多重耐藥菌感染的治療策略1

1、會計學1多重耐藥菌感染的治療策略多重耐藥菌感染的治療策略12臨床分離細菌的分布臨床分離細菌的分布-“-“陰盛陽衰陰盛陽衰” ” 革蘭陰性菌革蘭陰性菌7272. .6 6（57320/7895557320/78955）革蘭陽性菌革蘭陽性菌27.427.4（21635/7895521635/78955）CHINET CHINET 20142014汪復汪復, 中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志 2015; 13(5): Falagas ME, Karageorgopoulos DE. CID 2008;46:1121Magiorakos AP, et al. CMI 2011WHOWHO發(fā)布全球耐

2、藥性細菌報告：情況極為嚴峻！發(fā)布全球耐藥性細菌報告：情況極為嚴峻！n20142014年年4 4月，世衛(wèi)組織（月，世衛(wèi)組織（WHOWHO）發(fā)布了史上最完整的基）發(fā)布了史上最完整的基于于114114個個WHOWHO會員國資料的會員國資料的20142014全球抗菌藥物耐藥調(diào)查全球抗菌藥物耐藥調(diào)查的報告的報告報告顯示：抗菌藥物的廣泛耐藥性，已經(jīng)出現(xiàn)在世界上每報告顯示：抗菌藥物的廣泛耐藥性，已經(jīng)出現(xiàn)在世界上每一個角落一個角落nNatureNature關注末日危機：后抗生素時代即將到來！關注末日危機：后抗生素時代即將到來！“在后抗生素時代，即使是普通感染和輕傷也有可能致命。在后抗生素時代，即使是普通感染和

3、輕傷也有可能致命。而這已經(jīng)不是什么關于世界末日的幻想故事，這種情況很而這已經(jīng)不是什么關于世界末日的幻想故事，這種情況很可能就在二十一世紀發(fā)生可能就在二十一世紀發(fā)生” KeijiKeiji Fukuda Fukuda在報告前言中寫道在報告前言中寫道World Health Organization 2014.ANTIMIC ROBIAL RESISTANCE Global Report on surveillance耐藥菌的挑戰(zhàn)已經(jīng)成為公共衛(wèi)生的熱點耐藥菌的挑戰(zhàn)已經(jīng)成為公共衛(wèi)生的熱點5 523,000 23,000 死亡/年 1架巨型噴氣式飛機墜機/周在美國，在美國，每年有至少每年有至少2049

4、4422049442人感染人感染耐耐藥致病菌藥致病菌 世界其他地區(qū)的評估數(shù)據(jù)與此類似00.150.450.350.60.10.30.20.41.20 0.50 3.30 3.50 3.60 3.90 2.90 3.00 4.20 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 200620072008200920102011201220132014糞腸球菌屎腸球菌8屎腸球菌對抗菌藥的耐藥率高于糞腸球菌，但氯霉素反之。屎腸球菌對抗菌藥的耐藥率高于糞腸球菌，但氯霉素反之。132132株株VREVRE中，糞腸球菌中，糞腸球菌1212株、屎腸球菌株、屎腸球菌120120

5、株株可分型101株VRE中，vanA 38株（均為屎腸）、 vanB 40株（10株糞腸+30株屎腸）、 vanM 23株（均為屎腸）33.131.834.330.529.028.428.528.127.027.429.028.727.432.232.532.835.630.135.669.258.458.055.952.751.750.647.945.244.60 10 20 30 40 50 60 70 80 2005200620072008200920102011201220132014GPC%金葡菌%MRSA%MRSA對抗菌藥的耐藥率高于MSSA，但除外復方磺胺甲噁唑未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利

6、奈唑胺和替考拉寧耐藥的菌株。MRSA對復方磺胺甲噁唑的耐藥率較低，為7.0%；對其他均近50%或以上。CRECRE在美國發(fā)生率：在美國發(fā)生率：肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 11%11%大腸埃希菌大腸埃希菌 2%2%0.60.50.81.34.66.16.36.75.4012345678200620072008200920102011201220132014中國感染與化療雜志. 2008;8:1-9; 2008;8:325-333; 2009;9:321-329; 2010;10:325-334; 2011;11:321-329 *。20142014年年CHINETCHINET 1130811308

7、株克雷伯菌屬耐藥率（株克雷伯菌屬耐藥率（%）6.3910.510.912.113.413.916.122.422.624.629.129.243.348.248.147.30102030405060替加環(huán)素阿米卡星亞胺培南厄他培南頭孢西丁美羅培南哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦環(huán)丙沙星頭孢吡肟慶大霉素頭孢他啶復方磺胺甲噁唑氨芐西林/舒巴坦哌拉西林頭孢噻肟頭孢呋辛耐藥率（）耐藥率（）year%耐藥率20142014年年CHINETCHINET 87698769株不動桿菌屬株不動桿菌屬( (鮑曼不動鮑曼不動93.093.0%)%)的的耐藥率（耐藥率（%）銅綠假單胞菌2005-20142005-2

8、014年年CHINETCHINET耐藥監(jiān)測銅綠假單胞菌耐藥監(jiān)測銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率（對碳青霉烯類的耐藥率（%）20142014年年CHINETCHINET 74717471株銅綠假單胞菌耐藥率（株銅綠假單胞菌耐藥率（%）耐藥率（耐藥率（%）20142014年年CHINETCHINET 34183418株腸桿菌屬細菌耐藥率（株腸桿菌屬細菌耐藥率（%）2014 CHINET3.75.35.45.45.57.49.122.827.433.638.6051015202530354045替加環(huán)素亞胺培南美羅培南厄他培南阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢吡肟頭孢他啶慶大霉素環(huán)丙沙星

