創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案

1、XXX醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、服務水平、技術水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院是一個系統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健康和經濟社會發(fā)展，推動地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為適應時代發(fā)展要求，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競爭力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務保障能力，促進社會效益和經濟效益不斷提高，現(xiàn)正式啟動三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進，結合醫(yī)院具體實際，制定創(chuàng)建三級醫(yī)院工程實施方案。一、指導思想以創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院為動力，不斷提高管理水平和管理效能以質量建設為核心，抓好質量安全管理，落實

2、患者安全十大目標為重點，提高質量管理效果，確保醫(yī)療安全，不斷加強內涵建設，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術水平和服務質量，通過創(chuàng)建與達標活動，促進醫(yī)院跨越式發(fā)展。二、目標任務1、用三年時間，使我院通過衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院的評審。2、通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標準化、科學化，全面促進醫(yī)療服務質量持續(xù)改進。進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，統(tǒng)籌協(xié)調推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好，技術精湛，服務優(yōu)良的醫(yī)護隊伍和人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術水平達到同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民群眾的健康提供“質優(yōu)、安全、便捷、價廉”的服務。三、工作內容三級綜合醫(yī)

3、院評審標準內容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作的方方面面，既要突生重點、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評審標準，結合醫(yī)院實際，重點抓好以下幾方面工作：1、完善各類規(guī)章制度。在以往開展醫(yī)院管理年、“質量萬里行”和三級醫(yī)院創(chuàng)建活動基礎上，根據(jù)衛(wèi)生部有關文件和新的三級綜合醫(yī)院評審標準和要求，相關職能部門依據(jù)醫(yī)院實際情況建章理制，補充完善各類規(guī)章制度內容，并匯編成冊。2、明確管理體系工作職責。建立院領導、職能科室、科主任（護士長）、醫(yī)療（護理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責，做到一級抓一級、一級對一級負責，嚴格落實工作責任制和目標責任制。3、狠抓醫(yī)療質量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是評審的核心，

4、持續(xù)改進是評審重點。重點要做到嚴格執(zhí)行人員資質、新技術的開展等準入管理制度，做到依法行醫(yī)；認真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質量控制工作；加強各崗位的質量管理，落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的有關規(guī)定、質量標準及醫(yī)療、護理規(guī)范，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。4、加強病歷質量管理。各臨床科室要強化病歷質量意識，集中精力抓好病歷質量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在由科前科主任要親自把關審核。按照病歷書寫規(guī)范要求開展全員培訓，要求每個醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。完善和提高電子病歷系統(tǒng)，必須達到4級以上水準。5、抓好重點科室建設和人隊伍建設。重點?？坪鸵话銓？埔凑赵u審標準

5、開展工作，充分利用院內院外資源，采用各種手段提高技術水平，引進高學歷人才，不斷開展新技術新項目，在評審周期內使我院的技術水平、科研能力再上一個新的臺階，完成一個省級重點?？频纳陥?，以增強醫(yī)院發(fā)展后勁。6、重視科研教學管理。豉勵醫(yī)務人員申報科研課題，爭取在更高層次立項。積極開展科研攻關，促進科研成果獲獎。抓好繼續(xù)醫(yī)學教育和教學管理工作，開展業(yè)務學習和“三基”全員培訓，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。7、抓好行風建設和服務質量。不斷優(yōu)化服務流程，積極實施各種便民措施，改善服務態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風。8、加強重要指標管

6、理。包括否決指標、準入指標以及業(yè)務和效益統(tǒng)計指標，各科室要加強各項指標管理，科學地完成各項任務指標。信息科做到各項統(tǒng)計指標上報及時準確無誤，并具有可追溯性。9、做好臺賬等資料的準備工作。評審內容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應科室工作流程情況，各科室要特別重視相關資料的搜集和整理，做到全面真實、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。四、組織保證（一）成立創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組組長：XX副組長：XX領導小組下設辦公室，負責三級醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。主任：XX副主任：XX成員：XX（二）成立檢查督導組為進一步促進創(chuàng)建工作落到實處，加強對創(chuàng)建工作進行適時、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰分管，誰負責”的原則，

