動(dòng)脈血?dú)夥治黾俺Ｒ妳?shù)意義

1、目錄血?dú)夥治龈攀?.1 什么是血?dú)夥治?血?dú)夥治鍪侵笢y(cè)定血液中氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度，以及測(cè)定血液酸堿度、碳酸氫鹽、陰離子間隙等參數(shù)，通過(guò)分析判定而了解肺的通氣與換氣功能、呼吸衰竭類型與嚴(yán)重程度，以及各種類型的酸堿失衡狀態(tài)。1.2 血?dú)夥治龅淖饔眉耙饬x血?dú)馑釅A分析是近年來(lái)發(fā)展較快的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)之一，這是利用血?dú)馑釅A分析儀直接測(cè)定血液的pH,PCO2和PO2等指標(biāo)，然后由電腦按有關(guān)公式計(jì)算出相應(yīng)的參數(shù)，從而對(duì)人體的呼吸功能和血液酸堿平衡狀態(tài)作出評(píng)估的一種分析方法。由于它在對(duì)休克、大面積燒傷或外科手術(shù)等造成的酸堿平衡紊亂，慢性阻塞性肺部疾患所致的呼吸衰竭以及內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科等危重病人的

2、搶救中有十分重要的作用，故日益為臨床各科重視及愈來(lái)愈廣泛的應(yīng)用。1.3 常見參數(shù)PH酸堿度機(jī)體內(nèi)的酸堿狀態(tài)pO2氧分壓氧氣的攝入情況pCO2二氧化碳分壓肺泡的換氣功能以及呼吸性酸堿失衡HCC3-碳酸氫根離子代謝性酸堿失衡這些是判斷病人酸堿失衡的四個(gè)基本參數(shù)，幫助我們了解病人的內(nèi)環(huán)境，判斷病人的呼吸功能，機(jī)體是否處于酸堿失衡的狀態(tài)，再結(jié)合病人的臨床癥狀和其它檢查結(jié)果，做出正確的診斷，給病人提供及時(shí)適合的治療方案。準(zhǔn)備分析前問題防范.完整填寫化尤單選擇采樣器病人呼吸狀況動(dòng)脈留置管準(zhǔn)備2.1 準(zhǔn)備2.1.1 病人狀態(tài)的穩(wěn)定性患者應(yīng)安靜，體位舒適，不緊張活動(dòng)患者應(yīng)在采血前臥床休息35分鐘否則易造成如下

3、影響：病人緊張、激動(dòng)pH和PO2T,PCO2,pH和PO2，,PCO2T2.1.2 患者的體溫由于不同溫度下氫離子的解離度和氣體溶解度不同，所以溫度會(huì)影響pH、PO2、PCO2的測(cè)定值?；颊唧w溫高于37C,每增加1C,PO2增加,PCO2增加,pH降低患者體溫低于37C,對(duì)pH和PCO2影響不顯著，而對(duì)PO2影響顯著，每降低1C,PO2降低動(dòng)脈血?dú)夥治鰰r(shí)，測(cè)量室的溫度恒定在37C,如不輸入體溫值，分析儀默認(rèn)樣本溫度為37Co因此，血?dú)鈾z測(cè)時(shí)要輸入患者的體溫值，分析儀會(huì)自動(dòng)矯正，得出實(shí)際體溫下的檢測(cè)結(jié)果。2.1.3 藥物影響多種藥物對(duì)血?dú)夥治鰞x以及測(cè)定參數(shù)有影響。例如含脂肪乳劑的血樣本會(huì)嚴(yán)重干擾

4、血?dú)怆娊赓|(zhì)測(cè)定，還會(huì)影響儀器測(cè)定的準(zhǔn)確性和損壞儀器。因此，應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12小時(shí)后，血漿中已不存在乳糜后再送檢，而且血?dú)馍暾?qǐng)單上必須注明藥物和輸注結(jié)束時(shí)間。臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芳青霉素等輸入人體會(huì)引起酸堿平衡暫時(shí)變化，從而掩蓋體內(nèi)真是的酸堿紊亂。因此，采血應(yīng)在病人用藥前30分鐘進(jìn)行.2.1.4 吸氧濃度的影響吸氧及吸氧濃度對(duì)PaO2有直接的影響，病人吸氧時(shí)采血，要記錄給氧濃度。吸氧濃度及呼吸狀態(tài)的改變均會(huì)引起血?dú)庀嚓P(guān)參數(shù)的改變。檢測(cè)時(shí)如果不輸入吸氧濃度則分析儀會(huì)默認(rèn)氧濃度為21%,有時(shí)會(huì)影響某些計(jì)算參數(shù)的輸出。如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30min當(dāng)

