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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：吳**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：湖北 上傳時(shí)間：2022-05-06 格式：PPT 頁數(shù)：45 大?。?.97MB 積分：28 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、黃爾炯黃爾炯浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床三系浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床三系0403CASECASE2 Add your title in here首先看一個(gè)典型病例首先看一個(gè)典型病例 姓名姓名 汪汪*性別性別 女性女性年齡年齡 17歲歲職業(yè)職業(yè) 學(xué)生學(xué)生入院日期入院日期 2008-7-8 9:29一般情況一般情況體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常7年，腳年，腳腫腫1月，加重伴納差月，加重伴納差2周周 主訴主訴現(xiàn)病史現(xiàn)病史患者患者7年前年前小學(xué)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異小學(xué)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，主訴常，主訴轉(zhuǎn)氨酶大概在轉(zhuǎn)氨酶大概在200u/l左右左右，當(dāng)時(shí)無不適主訴，服用降酶藥物，包當(dāng)時(shí)無不適主訴，服用降酶藥物，包括中

2、西藥治療半年左右，但具體藥物括中西藥治療半年左右，但具體藥物家屬及患者無法提供，復(fù)查肝功能無家屬及患者無法提供，復(fù)查肝功能無明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)而就診于杭州市六人明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)而就診于杭州市六人民醫(yī)院，民醫(yī)院，自訴行肝穿檢查提示肝豆?fàn)钭栽V行肝穿檢查提示肝豆?fàn)詈俗冃院俗冃?，具體報(bào)告單未見，出院后具體報(bào)告單未見，出院后間間斷服用斷服用青霉胺青霉胺治療治療2年年左右，期間未左右，期間未定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)。目前已經(jīng)停用青定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)。目前已經(jīng)停用青霉胺治療。霉胺治療?；颊呋颊?月前月前無明顯誘因下出現(xiàn)無明顯誘因下出現(xiàn)腳腫腳腫，以晚上明顯，偶有抽搐，同時(shí)伴有腳以晚上明顯，偶有抽搐，同時(shí)伴有腳酸，乏力，當(dāng)時(shí)無

3、發(fā)熱，患者因要堅(jiān)酸，乏力，當(dāng)時(shí)無發(fā)熱，患者因要堅(jiān)持中考，一直未就診，半月前自覺腳持中考，一直未就診，半月前自覺腳腫加重，同時(shí)伴有明顯腫加重，同時(shí)伴有明顯納差，尿黃納差，尿黃，無惡心嘔吐，偶有腹脹，無發(fā)熱，無無惡心嘔吐，偶有腹脹，無發(fā)熱，無尿頻尿急尿痛，無腹痛腹瀉。尿頻尿急尿痛，無腹痛腹瀉。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功能提示就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功能提示ALT/AST:73/151U/L，TB/DB:46.4/20.2mol/L，A/G:31.7/38.7G/L。血常規(guī)提示W(wǎng)BC:5.0109/L，HB:112g/L，plt：141109/L。尿常規(guī)提示尿常規(guī)提示尿蛋白尿蛋白+，乙肝表明抗原乙肝表明抗原陰性

4、陰性。診斷考慮為診斷考慮為慢慢性腎炎性腎炎予以口服腎炎舒，強(qiáng)腎片治予以口服腎炎舒，強(qiáng)腎片治療療但患者自覺無明顯好轉(zhuǎn)，腳腫明顯加但患者自覺無明顯好轉(zhuǎn)，腳腫明顯加劇，復(fù)查劇，復(fù)查2008.7.5.肝功能提示肝功能提示ALT/AST:68/113U/L，TB/DB:43.9/21.4mol/L，A/G:26.7/41.3G/L，尿常規(guī)提示尿常規(guī)提示尿蛋尿蛋白白+，為求進(jìn)一步診治，遂來我院就為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診擬診，門診擬肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃允罩稳朐?。收治入院?既往史、個(gè)人史、婚育史、家族既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史無殊史無殊?？茩z查?？茩z查神志清，慢性肝病面容，皮膚鞏膜無神志清

5、，慢性肝病面容，皮膚鞏膜無明顯黃染，左頸部可及條索狀淋巴結(jié)明顯黃染，左頸部可及條索狀淋巴結(jié)腫大，質(zhì)軟，無觸痛。兩肺聽診呼吸腫大，質(zhì)軟，無觸痛。兩肺聽診呼吸音清，兩下肺呼吸音消失，未聞及干音清，兩下肺呼吸音消失，未聞及干濕羅音。律齊，未聞及病理性雜音。濕羅音。律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，略膨隆，無壓痛無反跳痛，肝腹軟，略膨隆，無壓痛無反跳痛，肝肋下未及，脾肋下肋下未及，脾肋下3cm，無觸痛，無觸痛，移移動(dòng)性濁音可疑陽性，雙下肢明顯水腫動(dòng)性濁音可疑陽性，雙下肢明顯水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。角膜角膜1患者角膜患者角膜正常人角膜正常人角膜攝影攝影 高海女高海女協(xié)助協(xié)助 黃爾炯黃爾炯角

