靜脈、脾靜脈直徑，脾臟大小，膽囊異常變化，腹水等。彩色超聲尚未可觀察到血流變化。在重型肝炎中可動(dòng)態(tài)觀察肝臟大小變化等。CKMRI的應(yīng)用價(jià)值基本同B超，但價(jià)格較昂貴，且有不同程度的損傷性，如應(yīng)用增強(qiáng)劑，可加重病情。（八）肝組織病理檢查是明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度及評(píng)估療效的金標(biāo)準(zhǔn)。還可在肝組織中原位檢測(cè)病毒抗原或核酸，以助確定病毒復(fù)制狀態(tài)

16、。二、診斷（一）流行病學(xué)資料有輸血及血制品、靜脈吸毒、血液透析、多個(gè)性伴侶、懷孕或哺乳期母親HCV感染等病史的肝炎患者應(yīng)懷疑丙型肝炎。（二）臨床診斷1、急性肝炎起病較急，常有畏寒、發(fā)熱、乏力、頭痛、納差、惡心、嘔吐等急性感染或黃疸前期癥狀。肝大質(zhì)偏軟，ALT顯著升高。黃疸型肝炎血清膽紅素17.1umol/L,尿膽紅素陽(yáng)性。黃疸型肝炎的黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期三期經(jīng)過(guò)明顯，病程6個(gè)月以內(nèi)。2、慢性肝炎病程超過(guò)半年或發(fā)病日期不明確而有慢性肝炎癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查改變者。常有乏力、厭油、肝區(qū)不適等癥狀，可有肝病面容、肝掌、癡、胸前毛系血管擴(kuò)張、肝大質(zhì)偏硬、脾大等體征。根據(jù)病情輕重，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變(

17、表312)綜合評(píng)定輕、中、重三度。3、重型肝炎主要有：極度疲乏；嚴(yán)重消化道癥狀如頻繁嘔吐、呃逆；黃疸迅速加深出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象；肝臟進(jìn)行性縮??；出血傾向，PTAV40%,皮膚、粘膜出血；出現(xiàn)肝性腦病，肝腎綜合征，腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。急性黃疸肝炎病情迅速惡化，2周內(nèi)出現(xiàn)H度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現(xiàn)者，為急性重型肝炎；15天至20周出現(xiàn)上述表現(xiàn)者為性肝炎病史。乏力，腹脹，尿少，肝掌，癡，脾大，腹水，腳腫，胃底食管下段靜脈曲張，白蛋白下降，A/G倒置等肝功能受損和門脈高壓表現(xiàn)。(三)病原學(xué)診斷丙型肝炎具備急、慢性肝炎臨床表現(xiàn)，抗HCV陽(yáng)性或HCVRNA陽(yáng)性，可診斷為丙型肝炎。無(wú)任何癥狀和體征，肝功

18、能和肝組織學(xué)正常者為無(wú)癥狀HCV攜帶者。三、預(yù)后1、急性肝炎多數(shù)患者在3個(gè)月內(nèi)臨床康復(fù)。急性丙型肝炎50%80%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。2、慢性肝炎輕度慢性肝炎患者一般預(yù)后良好；重度慢性肝炎預(yù)后較差，約80%五年內(nèi)發(fā)展成肝硬化，少部分可轉(zhuǎn)為HCC,病死率高達(dá)45%。中度慢性肝炎預(yù)后居于輕度和重度之間。慢性丙型肝炎預(yù)后較乙型肝炎好。3、重型肝炎預(yù)后不良，病死率50%70%。年齡較小、治療及時(shí)、無(wú)并發(fā)癥病死率較低。急性重要型肝炎存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后較好多不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化；亞急性重型肝炎存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝炎后肝硬化；慢性重型肝炎病死率最高，可達(dá)80%以上，存活者病情可多次反復(fù)。4、淤膽型肝炎