5、改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過(guò)15min以上的穩(wěn)定時(shí)間再采血機(jī)械通氣病人取血前30min呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變2.1.5 抗凝血?dú)夥治鲋凶畛Ｊ褂玫目鼓齽┦歉嗡?。目前肝素鋰已?jīng)逐步取代肝素鈉，肝素鋰的優(yōu)點(diǎn)是：血液中鋰含量（%）比鈉鹽（%）少，因此減少了血中微纖維形成的可能排除了同一樣本測(cè)定鈉時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤的危險(xiǎn)。為什么血?dú)夥治鰶]有替代肝素的抗凝劑？其它抗凝劑，如檸檬酸和EDTA都有輕微酸性，可能會(huì)導(dǎo)致pH降低。肝素的影響?使用液體肝素作為抗凝劑會(huì)導(dǎo)致樣本稀釋，使檢測(cè)值明顯變化?pH和pO2值相對(duì)不受稀釋作用影響pH:CO2和HCQ-比率相對(duì)不受稀釋作用影響（兩者都同樣被稀釋）pO2：僅有2%Q溶解在血漿中?當(dāng)

6、液體肝素加入到血樣，只會(huì)稀釋血漿成分，而不會(huì)稀釋細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)，因此:pCO2,、Glu、tHb和血漿電解質(zhì)值按稀釋比率降低血氧參數(shù)按百分比計(jì)算，所以不受影響?肝素是陰離子，會(huì)結(jié)合陽(yáng)離子Ca2+,K和Na+?結(jié)合肝素的電解質(zhì)不能被離子選擇電極所檢測(cè)，導(dǎo)致讀數(shù)低于實(shí)際值?對(duì)Ca2+濃度測(cè)定影響尤其明顯如果需要于同一樣本中檢測(cè)Ca2+,需要使用特殊的“鈣緩沖”肝素以避免標(biāo)準(zhǔn)肝素溶液對(duì)鈣離子的螯合作用。a七曜胃肚蟻、時(shí)靜樂m華例歸肚*垃稗缶呻皿”由豆臃阿圉和”如到朝壓闞tire尊iHfTti耳H上就,邙部毗岫-4囹市口文地乳口2鈣碗r件存口事堀占.要看肚光也世拉哥游肝素鹽抗凝液的配置：生理鹽水500ml

7、和12500單位的肝素配制而成（北京301醫(yī)院），冰箱冷藏室保存24小時(shí)。用2ml的注射器抽取約2ml的肝素鹽抗凝液，在管壁內(nèi)充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器。2.2 采樣2.2.1 常用動(dòng)脈穿刺部位2.2.2 穿刺時(shí)傷及靜脈會(huì)導(dǎo)致動(dòng)靜脈血混合即使混入少量的靜脈血也會(huì)使結(jié)果發(fā)生明顯的偏倚，尤其容易造成pO2和sO2的異動(dòng)脈壓力能將血自動(dòng)充盈注射器，如果不能充盈注射器，則有可能傷I及靜脈，需要重新采血采血后注射器內(nèi)可見氣泡會(huì)影響PO2、PCO2值理想的血?dú)鈽颖荆淇諝鈿馀輵?yīng)低于5%因此，抽血前檢查注射器空氣是否排盡抽血時(shí)避免負(fù)壓抽吸而產(chǎn)生氣泡抽血后檢查氣泡并立即排出，針頭插入橡皮塞隔絕空氣