6、膜角膜2患者角膜患者角膜正常人角膜正常人角膜攝影攝影 高海女高海女協(xié)助協(xié)助 黃爾炯黃爾炯輔助檢查輔助檢查24小時(shí)尿銅小時(shí)尿銅檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目參考值參考值結(jié)果結(jié)果單位單位3293.60-60肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃訵ilson disease概述概述15病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)與輔助檢查臨床表現(xiàn)與輔助檢查診斷診斷治療治療概述概述肝豆?fàn)詈俗冃裕ǜ味範(fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degeneration，HLD）于）于1912年由年由Wilson作了確切和詳細(xì)的報(bào)道，故也稱作了確切和詳細(xì)的報(bào)道，故也稱Wilson?。ú。╓ilson disease，

7、WD）。）。本病是本病是常染色體隱性常染色體隱性遺傳的遺傳的銅代謝障礙銅代謝障礙疾疾病，特征是銅藍(lán)蛋白合成不足以及膽道排病，特征是銅藍(lán)蛋白合成不足以及膽道排銅障礙。銅障礙。臨床特征有臨床特征有好發(fā)于青少年、肝硬變、腦部好發(fā)于青少年、肝硬變、腦部尤其是基底節(jié)變性、角膜尤其是基底節(jié)變性、角膜K-F環(huán)、腎損害環(huán)、腎損害等。等。 Wilson病基因位于病基因位于13q14.3，編碼一種，編碼一種1411個(gè)氨基酸組成的個(gè)氨基酸組成的銅轉(zhuǎn)運(yùn)銅轉(zhuǎn)運(yùn)P型型ATP酶酶(WD蛋白蛋白)，其外顯子突變導(dǎo)致此蛋白結(jié)，其外顯子突變導(dǎo)致此蛋白結(jié)構(gòu)改變是構(gòu)改變是WD發(fā)病的分子遺傳基礎(chǔ)。發(fā)病的分子遺傳基礎(chǔ)。其患病率及發(fā)病率其

8、患病率及發(fā)病率:流行病學(xué)調(diào)查，患病流行病學(xué)調(diào)查，患病率約率約1/3萬活嬰，發(fā)病率為萬活嬰，發(fā)病率為1530/萬，基萬，基因頻率約因頻率約0.3%0.5%, 雜合子頻率稍大于雜合子頻率稍大于1%。在歐美大多數(shù)國家在歐美大多數(shù)國家WD較罕見，而在意大較罕見，而在意大利的撒丁島、以色列、羅馬尼亞及日本該利的撒丁島、以色列、羅馬尼亞及日本該病多見。本病在我國尚無大宗資料的流行病多見。本病在我國尚無大宗資料的流行病學(xué)報(bào)告。病學(xué)報(bào)告。Wilson病和銅的代謝病和銅的代謝 正常銅代謝：正常銅代謝：在血液中銅與白蛋白疏松地在血液中銅與白蛋白疏松地結(jié)合并運(yùn)送至肝臟。在肝臟內(nèi)大部分銅與結(jié)合并運(yùn)送至肝臟。在肝臟內(nèi)大

9、部分銅與2球蛋白結(jié)合成具有氧化酶活性的牢固的球蛋白結(jié)合成具有氧化酶活性的牢固的銅藍(lán)蛋白后再釋入血液中，部分銅通過膽銅藍(lán)蛋白后再釋入血液中，部分銅通過膽汁經(jīng)膽管排泄至腸道由糞便排出。再有微汁經(jīng)膽管排泄至腸道由糞便排出。再有微量銅從尿及汗液中排出體外。量銅從尿及汗液中排出體外。From the following article:Lancet. 2007 Feb 3;369(9559):397-408發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 HLD膽汁排銅膽汁排銅銅與脫輔基銅藍(lán)蛋白結(jié)合率銅與脫輔基銅藍(lán)蛋白結(jié)合率肝內(nèi)銅肝內(nèi)銅 ，肝銅飽和后釋放入血，肝銅飽和后釋放入血 血游離血游離CuCu各組織沉積各組織沉積腦、肝、眼、腎等

