超聲引導PCNL技術(shù)北京大學人民醫(yī)院熊六林主任

1、超聲引導經(jīng)皮腎鏡（超聲引導經(jīng)皮腎鏡（PCNL)PCNL)技術(shù)技術(shù)北京大學人民醫(yī)院泌尿科北京大學人民醫(yī)院泌尿科復雜腎結(jié)石復雜腎結(jié)石我國我國PCNLPCNL現(xiàn)狀現(xiàn)狀uPCNL在治療上尿路復雜結(jié)石方面，已徹底改變了傳統(tǒng)的開在治療上尿路復雜結(jié)石方面，已徹底改變了傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療模式。放手術(shù)治療模式。uPCNL已在我國廣泛開展，在病例總數(shù)和臨床技術(shù)方面中國已在我國廣泛開展，在病例總數(shù)和臨床技術(shù)方面中國已達世界先進水平，但還存在一些問題和風險。已達世界先進水平，但還存在一些問題和風險。uPCNL設(shè)備（內(nèi)鏡、監(jiān)視系統(tǒng)、穿刺擴張器材、設(shè)備（內(nèi)鏡、監(jiān)視系統(tǒng)、穿刺擴張器材、腔內(nèi)碎石設(shè)腔內(nèi)碎石設(shè)備備等）絕大部分依

2、賴進口，能否進行轉(zhuǎn)化實現(xiàn)國產(chǎn)化？等）絕大部分依賴進口，能否進行轉(zhuǎn)化實現(xiàn)國產(chǎn)化？保證保證PCNLPCNL成功的關(guān)鍵技術(shù)成功的關(guān)鍵技術(shù)u穿刺技術(shù)：穿刺技術(shù)：B超、超、X線線u通道建立技術(shù)：（筋膜、金屬、球囊）擴張器通道建立技術(shù)：（筋膜、金屬、球囊）擴張器u高效的碎石清石設(shè)備：超聲、氣壓彈道、鈥激光高效的碎石清石設(shè)備：超聲、氣壓彈道、鈥激光u并發(fā)癥的有效防治：出血、感染等。并發(fā)癥的有效防治：出血、感染等。超聲引導特點超聲引導特點u優(yōu)勢：優(yōu)勢：1.無放射性無放射性2.可實時顯示腎臟周圍結(jié)構(gòu)及穿刺路徑可實時顯示腎臟周圍結(jié)構(gòu)及穿刺路徑3.為穿刺盞選擇提供依據(jù)為穿刺盞選擇提供依據(jù)4.為擴張深度提供依據(jù)為擴張

3、深度提供依據(jù)5.彩超可顯示腎臟穿刺區(qū)域血供情況彩超可顯示腎臟穿刺區(qū)域血供情況6.PNL術(shù)中引導尋找殘余結(jié)石術(shù)中引導尋找殘余結(jié)石u缺點缺點1.術(shù)者需要具備一定的超聲知識和超聲檢查技巧術(shù)者需要具備一定的超聲知識和超聲檢查技巧2.通道擴張中無法監(jiān)視，過分依賴術(shù)者的手感和經(jīng)驗通道擴張中無法監(jiān)視，過分依賴術(shù)者的手感和經(jīng)驗選擇目標腎盞的原則選擇目標腎盞的原則u與腎臟距離最短與腎臟距離最短u盡可能的達到各組腎盞盡可能的達到各組腎盞u最大限度的處理結(jié)石最大限度的處理結(jié)石u穿刺路徑無腸管、胸膜、肝臟、脾臟等重要臟器穿刺路徑無腸管、胸膜、肝臟、脾臟等重要臟器穿刺進針部位及方向穿刺進針部位及方向 B超下可看清腎盞：