9、2014 CHINET27.229.338.940.942.844.144.547.505101520253035404550頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦阿米卡星阿米卡星哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星頭孢他啶頭孢他啶美羅培南美羅培南頭孢吡肟頭孢吡肟亞胺培南亞胺培南多粘菌素替加環(huán)素磷霉素碳青霉烯XDR G-致病微生物時代最后的一道抗生素防線多黏菌素臨床有效率多黏菌素臨床有效率57%80%57%80%，腎及神，腎及神經(jīng)系統(tǒng)毒性發(fā)生率分別為經(jīng)系統(tǒng)毒性發(fā)生率分別為10%38%10%38%和和7%7%CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008,

10、 p. 538582單因素分析粘菌素J Antimicrob Chemother 2012; 67: 16071615異質性耐藥率為異質性耐藥率為18.7%18.7%100%100%耐藥率為耐藥率為0%0%46.4%46.4%就是體外試驗中對某種抗生素敏感的細菌到體內(nèi)后一部分產(chǎn)生了抗藥性 鮑曼不動銅綠假單胞菌Annals of Clinica lMicrobiology and Antimicrobials S(2015l)e14:27Annals of Clinica lMicrobiology and Antimicrobials S(2015l)e14:27抗菌藥物對鮑曼不動桿菌的抗菌活

11、性Denys DA et al. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2013, 12:24碳青霉烯替加環(huán)素藥物藥物2004200420052005200620062007200720082008200920092010201020112011替加環(huán)素替加環(huán)素1 11 12 21 12 22 22 21 1阿莫西林阿莫西林克拉維酸克拉維酸64646464646464646464646464646464哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦256256256256256256256256256256256256256256256256頭

12、孢他啶頭孢他啶64646464646464646464646464646464頭孢曲松頭孢曲松128128128128128128128128128128128128128128128128亞胺培南亞胺培南32328 816161616161616161616美羅培南美羅培南161616161616161616161616阿米卡星阿米卡星1281286464128128128128128128128128128128128128各抗生素對臨床分離的鮑曼不動桿菌體外藥敏試驗中各抗生素對臨床分離的鮑曼不動桿菌體外藥敏試驗中MIC90MIC90的值（的值（g/mlg/ml）Stefani S et

13、al. Stefani S et al. Pharmaceuticals 2013, 6:Pharmaceuticals 2013, 6:1381-14061381-1406劑量增加Xie J, et al. Int J Infect Dis. 2014;18:62-7. cSSSIcIAIMICs 0.5mg/l 100%MIC of 1mg/l: 12.93% and 96.6%MIC 2mg/l: 0在沒有新的藥物情勢下，替加環(huán)素的使用，與其使用一個單一固定劑量的給藥方案，增大劑量可以實現(xiàn)所期望的成功的臨床效果，并防止耐藥的產(chǎn)生。目標實現(xiàn)率 Tigecycline IV*150 mg l

14、oad then 75 mgq12h Tigecycline IV*200 mg load then 100 q12hImipenem-cilastatin IV*1 g q8h 1:1:1 Randomizationn *Tigecycline Adjunctive Rx: ceftazidime 2 g IV q8h and aminoglycoside (tobramycin 7mg/kg daily or amikacin 20mg/kg daily)n *Imipenem-cilastatin Adjunctive Rx: vancomycin 15 mg/kg IV q12 and

15、 aminoglycoside(tobramycin 7mg/kg daily or amikacin 20 mg/kg daily)7-14 days10-21 days after LDOTLDOTVisitTOCVisitLDOT: Last dose of therapy; TOC: test of cure臨床效果，定義為治愈，治療失敗或療效不確定，我們評估最后一天治療后10天21天De Pascale et al. Critical Care 2014, 18:R90De Pascale et al. Critical Care 2014, 18:R90多因素回歸分析VAP的臨床治

16、愈率De Pascale et al. Critical Care 2014, 18:R90氨基糖苷類磷霉素 （Fosfomycin）-磷霉素是繼多粘菌素后第一個有復蘇的老藥！-在多重耐藥菌的治療上沒有臨床經(jīng)驗！協(xié)同協(xié)同拮抗頭孢菌素環(huán)丙沙星氨基糖苷類Clinical Microbiology and InfectionVolume 17, Issue 8, pages 1135-1141, 2 JUN 2011MICMIC謝謝！585823,000 23,000 死亡/年 1架巨型噴氣式飛機墜機/周在美國，在美國，每年有至少每年有至少20494422049442人感染人感染耐耐藥致病菌藥致病菌 世界其他地區(qū)的評估數(shù)據(jù)與此類似CRECRE在美國發(fā)生率：在美國發(fā)生率：肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 11%11%大腸埃希菌大腸埃希菌 2%2%2014 CHINET27.229.338.940.942.844.144.547.505101520253035404550頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦阿米卡星阿米卡星哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星頭孢他啶頭孢他啶美羅培南美羅培南頭孢吡肟頭孢吡肟亞胺培南亞胺培南多黏菌素臨床有效率多黏菌素臨床有效率57%80%57%80%，腎及神，腎及神經(jīng)系統(tǒng)毒性發(fā)生率分別為經(jīng)系統(tǒng)毒性發(fā)生率分