余學(xué)清-IgAN 治療現(xiàn)狀與思考

1、IgAIgA腎病治療現(xiàn)狀與思考腎病治療現(xiàn)狀與思考余學(xué)清余學(xué)清中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 世界上最常見的原發(fā)性腎小球疾病世界上最常見的原發(fā)性腎小球疾病( (原發(fā)性腎臟疾病中最常見的類型原發(fā)性腎臟疾病中最常見的類型) )發(fā)病呈現(xiàn)明顯的地域性差異發(fā)病呈現(xiàn)明顯的地域性差異多見于多見于20-39年輕成人年輕成人存在性別及種族差異、家族聚集現(xiàn)象存在性別及種族差異、家族聚集現(xiàn)象 - 男性發(fā)病率約是女性的男性發(fā)病率約是女性的2倍倍 - 高加索及亞裔明顯高于黑人高加索及亞裔明顯高于黑人IgA腎病的流行病學(xué)腎病的流行病學(xué)IgAIgA腎病臨床病程多樣性腎病臨床病程多樣性 慢性進展病程（慢性進展病程（3

2、040%） 10年腎臟喪失率為年腎臟喪失率為15%25% 20年腎臟喪失率為年腎臟喪失率為2030 每年約每年約1.5%IgAN患者進入患者進入ESRD 急性進展性病程急性進展性病程 10% IgAN自發(fā)緩解自發(fā)緩解 5 % 持續(xù)鏡下血尿持續(xù)鏡下血尿 50%IgAIgA腎病進展的影響因素腎病進展的影響因素 蛋白尿持續(xù)時間及程度蛋白尿持續(xù)時間及程度 高血壓高血壓 腎功能受損程度腎功能受損程度 腎臟病理改變腎臟病理改變IgAIgA腎病治療的決定因素腎病治療的決定因素 鏡下血尿鏡下血尿 肉眼血尿肉眼血尿 急性腎損傷急性腎損傷 新月體性新月體性IgAIgA腎病腎病 蛋白尿蛋白尿1g/d1g/d 腎病綜

3、合征腎病綜合征 高血壓高血壓 GFR GFR進行性下降進行性下降n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n疾病進展危險因素疾病進展危險因素反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿抗生素預(yù)防無效抗生素預(yù)防無效扁桃體切除術(shù)？扁桃體切除術(shù)？ 自限性自限性 感染誘發(fā)：多為呼吸道感染感染誘發(fā)：多為呼吸道感染減少肉眼血尿發(fā)生？減少肉眼血尿發(fā)生？消除致病性消除致病性IgAIgA來源？來源？ 產(chǎn)生產(chǎn)生pIgA的細胞來源之一被消除的細胞來源之一被消除 臨床上粘膜免疫并未因此而減退臨床上粘膜免疫并未因此而減退扁桃體切除術(shù)的療效扁桃體切除術(shù)的療效可能是因為其他淋巴上皮樣組織可能是因為其他淋巴上皮樣組織發(fā)生過度免疫應(yīng)答所致發(fā)生過度免疫應(yīng)答所致

4、如腺樣組織、如腺樣組織、Waldeyer氏咽環(huán)氏咽環(huán)n一些回顧性、非隨機對照研究表明扁桃體摘除對于輕中度一些回顧性、非隨機對照研究表明扁桃體摘除對于輕中度IgA腎病有效，可以降低蛋白尿、血尿和終末期腎衰的發(fā)生率腎病有效，可以降低蛋白尿、血尿和終末期腎衰的發(fā)生率n目前尚無目前尚無RCTs研究研究n對于扁桃體炎發(fā)作導(dǎo)致肉眼血尿或尿檢異常加重的對于扁桃體炎發(fā)作導(dǎo)致肉眼血尿或尿檢異常加重的IgAN患者，患者，建議行扁桃體切除（建議行扁桃體切除（D級）級）扁桃體切除對扁桃體切除對IgAN腎臟保護作用腎臟保護作用 Rasche FM, et al. Clin Nephrol 1999,51:147Xie

5、Y, et al. Kidndy Int 2003,63:1861Komatsu H, et al. CJASN 2008,3：1301單純鏡下血尿單純鏡下血尿蛋白蛋白(1g/24h) 蛋白蛋白0.5g/24 h：RAS阻斷劑等阻斷劑等 規(guī)律隨訪規(guī)律隨訪: 尿沉渣、蛋白尿、血壓、血肌酐等尿沉渣、蛋白尿、血壓、血肌酐等Praga et al, JASN 2003; 14: 1578單純血尿單純血尿IgAN患者臨床與預(yù)后患者臨床與預(yù)后單純血尿單純血尿 IgAN 患病率患病率l 1985-2010年，中山一院因年，中山一院因“血尿血尿”行行 腎穿刺的患者中腎穿刺的患者中IgAN占占 47.1%l 腎