4、超下可看清腎盞： 腎盞腎盞穹窿部穹窿部進針，避免從進針，避免從腎腎柱柱進針或直接穿刺進針或直接穿刺腎盂腎盂。 穿刺針方向盡量與腎盞長軸穿刺針方向盡量與腎盞長軸平行。平行。 CDFI了解血管走形。了解血管走形。 B超下無法看清腎盞、完全無超下無法看清腎盞、完全無積水腎結(jié)石積水腎結(jié)石 直接穿刺背側(cè)結(jié)石所在盞，直接穿刺背側(cè)結(jié)石所在盞，進針不宜過深進針不宜過深穿刺針穿刺針經(jīng)腎柱經(jīng)腎柱直接進腎盂直接進腎盂XX超聲引導超聲引導徒手穿刺徒手穿刺的技術(shù)要領(lǐng)的技術(shù)要領(lǐng)u穿刺針與探頭掃查平面一致，使穿刺針與探頭掃查平面一致，使穿刺路徑、針尖可視化穿刺路徑、針尖可視化。u縱向調(diào)角度，橫向調(diào)層面?？v向調(diào)角度，橫向調(diào)層

5、面。u穿刺針進入腎被膜穿刺針進入腎被膜前前調(diào)整穿刺針方向。調(diào)整穿刺針方向。影響穿刺成功的因素影響穿刺成功的因素u術(shù)者對超聲檢查的熟悉程度術(shù)者對超聲檢查的熟悉程度u超聲設(shè)備的優(yōu)劣超聲設(shè)備的優(yōu)劣u體層厚度及既往手術(shù)瘢痕的影響體層厚度及既往手術(shù)瘢痕的影響u患腎的游離度，特別是腎下極患腎的游離度，特別是腎下極u肋骨、呼吸的影響肋骨、呼吸的影響u部分容積效應偽像部分容積效應偽像 穿刺針與掃查平面穿刺針與掃查平面不平行不平行對針尖的影響對針尖的影響 部分容積效應偽像所致超聲引導失誤部分容積效應偽像所致超聲引導失誤解決辦法：側(cè)動探頭，使腎盞或結(jié)石的聲像圖顯示最大，且最清晰解決辦法：側(cè)動探頭，使腎盞或結(jié)石的聲

6、像圖顯示最大，且最清晰穿刺成功的標志穿刺成功的標志u穿刺針從穿刺針從正確的路徑正確的路徑進入進入u針尖進入集合系統(tǒng)的標志：針尖進入集合系統(tǒng)的標志：見見尿尿、針尖觸及結(jié)石、針尖觸及結(jié)石u穿刺導絲穿刺導絲硬的硬的部分進入集合系部分進入集合系統(tǒng)：超聲監(jiān)視下放置統(tǒng)：超聲監(jiān)視下放置通道擴張方法通道擴張方法u筋膜擴張器：微通道筋膜擴張器：微通道u筋膜擴張器筋膜擴張器+套疊式金屬擴張器（李建興教授套疊式金屬擴張器（李建興教授)：兩步法兩步法u筋膜擴張器筋膜擴張器+球囊擴張器：減少擴張步驟，難點在球囊擴張器：減少擴張步驟，難點在于于無積水腎無積水腎的擴張的擴張通道擴張原則與技巧通道擴張原則與技巧 原則原則u寧

7、淺勿深寧淺勿深u從易到難從易到難 技巧（擴張的難點：技巧（擴張的難點：看不見，靠手感看不見，靠手感） 1. 2層突破感層突破感 ：腰背筋膜、腎被膜：腰背筋膜、腎被膜 2. 擴張用力的方向與穿刺方向保持一致擴張用力的方向與穿刺方向保持一致 3. 每次擴張是否帶出尿液每次擴張是否帶出尿液 4. 使用專用穿刺導絲使用專用穿刺導絲 5. 兩步法擴張兩步法擴張 影響擴張成功的因素影響擴張成功的因素u完全無積水腎完全無積水腎u腎臟位置的移動：呼吸、腎臟游離度腎臟位置的移動：呼吸、腎臟游離度u腎臟周圍瘢痕腎臟周圍瘢痕u穿刺導絲變形穿刺導絲變形u導絲脫出導絲脫出PCNLPCNL常用碎石方法常用碎石方法u單純氣

