胎兒生長受限

1、 胎兒生長受限胎兒生長受限 fetal growth restriction 沈穎定義o 胎兒受各種不利因素影響未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長速率，表現(xiàn)為足月兒出生體重小于2500g；或胎兒體重低于同孕齡平均體重的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù). o FGR圍生兒患病率和死亡率均高于正常兒，對遠(yuǎn)期體格和智能發(fā)育也有一定影響。病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 病因復(fù)雜，約病因復(fù)雜，約40%40%病因不明。一切造成胎兒營病因不明。一切造成胎兒營養(yǎng)不良和發(fā)育不全的因素均可導(dǎo)致養(yǎng)不良和發(fā)育不全的因素均可導(dǎo)致 FGR FGR 的發(fā)生，的發(fā)生，但主要病因及發(fā)病機(jī)制可分為三個(gè)方面。但主要病因及發(fā)病

2、機(jī)制可分為三個(gè)方面。病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制u 孕婦因素：孕婦因素：u 1.營養(yǎng)：偏食、妊娠劇吐等導(dǎo)致攝入不足。有營養(yǎng)：偏食、妊娠劇吐等導(dǎo)致攝入不足。有報(bào)道認(rèn)為孕婦蛋白質(zhì)和能量攝入不足是報(bào)道認(rèn)為孕婦蛋白質(zhì)和能量攝入不足是FGR的的重要因素，約占重要因素，約占5060%。孕婦維生素。孕婦維生素A、Fe、Zn、I等濃度的下降與等濃度的下降與FGR密切相關(guān)。胎密切相關(guān)。胎兒出生體重與母體血糖水平呈正相關(guān)。兒出生體重與母體血糖水平呈正相關(guān)。病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制o 2.并發(fā)癥與合并癥：并發(fā)癥如：妊高癥、多胎、前置胎盤等；合并癥如：心臟病、高血壓、腎炎、貧血等。o 3.其他：孕婦年齡、子宮發(fā)育

3、畸形、吸煙、酗酒、吸毒等。病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制u 胎兒因素：代謝紊亂；宮內(nèi)感染（胎兒因素：代謝紊亂；宮內(nèi)感染（TORCH、HIV）；血液動力學(xué)改變（雙胎輸血綜合）；血液動力學(xué)改變（雙胎輸血綜合征）；染色體異常（征）；染色體異常（45，XO）等）等 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制u 胎盤臍帶因素胎盤臍帶因素 ：胎盤異常（功能不全、?。禾ケP異常（功能不全、病變、梗死、炎癥）；臍帶過長、過細(xì)，臍帶變、梗死、炎癥）；臍帶過長、過細(xì)，臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)扭轉(zhuǎn)、打結(jié)分類o 分類診斷o (1)內(nèi)因性勻稱型 由于抑制生長的因素在妊娠早期致胎兒內(nèi)部異?；蜻z傳因素引起,其特點(diǎn):胎兒體重、身長、頭圍均相稱,但小于該

4、孕齡的正常值,主要病因?yàn)橄忍煨曰蛉旧w病變,病毒或弓形體感染,中毒或輻射等,日后常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙分類o (2)外因性不均稱型 孕晚期胎兒發(fā)育受有害因素的影響而致發(fā)育異常,往往是由于妊娠高血壓疾病、慢性高血壓、糖尿病等致胎盤功能不全所致,其特點(diǎn):胎兒身長、頭徑與孕齡相符而體重偏低分類o (3)外因性均稱型 由外因致病因素如缺乏葉酸、氨基酸、微量元素或有害藥物在整個(gè)孕期發(fā)生影響,致胎兒發(fā)育受限,身長、體重、頭圍相稱,但均較小,其后果類似內(nèi)因性發(fā)育遲緩 、診斷診斷病史病史：體征體征：宮高、腹圍、體重曲線宮高、腹圍、體重曲線 （妊娠圖）（妊娠圖） 、胎兒發(fā)育指數(shù)、胎兒發(fā)育指數(shù)輔助檢查輔助檢查：1B超

5、超 診斷較準(zhǔn)確。主要指標(biāo)有診斷較準(zhǔn)確。主要指標(biāo)有 胎頭雙頂徑、股骨長度、腹圍、羊水量、胎胎頭雙頂徑、股骨長度、腹圍、羊水量、胎盤成熟度等。盤成熟度等。病史o 應(yīng)在孕早期準(zhǔn)確判斷孕齡o 通過孕婦體重和子宮長度初步篩查出FGR,并經(jīng)超聲確診。o 本次妊娠中是否存在導(dǎo)致FGR的危險(xiǎn)因素，應(yīng)在孕早期定期超聲檢查及早診斷。 o 既往妊娠史中是否有胎兒生長受限兒出生 體征o 宮高、腹圍值連續(xù)3周均在正常值的第10百分位數(shù)以下，準(zhǔn)確率達(dá)85%以上。o 胎兒發(fā)育指數(shù)宮高(cm)-3(月份+1)小于-3。（正常-3+3）o 孕晚期孕婦每周體重停滯增加或增長緩慢，孕晚期每周應(yīng)增加體重0.5kg.B超測量o 雙頂徑