8、如果血?dú)夥治鰞x在床旁，可直接用注射器帽套住，向上排氣時(shí)多推血液，使針尖處在血液內(nèi),與空氣隔絕，適用于短距離、短時(shí)間保存。2.2.3 混勻血樣未與肝素充分混勻?qū)⒉荒鼙ＷC動(dòng)脈血的完全抗凝，微凝血都會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果的異常。切忌混勻動(dòng)作過(guò)猛造成紅細(xì)胞破壞導(dǎo)致離子檢測(cè)異常。如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30min當(dāng)改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過(guò)15min以上的穩(wěn)定時(shí)間再采血機(jī)械通氣病人取血前30min呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變2.3 儲(chǔ)存與運(yùn)輸2.3.1 樣本放置一段時(shí)間后的變化PO2因?yàn)檠跞员幌腜CC2因?yàn)槔^續(xù)有CO2生成pH起先由于pCO2的改變和糖酵解cC?因?yàn)閜H的改變會(huì)影響Ca2+和蛋白質(zhì)的結(jié)合cGlu因?yàn)槠咸?/p>

9、糖被代謝掉cLac由于糖酵解2.3.2 樣本保存樣本越快檢測(cè)越好，如果采樣后30分鐘內(nèi)可以進(jìn)行測(cè)定，則樣本不需要冷藏。低溫(0-4C)能夠降低細(xì)胞代謝作用NCCLS但如樣本需低溫保存，應(yīng)該使用玻璃注射器。應(yīng)將樣本置于冰箱或冰水中。不要將血樣直接保存在冰上，有可能會(huì)導(dǎo)致溶血。2.3.3 溶血的影響導(dǎo)致血細(xì)胞內(nèi)的K+移向細(xì)胞外，引起血漿cK+升高引起血漿cCa2+!低避免發(fā)生溶血在零度以下儲(chǔ)存樣本混合時(shí)動(dòng)作過(guò)于猛烈吸樣過(guò)猛不同儲(chǔ)存條件下血液中K+和Cai2+的濃度存在很大區(qū)別:連續(xù)采自同一病人cK+cCa2+mmol/L樣本A（立即分析）樣本B（冰里冷存25分鐘，混合5分鐘）2.4 上機(jī)操作2.4

10、.1 上機(jī)前階段再次充分混勻樣本原因：血液樣本一旦放置，會(huì)自動(dòng)分層，如不進(jìn)行充分混勻，將對(duì)血紅蛋白的結(jié)果造成很大影響將血樣引入分析儀前，應(yīng)將注射器頂端的第一滴血樣丟棄原因：注射器頂端血液經(jīng)常凝集，因此不能代表患者的真實(shí)情況3.1 pH和H+表示酸堿度的指標(biāo):正常45酸血癥45mmHg高碳酸血癥低通氣35-45mmHg正常血碳酸正常通氣35mmHg低碳酸血癥高通氣決定人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)是PaCO2正常的PaCO2僅僅意味著，在PaCO2被測(cè)量時(shí)肺泡通氣對(duì)病人CO2產(chǎn)生的水平是足夠。通氣不足和通氣過(guò)度僅表現(xiàn)為PaCO2的高和低。PaCO2上升的唯一生理原因是對(duì)于產(chǎn)生和運(yùn)輸?shù)椒蔚腃O2量，肺泡通

11、氣的水平是不足的。3.3 pO2-氧分壓一般情況下，正常成人PaO2為83-108mmHgPaCO回要取決于肺泡氣氧分壓（PACO2和肺結(jié)構(gòu)PaO2是動(dòng)脈血氧飽和度的主要決定因素PaO2是評(píng)估低氧血癥的指標(biāo)之一。3.4 電解質(zhì)濃度3.4.1 cNa+-鈉離子濃度參考值：136-146mmol/L細(xì)胞外液重要的陽(yáng)離子維持細(xì)胞外液容量和滲透壓方面起重要作用對(duì)體液酸堿平衡的維持亦具有重要作用酸中毒時(shí)血鈉基本正常堿中毒與血鈉關(guān)系不恒定3.4.2 cK+-血鉀離子濃度參考值：血鉀與酸堿失衡有密切關(guān)系調(diào)節(jié)細(xì)胞新陳代謝調(diào)節(jié)心肌興奮性血鉀與PH呈負(fù)相關(guān)酸中毒時(shí)高鉀堿中毒時(shí)低鉀，互為因果3.4.3 cCL-血氯