8、壓彈道碎石單純氣壓彈道碎石u鈥激光碎石鈥激光碎石u超聲、氣壓彈道碎石超聲、氣壓彈道碎石超聲碎石的優(yōu)勢超聲碎石的優(yōu)勢u碎石同時快速清除結(jié)石，縮短手術(shù)時間碎石同時快速清除結(jié)石，縮短手術(shù)時間u降低集合系統(tǒng)內(nèi)壓降低集合系統(tǒng)內(nèi)壓 有利于避免碎石過程中毒素及致熱原吸收有利于避免碎石過程中毒素及致熱原吸收 減少了液體外滲導致的腎周感染等并發(fā)癥減少了液體外滲導致的腎周感染等并發(fā)癥 降低了發(fā)熱、菌血癥、膿毒血癥的發(fā)生率降低了發(fā)熱、菌血癥、膿毒血癥的發(fā)生率 提高了感染石及結(jié)石合并感染治療的安全性提高了感染石及結(jié)石合并感染治療的安全性Teodorovich OV, et al. Urologiia. 2002 Se

9、p-Oct;(5):44-9. Scott A, et al.The Journal of Urology, 2002 October(168)4-1;1348-1351超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)2011年年7月獲月獲SFDA批準。批準。 合作單位：合作單位： 北京大學人民醫(yī)院北京大學人民醫(yī)院 科學院聲學所科學院聲學所 北京匯?？滇t(yī)療技術(shù)有限公司北京匯福康醫(yī)療技術(shù)有限公司 擁有擁有14項專利技術(shù)。項專利技術(shù)。探桿尖端的輸出位移隨輸入頻率的響應探桿尖端的輸出位移隨輸入頻率的響應技術(shù)創(chuàng)新（技術(shù)創(chuàng)新（1）：技術(shù)創(chuàng)新技術(shù)創(chuàng)新超聲換能器：電聲轉(zhuǎn)換效率超聲換能器：電聲轉(zhuǎn)換效率高，輸入

10、功率低，高，輸入功率低，產(chǎn)熱少產(chǎn)熱少。直排設(shè)計、內(nèi)表面刨光處理直排設(shè)計、內(nèi)表面刨光處理：散熱好、不易堵塞散熱好、不易堵塞技術(shù)創(chuàng)新技術(shù)創(chuàng)新(3)：模態(tài)模態(tài)1 伸縮振動伸縮振動 模態(tài)模態(tài)2 橫向振動橫向振動 模態(tài)模態(tài)3 伸縮橫向組合振動伸縮橫向組合振動 模態(tài)模態(tài)4 扭曲振動扭曲振動 08.wmv伸縮橫向組合振動伸縮橫向組合振動單純伸縮振動單純伸縮振動09.wmv采用有限元仿真工具采用有限元仿真工具ANSYS進行仿真分析進行仿真分析 CQS-01、EMS-III和和EMS-IV體外體外碎石清石效果碎石清石效果CQS-0IEMS-IV(A)EMS-IV(B)EMS-III結(jié)石擊穿結(jié)石擊穿時間（時間（s

11、）Mean(SD)7.40（1.95） 82.20（12.62） 51.40（18.70） 9.40（1.67）碎石清石碎石清石時間（時間（s）Mean(SD) 387.80（68.04） 568.00（133.16） 383.60（75.57）411.60（57.63） *采用配對采用配對T檢驗：檢驗：1.結(jié)石擊穿時間結(jié)石擊穿時間:CQS-01分別與分別與EMS-IV（A）和）和EMS-IV（B）比較，）比較，差異有極差異有極 顯著意義（顯著意義（p0.05）。）。 PCNL初步臨床應用初步臨床應用u2009年年9月至月至2012年年7月共月共430例結(jié)石患者，其中男性例結(jié)石患者，其中男性2