6、雙頂徑正常正常36周前周前 4mm/2周周o 以下情況要考慮為以下情況要考慮為FGR：o 2mm/2周周o 28周周 70mmo 30周周 75mmo 32周周 80mmB超測量o 頭臀徑(CRL)是反映早期胎兒生長發(fā)育的敏感指標(biāo)o 股骨長度(FL)有報(bào)道股骨長度低值僅能評價(jià)是否存在勻稱型FGR o 腹圍(AC)是預(yù)測胎兒大小的可靠指標(biāo)o 腹圍(AC)與頭圍(HC)比植AC/HC:36周前ACHC,若比值15mg/24h ,10-15mg/24h為警戒值,15為正常,10-15為警戒線,10危險(xiǎn).治療o尋找并去除病因，越早期治療效果越好，孕32w前干預(yù)預(yù)后較好。o1.臥床：左側(cè)臥位，利于腎血流

7、量和腎功能恢復(fù)，改善子宮胎盤供血。o2.氧療：FGR的胎兒有慢性血氧過低，通過氧療可改善胎兒酸堿平衡。o3.葡萄糖：碳水化合物是胎兒生長發(fā)育的主要營養(yǎng)成分之一。每天25%50%葡萄糖100mL iv.或5%GS500mL與能量合劑iv gtt.加維生素C。療程為710天。o4.必需氨基酸iv gtt.也可口服復(fù)合氨基酸片?？梢娞弘p頂徑明顯增加。o5.脂肪乳：500ml,iv gtt,每三日一次，連續(xù)12周。o近年通過臍血管穿刺直接進(jìn)入胎兒循環(huán)，進(jìn)行宮內(nèi)治療。藥物o 1.2腎上腺藥物：沙丁胺醇，尤其對妊高癥，妊娠合并慢性腎炎，慢性高血壓等引起的FGR效果較好。氨茶堿、硫酸鎂也可增加21%45%

8、子宮胎盤供血量。o 2.小劑量APC:可改善子宮胎盤血循環(huán)。o 3.丹參：促細(xì)胞代謝、改善循環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性，利于胎盤功能的維持。治療方案o 1.一般處理o (1)左側(cè)臥位、吸氧o (2)每日給能量合劑 、氨基酸、低分子右旋糖酐500ml+丹參4ml、 10%葡萄糖靜脈滴注,7-10天為一療程o (3)葉酸5-10mg tid 連用15-30日,適量補(bǔ)充維生素E 、維生素B 、樂力、硫酸亞鐵、葡萄糖酸鋅 治療方案o2.產(chǎn)科處理o(1)經(jīng)過治療后胎兒生長發(fā)育遲緩被糾正,無內(nèi)科和產(chǎn)科并發(fā)癥,胎盤功能和胎兒宮內(nèi)狀況良好,可繼續(xù)妊娠至足月o(2)如治療效果不滿意,胎盤功能不良,羊水減少應(yīng)考慮終止

9、妊娠o(3)如產(chǎn)科并發(fā)癥或內(nèi)科合并癥病情加劇,須終止妊娠o(4)分娩時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對胎兒情況的監(jiān)護(hù)o(5)對新生兒近期和遠(yuǎn)期必須隨診,注意其體格生長發(fā)育和智力發(fā)育情況療效評估o 1.治療后測量宮高/腹圍在第10-90百分位數(shù)之間,胎兒發(fā)育指數(shù)在-3和+3之間,孕晚期孕婦每周增加體重0.5kgo 2.B超測量雙頂徑、股骨長、腹圍、胸圍與孕齡相符o 3.娩出后新生兒體重大于2500go 符合以上3項(xiàng)為治療達(dá)到理想效果、預(yù)后評估o (1)圍產(chǎn)兒死亡率為正常胎兒的4-6倍o (2)對胎兒近期的影響-易發(fā)生胎糞吸入綜合癥、新生兒缺血缺氧性腦病、胎兒窘迫、低血糖、酸中毒、低血鈣等o (3)對新生兒遠(yuǎn)期影響-內(nèi)因

10、性均稱型及外因性均稱型胎兒發(fā)育不良,新生兒常有明顯生長和智力障礙;不均稱型者出生后可正常生長.、評述o 1.孕期應(yīng)注意詢問本病的高危因素,如既往不良妊娠和分娩史、曾分娩先天畸形兒或胎兒生長受限之妊娠史;妊娠合并增如妊娠高血壓綜合癥、慢性腎炎、心臟病、糖尿病、感染性疾病、貧血、營養(yǎng)不良或于孕期是否曾接觸致畸物質(zhì)、服避孕藥、接受放射線治療或吸煙、飲酒、評述o 2.準(zhǔn)確計(jì)算孕齡,通過宮高、腹圍、B超檢查可明確診斷,初步診斷為本病后應(yīng)在1-2周后復(fù)查,最好在孕30-32周進(jìn)行,孕36周后治療效果差.o 3.臨床主要通過擴(kuò)血管、改善子宮胎盤血流灌注量來治療胎兒營養(yǎng)不良.o 4.通過輸注胎兒生長發(fā)育必須的營養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸、葡萄糖等后可有效改善胎兒宮內(nèi)狀況,療效確切o 5.但由于染色體異常和胚芽期的畸形所致胎兒生長不全,目前尚無有效治療方法、重點(diǎn)o 胎兒生長受限是指孕37周后,胎兒體重低于2500