12、離子濃度參考值：98-106mmol/L細(xì)胞外液中的主要陰離子主要功能調(diào)節(jié)和維持酸堿平衡血氯往往受血鈉影響血氯與HCO3呈反方向變化血氯與血鉀密切相關(guān)，高氯高鉀，低氯低鉀呼酸時(shí)繼發(fā)性低氯，單純補(bǔ)氯無(wú)效原發(fā)性低氯，單純補(bǔ)氯有效3.4.4 cCa+-血鈣離子濃度參考值：游離鈣高，堿中毒相反總鈣酸中毒時(shí)，結(jié)合鈣轉(zhuǎn)變?yōu)橛坞x鈣，致血鈣增3.5 cLac-血乳酸濃度參考值：組織氧需和氧供之間臨界失衡的標(biāo)志無(wú)氧糖酵解的產(chǎn)物可發(fā)生乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒病情嚴(yán)重，病死率高可作為預(yù)后的指標(biāo)3.6 cGlu-葡萄糖濃度參考值：血糖升高和降低都極易引起代謝紊亂3.7 SO2-氧飽和度SaO2-動(dòng)脈血氧飽和度參考值：

13、95-99%SaO2是指與氧結(jié)合的血紅蛋白占有效血紅蛋白的百分比主要受PaO2影響同時(shí)受溫度、pH、PaCO22、3-DPGCO等的影響SaO2不受Hb含量的影響氧離曲線呈S形3.8 cHCO3-(P)-血漿碳酸氫鹽(實(shí)際碳酸氫鹽)指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際PaCO2實(shí)際體溫和血氧飽和度條件下測(cè)得的血漿HCO3濃度。參考值：22-26mmol/L3.9 cHCO3-(P,st)-標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下血漿碳酸氫鹽(標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽)指全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下(體溫37、血紅蛋白氧飽和度100%,用PaCO240mmHg的氣體平衡)所測(cè)得的HCO3含量。參考值：22-26mmol/L判斷代謝的指標(biāo)3.10 cBase

14、(B)-全血堿剩余在標(biāo)準(zhǔn)條件下(溫度37攝氏度、一個(gè)正常大氣壓，PCO240mmHg陜際氧飽和度條件下，用酸或堿將一升全血的pH值調(diào)到，所加入的酸堿量。參考值：3mmol/L正值表水堿超，負(fù)值表不堿缺反應(yīng)代謝性因素的指標(biāo)3.11 cBase(Ecf)-細(xì)胞外液堿剩余血紅蛋白相當(dāng)于5g的堿剩余3.12 ctCO2(P)-血漿二氧化碳濃度包括血號(hào)中以HCO3-形式存在的CO2,以及物理溶解的CO2參考值：24-32mmol/L3.13 ctCO2(B)-全血總二氧化碳濃度包括血漿中溶解的CO2、結(jié)合成HCO3-形式的CO2、以及紅細(xì)胞內(nèi)與Hb結(jié)合成氨基甲酸血紅蛋白的CO23.14 PO2(A)-肺

15、泡氧分壓受氧濃度、大氣壓、水蒸氣壓、PaCO2的影響它決定了PaO2的上限3.15 PO2(A-a)-肺泡-動(dòng)脈氧分壓差參考值：中青年人5-15mmHg老年人15-25mmHg主要反映肺的換氣功能隨氧濃度改變變化較大3.16 PO2(a/A)-動(dòng)脈肺泡氧分壓比反映肺的換氣功能3.17 P50-氧飽和度50%時(shí)的氧分壓參考值：25-29mmHg是血紅蛋白與氧結(jié)合與解離的指標(biāo)增加，提示Hb與O2親和力下降，易釋放養(yǎng)降低，提示Hb與O2親和力增加，易結(jié)合氧3.18 AnionGap-陰離子間隙為測(cè)定陰離子與為測(cè)定陽(yáng)離子的差值A(chǔ)G=Na+-(HCO3-+CL-)參考值：8-16mmol/L通常大于20

16、mmol/L就認(rèn)為存在代謝性酸中毒3.19 Hct-紅細(xì)胞比積(壓積)指一定容積血液中紅細(xì)胞所占容積的百分比參考值：(M),(F)酸堿失衡診斷中意義同血紅蛋白3.20 ctO2(B)-血氧含量參考值：18-22ml/dl(m),16-20ml/dl(F)指血中與Hb結(jié)合的氧和物理溶解的氧的總量取決于Hb濃度，SaO2和PaO23.21 BO2-血氧容量指Hb氧充分飽和時(shí)的最大含氧量參考值：20ml/dl取決于血液中Hb的質(zhì)和量反映血液攜氧的能力3.22 DO2-氧輸送量指單位時(shí)間血流供給組織的氧量DO2=CaO2*Q,Q為血流量表示代謝增強(qiáng)或灌注不足時(shí)血液循環(huán)的代償能力3.23 ctO2(a-