6、功能正常的單純血尿腎功能正常的單純血尿IgAN患者為患者為12.5%l 血尿合并微量蛋白尿血尿合并微量蛋白尿 81例，占血尿例，占血尿 22.5% 指指 標(biāo)標(biāo)無蛋白尿組無蛋白尿組微量蛋白尿組微量蛋白尿組總數(shù)總數(shù) P值值 n =180例例 n =76例例 n = 256例例 年齡年齡(歲歲)30.4911.3528.0010.4129.7511.110.102女女/男男(n)143/3754/22197/590.145兒童兒童(n%)16(8.9)7(9.2)23(9.0)0.934BMI(Kg/m)20.142.9720.142.7720.142.910.985病程病程(月月)*6.49(0.

7、43,251.50)8.21(0.46,221.90)6.78(0.43,251.50)0.781肉眼血尿肉眼血尿(n%)96(53.3)41(53.9)137(53.5)0.928尿鏡檢紅細胞尿鏡檢紅細胞(+)*+(+,+)+(+,+)+(+,+)0.738高血壓高血壓(n%)7(3.9)1(1.3)8(3.1)0.491浮腫浮腫(n%)14(7.8)3(3.9)17(6.6)0.261血紅蛋白血紅蛋白(g/L)124.7214.91126.1613.57125.1514.510.471血白蛋白血白蛋白(g/L)42.223.3541.844.3342.113.660.512血尿酸血尿酸(m

8、ol/L)258.6374.56275.6179.61263.8176.370.116血膽固醇血膽固醇(mmol/L)4.510.994.670.954.560.980.260血甘油三酯血甘油三酯(mmol/L)*0.82(0.30,8.34)0.88(0.33,2.64)0.85(0.30,8.34)0.334eGFR(ml/min/1.73m)*123.23(90.52,221.86)111.53(90.08,191.86)120.20(90.08,221.86)0.007隨訪患者的基線資料隨訪患者的基線資料指標(biāo)指標(biāo) 無蛋白尿組無蛋白尿組 微量蛋白尿組微量蛋白尿組總數(shù)總數(shù)P值值 n =18

9、0例例 n =76例例 n = 256例例球性硬化球性硬化(%)*0(0,40.74)0(0,58.33)0(0,58.33)0.337節(jié)段硬化節(jié)段硬化(%)*0(0,28.57)0(0,35.29)0(0,35.29)0.127系膜增生系膜增生(n%)0.096 輕度輕度147(81.7)55(72.4)202(78.9) 中度中度33(18.3)21(27.6)54(21.1)球囊粘連球囊粘連(n%)28(15.6)18(24.3)46(18.1)0.099新月體形成新月體形成(n%)21(11.7)15(19.7)36(14.1)0.090內(nèi)皮細胞增生內(nèi)皮細胞增生(n%)21(11.7)

10、7(9.5)28(11.0)0.610足細胞增生足細胞增生(n%)8(4.4)4(5.4)12(4.7)0.998小管萎縮小管萎縮(n%)0.686 無無77(42.8)31(41.3)108(42.4) 小灶性小灶性91(50.6)37(49.3)128(50.2) 多灶性多灶性12(6.7)7(9.3)19(7.5)間質(zhì)炎性細胞浸潤間質(zhì)炎性細胞浸潤(n%)0.491 無無83(46.1)40(54.1)123(48.4) 小灶性小灶性86(47.8)26(35.1)112(44.1) 多灶性多灶性11(6.1)8(10.8)19(7.5)隨訪患者的基線資料隨訪患者的基線資料 指指 標(biāo)標(biāo)無蛋

11、白尿組無蛋白尿組微量蛋白尿組微量蛋白尿組總數(shù)總數(shù)P值值 n =180例例 n =76例例 n = 256例例間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化(n%)0.023 無無151(83.9)70(94.6)221(87.0) 小灶性小灶性26(14.4)3(4.1)29(11.4) 多灶性多灶性3(1.7)1(1.4)4(1.6)血管壁增厚血管壁增厚(n%)28(15.6)10(13.5)38(15.0)0.678IgA強度強度(+)*+(+,+)+(+,+)+(+,+)0.130IgA部位部位(n%)0.053 系膜區(qū)系膜區(qū)159(93.0)63(85.1)222(90.6) 系膜區(qū)系膜區(qū) & 毛細血管

12、袢毛細血管袢12(7.0)11(14.9)23(9.4)免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物(n%)0.016 IgA20(11.1)3(3.9)23(9.0) IgA+C3106(58.9)37(48.7)143(55.9) IgA+IgG5(2.8)1(1.3)6(2.3) IgA+C3+IgG49(27.2)35(46.1)84(32.8)隨訪患者的基線資料隨訪患者的基線資料終點事件終點事件終點事件指標(biāo)終點事件指標(biāo) 無蛋白尿組無蛋白尿組 微量蛋白尿組微量蛋白尿組總數(shù)總數(shù)P值值 eGFR 下降下降25%26(14.4%)*17(22.4%)43(16.8%)0.121ESRD04(5.3%)4(1.6%)