12、81例，女例，女性性149例，年齡例，年齡280歲（兒童結(jié)石歲（兒童結(jié)石10例），平均年齡例），平均年齡50.2歲。歲。u結(jié)石部位：單純腎結(jié)石結(jié)石部位：單純腎結(jié)石328例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石46例，單例，單純輸尿管上段結(jié)石純輸尿管上段結(jié)石56例。雙側(cè)上尿路結(jié)石例。雙側(cè)上尿路結(jié)石42例。例。u結(jié)石負荷：鹿角狀結(jié)石結(jié)石負荷：鹿角狀結(jié)石101例，單側(cè)腎結(jié)石體積最大例，單側(cè)腎結(jié)石體積最大177.9ml。u合并腎積膿合并腎積膿33例，腎功能不全例，腎功能不全23例，孤立腎例，孤立腎16例，馬蹄腎例，馬蹄腎2例，例，海綿腎海綿腎3例。例。PCNL治療結(jié)果治療結(jié)果u結(jié)石完全清除結(jié)石

13、完全清除391例（凈石率例（凈石率90.9%），殘留結(jié)石），殘留結(jié)石39例（殘石率例（殘石率9.1%）。）。u平均手術(shù)時間平均手術(shù)時間8564 min。u并發(fā)癥：術(shù)后行選擇性腎動脈栓塞并發(fā)癥：術(shù)后行選擇性腎動脈栓塞6例（例（1.4%），），感染中毒性休克感染中毒性休克1例，氣胸例，氣胸1例，未出現(xiàn)其它嚴重例，未出現(xiàn)其它嚴重并發(fā)癥。并發(fā)癥。 Case 1 左腎鑄型結(jié)石，右腎不全鑄型結(jié)石，左腎鑄型結(jié)石，右腎不全鑄型結(jié)石，右腎萎縮右腎萎縮u穿刺過程穿刺過程_0.mp4u清除結(jié)石清除結(jié)石.mp4u術(shù)中超聲檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)中超聲檢查發(fā)現(xiàn) 殘留結(jié)石殘留結(jié)石_0.mp4u清除殘留結(jié)石清除殘留結(jié)石_.mp4Case

14、 2 完全鹿角狀結(jié)石完全鹿角狀結(jié)石III期期4通道通道結(jié)石體積結(jié)石體積126mlCase 3 雙腎完全鹿角狀結(jié)石雙腎完全鹿角狀結(jié)石右側(cè)右側(cè)-III期期5通道通道結(jié)石體積結(jié)石體積右側(cè)右側(cè)96ml左側(cè)左側(cè)67mlCase 3 雙腎完全鹿角狀結(jié)石雙腎完全鹿角狀結(jié)石左側(cè)左側(cè)-III期期4通道通道Case 4 左腎鹿角狀結(jié)石、左腎鹿角狀結(jié)石、孤立腎、腎功能不全孤立腎、腎功能不全 Pre-KUBCT平掃平掃-結(jié)石體積結(jié)石體積177.99mlIII 期期III 通道通道小腎盂、大腎盞結(jié)石小腎盂、大腎盞結(jié)石Case 4 左腎巨大鑄型結(jié)石、左腎巨大鑄型結(jié)石、孤立腎孤立腎、腎功能不全、腎功能不全Post-1st

15、KUB 70mlPost-2nd KUB 40mlIII 期期III 通道通道Post-3rd KUB 20 ml結(jié)石成分：一水草酸鈣，二水草酸鈣結(jié)石成分：一水草酸鈣，二水草酸鈣 case 5 左腎完全鹿角狀結(jié)石，左腎重度積水、左腎完全鹿角狀結(jié)石，左腎重度積水、右腎多發(fā)結(jié)石、右腎切開取石術(shù)后右腎多發(fā)結(jié)石、右腎切開取石術(shù)后pre-KUBpre-CT Case 5 左腎完全鹿角狀結(jié)石，左腎重度積水、左腎完全鹿角狀結(jié)石，左腎重度積水、右腎多發(fā)結(jié)石、右腎切開取石術(shù)后右腎多發(fā)結(jié)石、右腎切開取石術(shù)后左側(cè)左側(cè) II期期4通道通道右側(cè)右側(cè) II期期3通道通道學學會會放放棄棄安安全全第第一一PCNLPCNL常見