10、腦、肝、眼、腎等毒性作用：破壞線粒體毒性作用：破壞線粒體, ,溶酶體溶酶體, ,過氧化物小體過氧化物小體細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷角膜角膜K-F環(huán)環(huán)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀損害近端腎小管損害近端腎小管肝功能異常、肝硬化肝功能異常、肝硬化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(震顫)(舞蹈病樣運(yùn)動(dòng))(失眠)(偏頭痛) (癲癇發(fā)作)(構(gòu)音障礙)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(葵花狀(白)內(nèi)障晶狀體、銅屑沉著病)(精神病)(神經(jīng)官能癥)From the following article:Lancet. 2007 Feb 3;369(9559):397-408Kayser-Fleischer ring in newly diagnose

11、d patient with Wilsons disease Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.Copyright 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier 輔助檢查輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：可有血清銅氧化酶吸光實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：可有血清銅氧化酶吸光度下降，血清銅藍(lán)蛋白、血清銅含量顯著度下降，血清銅藍(lán)蛋白、血清銅含量顯著降低，尿銅升高。降低，尿銅升高。2電生理：心電圖，腦電圖，腦誘發(fā)電電生理：心電圖，腦電圖，腦誘發(fā)電位均可有不同程度的異常，但沒有特異性。位均可有不同程度的異常，但沒有特異性。3腹部腹部B超：可發(fā)現(xiàn)肝脾腫大、肝硬化超：可發(fā)現(xiàn)

12、肝脾腫大、肝硬化等肝部病變表現(xiàn)。等肝部病變表現(xiàn)。輔助檢查輔助檢查4影像學(xué)：頭顱影像學(xué)：頭顱CT可有皮層及皮層下萎可有皮層及皮層下萎縮，基底節(jié)低密度灶，頭顱縮，基底節(jié)低密度灶，頭顱MRI可見基底可見基底節(jié)及丘腦，小腦齒狀核等部位呈現(xiàn)節(jié)及丘腦，小腦齒狀核等部位呈現(xiàn)T1低信低信號(hào)，號(hào)，T2亦為低信號(hào)的特異改變。亦為低信號(hào)的特異改變。5裂隙燈檢查：裂隙燈檢查：K-F環(huán)為寬約環(huán)為寬約1.3mm左左右，綠褐色或喑棕色。右，綠褐色或喑棕色。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷標(biāo)準(zhǔn)：肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷標(biāo)準(zhǔn)： 1家族遺傳史：父母是近親婚配、同胞有家族遺傳史：父母是近親婚配、同胞有HLD患者或死于原因不明的肝病者?；?/p>

13、者或死于原因不明的肝病者。 2緩慢進(jìn)行性震顫、肌僵直、構(gòu)語障礙等錐緩慢進(jìn)行性震顫、肌僵直、構(gòu)語障礙等錐體外系癥狀、體征或體外系癥狀、體征或/及肝癥狀。及肝癥狀。 3肉眼或裂隙燈證實(shí)有肉眼或裂隙燈證實(shí)有K-F環(huán)。環(huán)。 4血清銅藍(lán)蛋白血清銅藍(lán)蛋白200mg/L或銅氧化酶或銅氧化酶1.6mol/24h。 6肝銅肝銅250g/g(干重干重)。 判斷：凡完全具備上述判斷：凡完全具備上述13項(xiàng)或項(xiàng)或2及及4項(xiàng)者，可項(xiàng)者，可確診為確診為臨床顯性型臨床顯性型。僅具有上述。僅具有上述35項(xiàng)或項(xiàng)或34項(xiàng)者屬項(xiàng)者屬無癥狀型無癥狀型HLD。僅有。僅有1、2項(xiàng)或項(xiàng)或1、3項(xiàng)項(xiàng)者，應(yīng)者，應(yīng)懷疑懷疑HLD。 治療治療1.低

14、銅高蛋白飲食。低銅高蛋白飲食。 應(yīng)避免食用含銅高的食物禁用銅制食具。若飲用水含應(yīng)避免食用含銅高的食物禁用銅制食具。若飲用水含銅高，則盡量使用去離子水或蒸餾水。銅高，則盡量使用去離子水或蒸餾水。建議食用建議食用慎用慎用禁止攝取禁止攝取1. 堅(jiān)果類堅(jiān)果類2. 豆類豆類3. 各種貝類，甲殼動(dòng)物各種貝類，甲殼動(dòng)物4. 肥肉，動(dòng)物內(nèi)臟，鴨肥肉，動(dòng)物內(nèi)臟，鴨血，雞血血，雞血5. 軟體動(dòng)物類軟體動(dòng)物類6. 咖啡，可可，巧克力咖啡，可可，巧克力7. 菌類菌類牛肉、雞蛋、菠菜、香菜、牛肉、雞蛋、菠菜、香菜、芥菜、蔥、茄子、蜂蜜、芥菜、蔥、茄子、蜂蜜、芋頭等芋頭等精白面、蘿卜、藕、芹菜、精白面、蘿卜、藕、芹菜、小