13、蛋白尿蛋白尿 0.5g/24h13(7.2%)18(23.7%)31(12.1%)新發(fā)高血壓新發(fā)高血壓17(9.4%)10(13.2%)27(10.5%)0.377* 該比例是根據(jù)達到終點事件的病例數(shù)除以對應(yīng)的蛋白尿亞組的人數(shù)該比例是根據(jù)達到終點事件的病例數(shù)除以對應(yīng)的蛋白尿亞組的人數(shù) 11 1121217575150150219219256256腎無事件人數(shù)腎無事件人數(shù) 單純血尿病人的腎臟存活率單純血尿病人的腎臟存活率 腎病進展的危險因素腎病進展的危險因素 指指 標(biāo)標(biāo)單因素分析單因素分析RR(95%CI)多因素分析多因素分析 RR(95%CI)模型模型 1(未校正未校正)模型模型 2(經(jīng)校正經(jīng)

14、校正)基線尿鏡檢紅細胞基線尿鏡檢紅細胞 + referencereferencereference + 4.299(1.250,14.787)*16.39(2.88,93.09)*24.34(3.65,162.41)*基線血白蛋白基線血白蛋白(每每 1g/L) 0.913(0.843,0.989)*0.891(0.818,0.970)*隨訪中有臨床蛋白尿隨訪中有臨床蛋白尿2.543(1.365,4.736)*3.366(1.698,6.676)*4.086(1.786,9.345)*隨訪中有扁桃體炎隨訪中有扁桃體炎2.026(1.011,4.060)*節(jié)段硬化節(jié)段硬化(每每 1%)1.049(

15、1.007,1.092)*間質(zhì)炎性細胞浸潤間質(zhì)炎性細胞浸潤 無無referencereference 多灶性多灶性3.761(1.489,9.497)*5.018(1.519,16.577)* 校正基線年齡、性別、校正基線年齡、性別、eGFR和微量蛋白尿和微量蛋白尿* P值值 0.05, * P值值 0.01伴肉眼血尿伴肉眼血尿IgAN患者臨床病理特點及預(yù)后患者臨床病理特點及預(yù)后伴有肉眼血尿發(fā)作的患者情況伴有肉眼血尿發(fā)作的患者情況360例腎功能正常的血尿例腎功能正常的血尿IgAN患者中，患者中， 伴肉眼血尿患者：伴肉眼血尿患者：150例，占例，占41.7%肉眼血尿患者臨床特點肉眼血尿患者臨床特

16、點指標(biāo)指標(biāo)肉眼血尿組肉眼血尿組鏡下血尿組鏡下血尿組總數(shù)總數(shù) P值值 n =137例例 n =119例例 n = 256例例 年齡年齡(歲歲)26.5811.4133.409.5829.7511.110.001女女/男男(n)103/3494/25197/590.470兒童兒童(n%)22(16.1)1(0.8)23(9.0)0.001BMI(Kg/m)19.602.8520.762.8620.142.910.001病程病程(月月)*6.14(0.46,251.50)7.59(0.43,174.03)6.78(0.43,251.50)0.243尿鏡檢紅細胞尿鏡檢紅細胞(+)*+(+,+)+(+,

17、+)+(+,+)0.001微量蛋白尿微量蛋白尿(n%)41(29.9)35(29.4)76(29.7)0.928高血壓高血壓(n%)3(2.2)5(4.2)8(3.1)0.478浮腫浮腫(n%)8(5.8)9(7.6)17(6.6)0.581扁桃體炎扁桃體炎(n%)52(38.0)22(18.5)74(28.9)0.001扁桃體炎發(fā)作扁桃體炎發(fā)作-誘因誘因(n%)9(6.6) 1(0.8)10(3.9)0.042上呼吸道感染上呼吸道感染-誘因誘因(n%)79(57.7)12(10.1)91(35.5)0.001慢性腎臟疾病家族史慢性腎臟疾病家族史(n%)20(14.6)6(5.0)26(10.