19、急性者預(yù)后較好，一般都能康復(fù)。慢性者預(yù)后較差，容易發(fā)展成膽汁性肝硬化。5、肝炎后肝硬化靜止性肝硬化可較長(zhǎng)時(shí)間維持生命。活動(dòng)性肝硬化預(yù)后不良。(1)細(xì)菌的實(shí)驗(yàn)室檢查及其它檢查結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異性的方法，痰中找到結(jié)核菌為確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。涂片抗酸染色鏡檢快速簡(jiǎn)便。在我國(guó)非典型分枝桿菌尚屬少見，故抗酸桿菌陽(yáng)性，肺結(jié)核診斷基本即可成立。痰菌陽(yáng)性表明其病灶是開放性的，具有傳染性。培養(yǎng)法更為精確，尚可作藥物敏感試驗(yàn)與菌型鑒定。但結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)較為費(fèi)時(shí)，但精確可靠，特異性高。若涂片陰性或診斷有疑問(wèn)時(shí)，培養(yǎng)尤其重要；而且，培養(yǎng)后可做藥物敏感性測(cè)定，指導(dǎo)臨床用藥。PCR技術(shù)檢測(cè)結(jié)核菌DNA快

20、速、簡(jiǎn)便，并可鑒定菌型，不足之處是可能出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。影像學(xué)檢查胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的部位、范圍、有無(wú)空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。X線對(duì)各類結(jié)核病的透過(guò)度不同，通過(guò)X線檢查能大致估計(jì)結(jié)核病灶的病理性質(zhì)，并能早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，以及判斷病情發(fā)展及治療效果，有助于決定治療方案。肺結(jié)核的常見X線表現(xiàn)包括：纖維鈣化的硬結(jié)病灶、浸潤(rùn)，f病灶以及干酪樣病灶等。胸部CT檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及病變鑒別等方面均有幫助。結(jié)核菌素試驗(yàn)是診斷結(jié)核感染的參考指標(biāo)。使用的變應(yīng)原有舊結(jié)核菌素(oldtuberculin,OT)和結(jié)核菌素的純化蛋白衍化物(purifiedproteinderiv

21、ative,PPD),現(xiàn)臨床多用PPD。皮內(nèi)注射0.1ml(5IU),硬結(jié)平均直徑5mm為陽(yáng)性反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)有助于判斷有無(wú)結(jié)核菌感染。若呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，常表示為活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)僅表示曾有結(jié)核感染，并不一定現(xiàn)在患病。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除表示沒有結(jié)核菌感染外，尚需考慮以下情況：結(jié)核菌在感染48周后才建立充分變態(tài)反應(yīng)，在這之前，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑，或營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、百日咳等患者，結(jié)核菌素反應(yīng)亦可暫時(shí)消失。其它檢查結(jié)核病患者血像通常無(wú)改變，嚴(yán)重病例常有繼發(fā)性貧血，急性粟粒型肺結(jié)核時(shí)白細(xì)胞總數(shù)減低或出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。血沉增快常見于活動(dòng)性肺結(jié)核。用ELI

22、SA法檢測(cè)患者血清中特異性抗體，可對(duì)無(wú)痰或痰菌陰性者和肺外結(jié)核的診斷提供參考。纖支鏡檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)膜結(jié)核、了解有無(wú)腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脫落細(xì)胞檢查，以及取活組織作病理檢查等，均有重要診斷價(jià)值。淺表淋巴結(jié)活檢，有助于結(jié)核的鑒別診斷。(2)診斷和鑒別診斷痰結(jié)核菌檢查不僅是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標(biāo)。X線檢查是診斷肺結(jié)核的必要手段，對(duì)早期診斷、確定病變部位、范圍、性質(zhì)、了解其演變及選擇治療等均具有重要價(jià)值。在臨床診斷中，我國(guó)現(xiàn)用的分類法包括四部分，即肺結(jié)核類型、病變范圍及空洞部位、痰菌檢查、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸。肺結(jié)核分為五型：I型為原發(fā)型肺結(jié)核；n型為血行

23、播散型肺結(jié)核；出型為浸潤(rùn)型肺結(jié)核；IV型為慢性纖維空洞型肺結(jié)核；V型為結(jié)核性胸膜炎。還應(yīng)注意將結(jié)核病與肺癌、肺炎、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管哮喘和其它發(fā)熱性疾病如傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤及結(jié)節(jié)病等進(jìn)行鑒別。四、結(jié)核桿菌的防治及生物安全防護(hù)細(xì)菌的防治根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求中的有關(guān)規(guī)定，結(jié)核病屬于乙類傳染病，按照乙類傳染病進(jìn)行預(yù)防控制。在結(jié)核病的預(yù)防方面要針對(duì)傳染源、傳播途徑、易感人群三個(gè)環(huán)節(jié)，采取以管理和控制傳染源為主的綜合性防治措施，努力做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早治療”，以利于控制和管理傳染源。臨床上肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療