7、具體分工如下：（一）質控組（對創(chuàng)建工作質量進行檢查）組？長：XX成？員：XX（二）醫(yī)療組組？長：XX成？員：XX（三）醫(yī)技組組？長：XX成？員：XX（四）護理、院感組組？長：XX成？員：XX（五）行政后勤組組長：XX成員：XX五、實施步驟創(chuàng)建活動分為：學習動員、落實整改、自查自評、全面迎評四個階段。（一）學習動員階段（X年X月X日一X月X日）1、召開動員大會使全院職工進一步明確創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標和意義。并制定創(chuàng)建三級醫(yī)院活動實施方案，下發(fā)各科室。按活動方案要求各部門（科室）簽定責任狀，層層落實責任。2、邀請?zhí)K北人民醫(yī)院的評審專家對全院科主任、護士長、醫(yī)師、護士及行政后勤工作人員分別進行再培訓。

8、著重講解評審標準的內容和評審要求，使各科室各專業(yè)明確評審內容的實質和內涵、目的和要求，了解科室評審標準及每個崗位評價標準。3、三月份為全院標準學習月，創(chuàng)建辦制定完整的學習培訓計劃，各職能部門主任要熟悉和掌握本部門的評審標準及專業(yè)的評審內容和評審方式，并對臨床、醫(yī)技科室的主任、護士長進行培訓、指導，保證全院各個崗位的工作人員都能熟悉和掌握與自己相關的評審內容。4、各部門、各科室應緊密聯(lián)系工作實際，組織相關人員學習評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找由差距。通過學習形成資料目錄，規(guī)范資料內容，進行自評，對各條標準制定詳細的創(chuàng)建計劃及方案。5、創(chuàng)建辦公室應利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在全

9、院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。并對標準學習的效果進行評價，同時開展管理工具使用的培訓。（二）落實整改階段（X年X月X日一X年X月X日）等級醫(yī)院評審是提高醫(yī)院管理效能，持續(xù)改進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，以評促建，以評促改，評建并舉，重在內涵。此階段主要任務是逐項逐條落實三級綜合醫(yī)院評審標準，查找工作中缺陷,制定措施認真整改，全面完成各項創(chuàng)建指標。1、對照標準，查找不足（1）統(tǒng)籌協(xié)調推進學科建設。對照三級醫(yī)院必備技術項目，各專業(yè)各學科對自身實際情況進行評估，戰(zhàn)由優(yōu)勢和不足，在此基礎上圍繞目標注重實用性、先進性、可行性，提由各科學的建設計劃。(2)按照評審標準制定全院各部門

10、的評價細則；制定臨床科室技術標準；醫(yī)技科室技術標準；行政后勤管理標準；分解評價標準指標及分值分配表；制定全院各部門所需的各項指標及資料條目；制定檢查督導組進行檢查的自查方法；制定自查自評整改計劃。年內完成兩批次內審員的部級培訓，涵蓋所有院領導、職能部門負責人、部分臨床科主任及護士長。(3)院辦、醫(yī)務部、護理部、財務部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等職能部門，要對照三級綜合醫(yī)院評審標準要求對現(xiàn)有的規(guī)章制度、各種預案等再進行一次全面梳理，及時修改補充完善并匯編成冊，并及時下發(fā)各科室。(4)各科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標準，逐項逐條分析、查找存在的問題。(5)根據(jù)評審標準要求，各臨床醫(yī)技等

11、科室要成立以科主任、護士長與具備較高資質的人員組成創(chuàng)建小組，人員35人為宜,明確一名創(chuàng)建專干(聯(lián)絡員)?？剖覄?chuàng)建小組要以核心制度、崗位職責、操作規(guī)范和質量安全指標，持續(xù)改進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，認真查找工作中的缺陷，堅決杜絕醫(yī)療事故和嚴重醫(yī)療差錯的發(fā)生。(6)各科室創(chuàng)建小組，同時負責本科室的創(chuàng)建達標工作。對照標準制定由本科室創(chuàng)建達標的計劃和具體步驟及時間。逐項分析我由本科室、本專業(yè)差距，制定切實可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指定專人限期完成達標。需要醫(yī)院解決的問題和項目，要列由問題和項目的名稱及解決的意見和建議,上報創(chuàng)建辦公