16、并發(fā)癥及處理原則常見并發(fā)癥及處理原則u出血：輸血（出血：輸血（3%）、選擇性腎動脈栓塞（）、選擇性腎動脈栓塞（0.8%） 夾閉腎造瘺管、止血藥物、制動、選擇性腎動脈栓塞夾閉腎造瘺管、止血藥物、制動、選擇性腎動脈栓塞(TAE) 開放手術(shù)（縫扎或腎切除術(shù)）開放手術(shù)（縫扎或腎切除術(shù)）u感染：感染：“出血丟腎、感染要命出血丟腎、感染要命” 1.術(shù)前評估術(shù)前評估2.術(shù)前準備術(shù)前準備3.術(shù)前抗生素術(shù)前抗生素4.術(shù)中抗生素術(shù)中抗生素5.低壓碎石，取石低壓碎石，取石6.手術(shù)時間手術(shù)時間u臨近臟器損傷：胸膜損傷、結(jié)腸損傷、肝、脾損傷臨近臟器損傷：胸膜損傷、結(jié)腸損傷、肝、脾損傷 PCNL術(shù)后嚴重出血的常見臨床類型

17、及處理術(shù)后嚴重出血的常見臨床類型及處理uI型：型：急促型急促型，一次出血量較大，血色素下降明顯或下降速度較快，嚴重，一次出血量較大，血色素下降明顯或下降速度較快，嚴重者可出現(xiàn)者可出現(xiàn)休克休克癥狀癥狀應急診行選擇性腎動脈栓塞應急診行選擇性腎動脈栓塞。uII型：型：間歇型間歇型，間斷活動性出血，尿色鮮紅，一次出血量常在幾百毫升，間斷活動性出血，尿色鮮紅，一次出血量常在幾百毫升，一般性處理可暫時控制，一般性處理可暫時控制應盡早行選擇性腎動脈栓塞應盡早行選擇性腎動脈栓塞。uIII 型：型：緩慢持續(xù)型緩慢持續(xù)型，尿色較重，多為暗紅色，伴血色素緩慢下降，尿色較重，多為暗紅色，伴血色素緩慢下降應盡應盡早行腎

18、動脈造影和早行腎動脈造影和/ /或栓塞或栓塞?！叭蝗弧闭撸翰华q豫、不差錢、不怕?lián)淇照撸翰华q豫、不差錢、不怕?lián)淇誘AE后再出血的處理后再出血的處理uTAE后再次大量出血，應考慮栓子脫落或存在多后再次大量出血，應考慮栓子脫落或存在多處出血部位可能，應再次處出血部位可能，應再次TAE。uTAE后持續(xù)性出血，特別是合并后持續(xù)性出血，特別是合并肝功能異常或肝肝功能異?；蚋闻K代償能力降低或長時間大量出血時臟代償能力降低或長時間大量出血時，應注意凝，應注意凝血功能變化，血功能變化，及時補充凝血因子或血漿。及時補充凝血因子或血漿。結(jié)石合并膿腎手術(shù)時期的選擇結(jié)石合并膿腎手術(shù)時期的選擇u分期手術(shù)分期手術(shù) 患者伴有腰痛、寒顫、高熱癥狀； 術(shù)前有全身感染中毒癥狀（如低血壓、脈率快、神志淡漠等）； 體溫37.2C； 輔助檢查明確腎臟積膿； 高齡、體質(zhì)虛弱；u一期手術(shù)一期手術(shù) 體溫正常至少3-7天； 術(shù)前無寒顫、高熱等急性炎癥表現(xiàn)和全身感染中毒征象（“靜止期感染”）； 單純腎造瘺難以達到充分引流目的； 身體條件好 超聲碎石、低壓灌注小結(jié)小結(jié) 保證超聲引導保證超聲引導PCNL成功的必備條件成功的必備條件u良好的超聲檢查基礎(chǔ)良好的超聲檢查基礎(chǔ)u精細的操作技巧：穿刺、擴張、內(nèi)鏡、碎石精細的操作技巧：穿刺、擴張、內(nèi)鏡、碎石u高效的