24、方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。我國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃指南規(guī)定采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的化學(xué)治療方案。表1國(guó)家防跨規(guī)劃的結(jié)核病化療方案療程化療方案6個(gè)月2RHZ/4RH2ERHZ/4RIM4R2H22SRHZ/4RIM4R2H28個(gè)月2SRHZ/6TH或6EH2SRHZ/6S2H2Z2R代表利福平，H代表異煙腫，Z代表口比嗪酰胺，E代表乙胺丁醇，S代表鏈霉素，T代表丙硫異煙胺。下標(biāo)數(shù)字表示每日用藥次數(shù)；其余數(shù)字表示用藥月數(shù)，斜線前數(shù)字表示前2個(gè)月，斜線后字表示后幾個(gè)月。對(duì)復(fù)治病例，一般可用以下幾種方案：2S(E)RHZ/4RH(E)督促化療，保證規(guī)律用藥。初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2s3H3Z3E3/6H3R3E

25、3慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)，療程以612個(gè)月為宜。對(duì)毒性癥狀嚴(yán)重者，可加用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥及過(guò)敏反應(yīng)，促進(jìn)滲液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。對(duì)咯血患者，應(yīng)對(duì)癥治療，包括休息、止咳、鎮(zhèn)靜以及應(yīng)用止血藥如安絡(luò)血等。五、細(xì)菌的實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)根據(jù)病原微生物生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例中的有關(guān)規(guī)定，人間傳播的微生物名錄(待頒布）結(jié)核桿菌屬于二類，BSL3WHO將結(jié)核桿菌生物危害等級(jí)定為出級(jí)。所有參與結(jié)核桿菌防治和研究的實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)室人員都必須遵守結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例和結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程。（1）安全防護(hù)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室獲得性結(jié)核病是由于處理感染者標(biāo)本

26、引起一一可從痰、尿、組織、大便和其它體液標(biāo)本中分離到結(jié)核桿菌。處理標(biāo)本或培養(yǎng)物時(shí)產(chǎn)生氣溶膠是實(shí)驗(yàn)室獲得性結(jié)核病的最重要危險(xiǎn)因素，也可通過(guò)損傷的皮膚接觸感染。因此首先應(yīng)樹立全程防護(hù)的觀念，全面加強(qiáng)從事結(jié)核桿菌科研、檢測(cè)、試劑和疫苗生產(chǎn)機(jī)構(gòu)的生物安全管理。嚴(yán)格限定有資質(zhì)開展研究的實(shí)驗(yàn)室和研究者。建立健全傳染病病原管理組織；制訂和完善傳染病實(shí)驗(yàn)室生物安全的技術(shù)操作規(guī)范；加強(qiáng)可能暴露于結(jié)核桿菌或潛在感染性材料的相關(guān)業(yè)務(wù)人員生物安全知識(shí)培訓(xùn)和風(fēng)險(xiǎn)和意識(shí)教育；切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)管理制度，預(yù)防和控制實(shí)驗(yàn)室等渠道造成結(jié)核桿菌感染和傳播；加強(qiáng)部門間溝通與合作，加強(qiáng)對(duì)高暴露實(shí)驗(yàn)室工作人員的監(jiān)測(cè)工作，并保證他們能及時(shí)被發(fā)

27、現(xiàn)與治療。當(dāng)進(jìn)行大量活菌實(shí)驗(yàn)時(shí)，所有操作應(yīng)在BSL-3級(jí)實(shí)驗(yàn)室生物安全柜中進(jìn)行。為防止實(shí)驗(yàn)過(guò)程產(chǎn)生的氣溶膠導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)室感染，所有操作應(yīng)使用三級(jí)生物安全防護(hù)。在具體的操作過(guò)程中包括標(biāo)本留取、運(yùn)送、處理以及廢物處置等程序都應(yīng)防止感染性氣溶膠的產(chǎn)生。病人留取標(biāo)本應(yīng)在獨(dú)立的房間，應(yīng)定時(shí)作好房間消毒，保持通風(fēng)。標(biāo)本應(yīng)留取在封閉的器皿內(nèi)送檢。檢驗(yàn)人員應(yīng)穿戴防護(hù)服、口罩、手套等防護(hù)裝備，嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，實(shí)驗(yàn)室空氣、實(shí)驗(yàn)臺(tái)面應(yīng)定時(shí)消毒。痰、尿標(biāo)本找抗酸桿菌，應(yīng)先高壓滅菌后，再涂片染色。尤其是痰標(biāo)本進(jìn)行涂片制作時(shí)，在打開標(biāo)本容器、涂片、加熱固定時(shí)容易產(chǎn)生氣溶膠，為防止實(shí)驗(yàn)過(guò)程中產(chǎn)生的氣溶膠導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室感染，