17、v)-動(dòng)靜脈氧含量差反映全身組織的供氧情況，也是反映心排出量、動(dòng)脈血氧含量和機(jī)體氧耗量的綜合指標(biāo)檢測(cè)高代謝的指標(biāo)3.24 ctO2(x)-動(dòng)脈血可釋放氧含量指pH和PaCO2恒定，PaO2降至(38mmHg)時(shí)，每升動(dòng)脈血可釋放的氧量。參考值：成人約等于mmol/L與Hb的質(zhì)和量有關(guān)不反映氧耗狀況3.25 RI-呼吸指數(shù)肺泡氣與動(dòng)脈血氧分壓差與動(dòng)脈血氧分壓的比值決定于吸入氣氧分壓和肺泡結(jié)構(gòu)隨年齡變化而變化3.26 VO2-氧耗量指組織攝取的氧量，決定于組織的功能代謝狀態(tài)VO2=CaO2(a-v)*Q檢測(cè)高代謝率最可靠的指標(biāo)3.27 氧和參數(shù)OximetryctHb血液總血紅蛋白濃度sO2血紅蛋

18、白氧飽和度FO2Hb氧合血紅蛋白在總血紅蛋白中的含量FCOHb碳氧血紅蛋白在總血紅蛋白中的含量FMetHb局鐵血紅蛋白在總血紅蛋白中的含量FHHb脫氧血紅蛋白或者還原血紅蛋白FHbF胎兒血紅蛋白注意：每個(gè)參數(shù)前面的F代表在總血紅蛋白的比例，在血?dú)鈭?bào)告單中可以被省略。但是，胎兒血紅蛋白，就是HbF,最后的F不能省略，是英文Fetal（胎兒）的首字母。r為什么需要測(cè)定血紅蛋白的分類？血液性缺氧是由于血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變，以致血氧含量降低或血紅蛋白結(jié)合的氧不易釋出所引起組織缺氧。動(dòng)脈血氧含量降低而氧分壓正常，成為等張性低氧血癥。各種原因引起的嚴(yán)重貧血，是血紅蛋白數(shù)量減少，血液攜氧因而減少導(dǎo)致的

19、缺氧，稱為貧血性缺氧。這能用血紅蛋白數(shù)量就能判斷。但是因?yàn)檠t蛋白性質(zhì)改變而引起的缺氧就需要借助血氧計(jì)測(cè)定總血紅蛋白，氧合血紅蛋白，還原血紅蛋白，高鐵血紅蛋白，碳氧血紅蛋白，胎兒血紅蛋白。3.27.1 FO2Hb:氧合血紅蛋白在總血紅蛋白中的含量只有在氧合血紅蛋白存在的條件下，機(jī)體才能完成氧氣的結(jié)合和分離。氧合血紅蛋白是評(píng)價(jià)氧含量和氧飽和度的真正指標(biāo)。測(cè)試FO2Hb主要是提示臨床醫(yī)務(wù)人員，還有多少潛在的供氧能力可以被應(yīng)用。正常值：94-98%3.27.2 FCOHb:血紅蛋白在總蛋白中的含量一氧化碳吸入體內(nèi)與血液中的血紅蛋白結(jié)合成碳氧血紅蛋白，它與血紅蛋白的親和力比氧大210而解離速度只有氧的1/2000使組織缺氧、痙攣、水腫等。當(dāng)血液中的一氧化碳達(dá)到3小時(shí)即可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷、缺氧等癥狀，當(dāng)室內(nèi)環(huán)境濃度達(dá)到即可昏迷，濃度越高，昏迷越快。輕度中毒若立即脫離環(huán)境，吸入新鮮空氣，很快可恢復(fù)。中度中毒若搶救及時(shí)，數(shù)日才能康復(fù)。重度中毒搶救康復(fù)后可導(dǎo)致記憶力減退，智力低下，精神失常。