15、白菜、瘦豬肉、瘦雞鴨小白菜、瘦豬肉、瘦雞鴨肉（去皮去油）、馬鈴薯肉（去皮去油）、馬鈴薯等。牛奶（排毒）等。牛奶（排毒）2.藥物治療藥物治療青霉胺青霉胺三乙撐四胺雙鹽酸鹽三乙撐四胺雙鹽酸鹽其它其它鋅劑鋅劑（曲恩?。ㄇ魍。?1，青霉胺，青霉胺結(jié)合血漿和組織中的銅，并促進(jìn)結(jié)合血漿和組織中的銅，并促進(jìn)銅從尿液排出。成人需要銅從尿液排出。成人需要 1 g/D（分兩次），小（分兩次），小于于10歲的兒童通常需要?dú)q的兒童通常需要500mg/D。建議服用青。建議服用青霉胺的同時(shí)應(yīng)用維生素霉胺的同時(shí)應(yīng)用維生素B6（25mg/D），因?yàn)椋驗(yàn)榍嗝拱酚锌咕S生素青霉胺有抗維生素B6的作用。青霉胺的副作用的作用。

16、青霉胺的副作用很常見（很常見（20%）：皮疹、血小板減少、腎病綜）：皮疹、血小板減少、腎病綜合癥和急性關(guān)節(jié)炎。青霉胺最嚴(yán)重的副作用是合癥和急性關(guān)節(jié)炎。青霉胺最嚴(yán)重的副作用是神經(jīng)癥狀的惡化或新癥狀的出現(xiàn)。估計(jì)神經(jīng)癥狀的惡化或新癥狀的出現(xiàn)。估計(jì)50%會(huì)會(huì)有這種情況。盡管癥狀的惡化經(jīng)常很短暫，但有這種情況。盡管癥狀的惡化經(jīng)常很短暫，但可能很嚴(yán)重。惡化常發(fā)生在前幾周，如果出現(xiàn)可能很嚴(yán)重。惡化常發(fā)生在前幾周，如果出現(xiàn)應(yīng)減量或停藥。應(yīng)減量或停藥。2，Triethylamine tetramine (trientine) 療效療效與青霉胺相似，已廣泛用于歐洲，可能是不能與青霉胺相似，已廣泛用于歐洲，可能是不

17、能耐受青霉胺患者的首選的螯合治療。耐受青霉胺患者的首選的螯合治療。3，鋅劑，鋅劑 近年來用鋅劑治療近年來用鋅劑治療WD已逐漸受已逐漸受到重視。口服鋅劑能促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞內(nèi)金到重視?？诜\劑能促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞內(nèi)金屬巰蛋白屬巰蛋白(MT)的合成。這種蛋白對(duì)銅的親的合成。這種蛋白對(duì)銅的親和力大于鋅。當(dāng)其被鋅誘導(dǎo)生成后，不僅和力大于鋅。當(dāng)其被鋅誘導(dǎo)生成后，不僅可阻止外源銅的吸收，而且能與從組織進(jìn)可阻止外源銅的吸收，而且能與從組織進(jìn)入腸粘膜的內(nèi)源銅結(jié)合，然后隨腸粘膜脫入腸粘膜的內(nèi)源銅結(jié)合，然后隨腸粘膜脫落排出體外，起到排銅作用。鋅能夠競(jìng)爭(zhēng)落排出體外，起到排銅作用。鋅能夠競(jìng)爭(zhēng)性地抑制銅在腸道的吸收，使糞銅排出增性地抑制銅在腸道的吸收，使糞銅排出增加。同時(shí)加。同時(shí)MT又是一種羥自由基清除劑。又是一種羥自由基清除劑。 3.對(duì)癥治療對(duì)癥治療肌強(qiáng)直肌強(qiáng)直: 可服用抗膽堿能藥物如安坦；震顫或強(qiáng)直可服用抗膽堿能藥物如安坦；震顫或強(qiáng)直明顯者可用左旋多巴或復(fù)方多巴明顯者可用左旋多巴或復(fù)方多巴興奮激動(dòng)興奮激動(dòng): 安定類或鎮(zhèn)靜藥物；精神癥狀明顯可用安定類或鎮(zhèn)靜藥物；精神癥狀明顯可用抗精神病藥物抗精神病藥物白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少: 可用利血生、鯊肝醇、維生素可用利血生、鯊肝醇、維生素B4；如有溶血發(fā)作時(shí)，可用腎上腺皮