28、所有操作應(yīng)在二級(jí)生物安全柜中進(jìn)行，并使用二級(jí)生物安全防護(hù)。痰標(biāo)本培養(yǎng)時(shí)，在標(biāo)本進(jìn)行前處理高速振蕩混合和離心、培養(yǎng)液或上清液的傾倒、轉(zhuǎn)移和接種等操作過(guò)程有產(chǎn)生氣溶膠和意外濺灑的可能，為防止實(shí)驗(yàn)過(guò)程中產(chǎn)生的氣溶膠等導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室感染，所有操作應(yīng)在二級(jí)生物安全柜中進(jìn)行，并使用二級(jí)生物安全防護(hù)。藥物敏感性測(cè)定時(shí)，在磨菌、滴加菌液、接種培養(yǎng)物、燒灼接種環(huán)等操作過(guò)程有產(chǎn)生氣溶膠和意外濺灑的可能，實(shí)驗(yàn)者有可能直接大劑量暴露細(xì)菌。因此該項(xiàng)操作一定在BSL-3級(jí)實(shí)驗(yàn)室完成，且最好實(shí)驗(yàn)室內(nèi)要有負(fù)壓。并且操作者著二級(jí)生物防護(hù)用品。（2）意外事故的處理結(jié)核桿菌的滅活方式有化學(xué)的和物理的方法。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中：1）如標(biāo)本或標(biāo)本的

29、前消化處理液被打翻污染操作臺(tái)或地面，應(yīng)以吸滿75%已乙醇溶液的衛(wèi)生紙覆蓋污染區(qū)，15分鐘以后衛(wèi)生紙方可移去；2）如污染物濺落到身體表面，或有割傷、刺傷、燒傷、燙傷等情況發(fā)生，應(yīng)立即停止實(shí)驗(yàn)工作進(jìn)行緊急處理：更換被污染的實(shí)驗(yàn)服裝，皮膚表面用消毒液清洗，傷口以碘酒及酒精消毒，眼睛用無(wú)菌生理鹽水沖洗；3）如果發(fā)生菌液溢出、帶菌的培養(yǎng)管破碎等，造成中、小面積污染。可用比污染面積大25%以上的紗布覆蓋污染區(qū)域，邊緣用脫脂棉圍住，向紗布傾倒5%苯酚溶液或75%的乙醇溶液，浸泡2小時(shí)以上（其間適量添加溶液防止干燥），再經(jīng)紫外燈近距離（1米內(nèi)）照射2小時(shí)以上；被污染的器械、容器等立即浸泡于75%乙醇溶液中2小

30、時(shí)以上，實(shí)驗(yàn)完成后再進(jìn)行高壓消毒處理；4）如果發(fā)生氣溶膠污染或大面積污染，應(yīng)立即停止實(shí)驗(yàn)并關(guān)閉實(shí)驗(yàn)室，對(duì)實(shí)驗(yàn)區(qū)域和實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行紫外燈照射消毒過(guò)夜；第二天對(duì)污染區(qū)域進(jìn)行24小時(shí)封閉空氣熏蒸消毒（乙醛消毒法：5ml乙醛+2g高鎰酸鉀/平方米空間），直接被污染的區(qū)域可參照第3）條進(jìn)行處理。5）立即報(bào)告負(fù)責(zé)人。啟動(dòng)報(bào)告程序。（3）實(shí)驗(yàn)室人員的防護(hù)從事結(jié)核桿菌檢測(cè)、研究的實(shí)驗(yàn)室工作人員必須在身體狀況良好的情況下，才能進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室工作，出現(xiàn)下列情況，不能進(jìn)入：身體出現(xiàn)開放性損傷；患發(fā)熱性疾病；感冒、上呼吸道感染、或其他導(dǎo)致抵抗力下降的情況；妊娠、已經(jīng)在實(shí)驗(yàn)室控制區(qū)域內(nèi)連續(xù)工作4h以上，或其他原因造成的疲勞狀態(tài)。從事結(jié)核桿菌檢