12、室。(7)強化培訓，提高醫(yī)護人員素質。醫(yī)務科、護理部、科教部認真落實“三基”“三嚴”培訓、專科醫(yī)師培訓及低年資護士規(guī)范化培訓工作。按照評審標準落實醫(yī)師、護理人員培訓項目，保證人人達標。(8)創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組下設五個檢查督導組要定期深入科室進行督導。2、制定整改措施(1)各科室根據(jù)查找存在的問題，制定切實可行整改措施，保證本部門按時達標。整改措施上報創(chuàng)建辦公室。(2)醫(yī)務部按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的要求及時下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護理規(guī)范和常規(guī)，各科室對部頒規(guī)范和指南要進行細化、補充，并組織學習和培訓。(3)醫(yī)務部、護理部按照評審標準合理設置醫(yī)院科室，逐步配足配齊醫(yī)護人員。(4)開展優(yōu)質服務

13、和誠信服務。相關職能科室要結合醫(yī)院實際制定更加細化的服務措施，規(guī)范醫(yī)療護理行為，改進服務作風。(5)加強財務管理，認真落實三級綜合醫(yī)院評審標準中財務管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進一步細化服務流程，優(yōu)化服務意識，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。繼續(xù)提高信息化管理水平，準確繼續(xù)各類數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和上報。(6)加強細節(jié)管理，全面提高各項工作質量。全院各科室要大力倡導求真務實，嚴謹細致的工作作風，認真落實評審標準，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作，在較短的時間內力爭本科室的創(chuàng)建工作全面達標。（三）完善提高階段（X年X月X

14、日一X年X月X日）主要任務是按照評審標準逐項進行有計劃的自查自評，全面細化落實各項評審標準。1、各部門按創(chuàng)建工作的實施情況，要有計劃的多次、反復組織自查自評，通過努力得到的分值堅決不能丟，爭取每項必得。每次自查后要形成書面報告報創(chuàng)建辦公室。2、根據(jù)各部門（科室）自查情況，創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組模擬正式的評審方式，開展內審工作，對各科室達標工作進行全面的檢查，根據(jù)檢查情況評由達標、不達標項。對于存在不達標項的科室要進行重點幫扶，采取有力措施限期整改。并開展管理工具使用的展示及評比。3、三級醫(yī)院必備技術項目病歷的準備貫穿于整個階段，重點抓項目推進，限期達標。3、邀請三甲醫(yī)院評審專家組對醫(yī)院的各項創(chuàng)建

15、工作進行評估，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建過程中存在的問題和差距，限時整改。4、創(chuàng)建辦公室按要求填寫醫(yī)院評審申請書，報創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組審閱，向江蘇省衛(wèi)生廳評審委員會遞交評審申請書及相關材料。（四）迎評沖刺階段（X年X月X日一X年X月X日）主要任務是鞏固創(chuàng)建成果，迎接評審。1、各督導組按照評審標準對全院的創(chuàng)建工作進行再次內審，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。2、各科室抓緊時間再進行一次認真梳理和準備。3、各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，關注細節(jié)，再查找缺陷,使各項工作做得更扎實、有效必須做到人人過關無盲區(qū)4、重點突生應知應會內容的培訓，5、邀請三甲醫(yī)院評審專家對創(chuàng)建工作進行模擬評審，并申報省廳預審。六、活動要求創(chuàng)建三

16、級醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內容多、任務重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩(wěn)步推進。1、要建立齊抓共管機制，醫(yī)院主要領導負總責，分管領導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。同時，黨支部、工會、共青團要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動和模范帶頭作用。2、創(chuàng)建辦公室要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。3、認真抓好落實和督導，加大執(zhí)行力度，促進上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任科室和責任人。4、科主任是創(chuàng)建工作的第一責任人，各科室要每月匯報創(chuàng)建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。檢查督導組和創(chuàng)建小組辦公室要定期督導各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組匯報工作進程。5、根據(jù)醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各