口腔門診病歷書寫要求參考模板

1、肄薁袃羄莃薀薃腿荿蕿螅肂芅 口腔門診病歷書寫要求 病歷書寫項目包括： 病歷書寫總要求 病歷首頁 主訴 現(xiàn)病史 既往史、家族史 體檢 診斷 處置 簽名 書寫規(guī)范和內(nèi)容 一、病歷書寫總要求 在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認，無自創(chuàng)字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認； 審查修改病歷,應注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。 語言通順，術(shù)語正確，繪圖標記正確。 增加附頁應在頁眉處記明姓名、頁碼。 主訴牙（主訴?。┦自\按初診書寫病歷。復診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)治療。 5.發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時應于篇尾補記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。 6牙

2、片袋上注明病人姓名、病歷號。 二、病歷首頁 記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。 藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認”。存檔病歷首頁應另外記載以下內(nèi)容： 診斷或初步診斷：部位診斷名稱。 主訴牙（主訴?。┟看卧\治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。 三、主訴 部位癥狀發(fā)病時間（或病程日期） 有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。 復診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。 四、現(xiàn)病史 主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。 五、既往史、家族史、全身情況 （病歷手冊可合并至其他項或省略） 正

3、確記錄患者陳述（與本病有關的）。 無陳述時記明情況 六、檢查 牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè) 齲齒、牙髓及根尖病。 主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。 拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。 正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。 必要的牙髓活力檢測。 正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。 2復診：詳細記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻氨敬螜z查中所見。檢查項目應記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。牙周專業(yè) 正確記錄；牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。 牙周

4、系統(tǒng)治療病人應詳細填寫牙周?？茩z查表： 探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設計。 正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。 正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。 復診詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。 粘膜專業(yè) 正確記錄 粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。 與粘膜專業(yè)有關的皮膚及全身情況。 正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。 詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見。 口腔外科 詳細記錄需拔除的主訴牙： 牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。 正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科

5、陽性所見。 口腔頜面外傷。 傷位、傷情、失血量及全身情況。 緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。 關節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。 詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。 開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關節(jié)彈響、咬合功能等。 正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。 正確記錄其他陽性所見。 復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。正畸專業(yè) 完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。 詳細記錄口腔正畸專科病歷（不含關節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。 姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始治療日期。 按要求填

6、寫口腔一般情況。 正確描述正畸專業(yè)所見： 合類型、磨牙關系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“”。 正確描述和記錄X線片所見。 復診：詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見。 修復專業(yè) 正確記錄牙體缺損所見。 基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、合關系。 正確記錄牙列缺損所見。 缺損部位、數(shù)目、咬合關系、余牙健康情況。 正確記錄牙列缺失所見。 牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。 咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。 垂直距離、顳

7、頜關節(jié)、口腔粘膜情況。 X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。 正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯驼栃运姟?正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。 復診：治療后的修復體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果。 七、診斷 診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。 主訴牙（主訴?。┑脑\斷。 其他病的診斷。 診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。 三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細記錄。 八、處置 治療設計 簡明設計方案。 取得患者或其監(jiān)護人的同意。 治療設計合理，必要時附以圖示。 正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯正器設計圖示、日期、簽名。 專科病歷中詳細記錄治療設計。臨床技術(shù)操作 詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術(shù)、（記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。 按照質(zhì)量控制指標完成治療過程。 疑難病治療超過療程，應及時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意