18、2)0.012血白蛋白血白蛋白(g/L)41.983.8442.253.4642.113.660.562血尿酸血尿酸(mol/L)257.3968.26271.1784.43263.8176.370.167eGFR(ml/min/1.73m)*121.67(90.63,217.23)118.87(90.08,221.86)124.89(90.08,221.86)0.517指標(biāo)指標(biāo)肉眼血尿組肉眼血尿組 鏡下血尿組鏡下血尿組總數(shù)總數(shù)P值值 n =137例例 n =119例例 n =256例例球性硬化球性硬化(%)*0(0,58.33)2.33(0,50.00)0(0,58.33)0.022節(jié)段硬化

19、節(jié)段硬化(%)*0(0,12.50)0(0,35.29)0(0,35.29)0.486系膜增生系膜增生(n%)0.519 輕度輕度106(77.4)96(80.7)202(78.9) 中度中度31(22.6)23(19.3)54(21.1)球囊粘連球囊粘連(n%)27(20.0)19(16.0)46(18.1)0.405新月體形成新月體形成(n%)22(16.1)14(11.8)36(14.1)0.324內(nèi)皮細胞增生內(nèi)皮細胞增生(n%)11(8.1)17(14.3)28(11.0)0.119足細胞增生足細胞增生(n%)7(5.2)5(4.2)12(4.7)0.712小管萎縮小管萎縮(n%)0.

20、041 無無66(48.5)42(35.3)108(42.4) 小灶性小灶性61(44.9)67(56.3)128(50.2) 多灶性多灶性9(6.6)10(8.4)19(7.5)間質(zhì)炎性細胞浸潤間質(zhì)炎性細胞浸潤(n%)0.249 無無71(52.6)52(43.7)123(48.4) 小灶性小灶性53(39.3)59(49.6)112(44.1) 多灶性多灶性11(8.1)8(6.7)19(7.5)肉眼血尿患者病理特點肉眼血尿患者病理特點指標(biāo)指標(biāo)肉眼血尿組肉眼血尿組 鏡下血尿組鏡下血尿組總數(shù)總數(shù)P值值 n =137例例 n =119例例 n = 256例例間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化(n%)0.04

21、7 無無123(91.1) 98(82.4)221(87.0) 小灶性小灶性9(6.7)20(16.8)29(11.4) 多灶性多灶性3(2.2)1(0.8)4(1.6)血管壁增厚血管壁增厚(n%)17(12.6)21(17.6)38(15.0)0.260IgA強度強度(+)*+(+,+)+(+,+)+(+,+)0.922IgA部位部位(n%)0.541 系膜區(qū)系膜區(qū)121(91.7)101(89.4)222(90.6) 系膜區(qū)系膜區(qū) & 毛細血管袢毛細血管袢11(8.3)12(10.6)23(9.4)免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物(n%)0.695 IgA11(8.0)12(10.1)23(9

22、.0) IgA+C377(56.2)66(55.5)143(55.9) IgA+IgG2(1.5)4(3.4)6(2.3) IgA+C3+IgG47(34.3)37(31.1)84(32.8)肉眼血尿患者病理特點肉眼血尿患者病理特點 肉眼血尿患者終點事件總結(jié)肉眼血尿患者終點事件總結(jié)終點事件終點事件 無蛋白尿組無蛋白尿組 微量蛋白尿組微量蛋白尿組總數(shù)總數(shù)P值值 eGFR 下降下降25%14(14.6%)*12(29.3%)26(19.0%)0.045ESRD04(9.8%)4(2.9%)0.007蛋白尿蛋白尿 0.5g/24h8(8.3%)12(29.3%)20(14.6%)0.001新發(fā)高血壓

23、新發(fā)高血壓6(6.3%)7(17.1%)13(9.5%)0.097 7154484117137腎無事件人數(shù)腎無事件人數(shù) 肉眼血尿患者腎臟存活率肉眼血尿患者腎臟存活率3年年6年年9年年12年年15年年總數(shù)總數(shù)(137)10096 736053 肉眼血尿患者腎病進展的危險因素肉眼血尿患者腎病進展的危險因素指指 標(biāo)標(biāo)單因素分析單因素分析RR(95%CI)多因素分析多因素分析 RR(95%CI)模型模型 1(未校正未校正)模型模型 2(經(jīng)校正經(jīng)校正)基線血尿酸基線血尿酸(每每 1mol/L) 1.007(1.000,1.013)*1.008(1.001,1.015)*1.011(1.003,1.019

24、)*隨訪中有蛋白尿隨訪中有蛋白尿3.121(1.412,6.898)*4.363(1.785,10.665)*4.949(1.748,14.012)*節(jié)段硬化節(jié)段硬化( 每每 1%)1.170(1.057,1.295)*間質(zhì)炎性細胞浸潤間質(zhì)炎性細胞浸潤 無無Referencereference 多灶性多灶性4.581(1.341,15.652)*6.667(1.438,30.914)*校正基線年齡、性別、校正基線年齡、性別、eGFR和微量蛋白尿和微量蛋白尿* * P值值 0.05, * * * P值值 0.01血尿?qū)Σ∪祟A(yù)后的影響血尿?qū)Σ∪祟A(yù)后的影響l 單純血尿單純血尿IgA腎病患者有潛在的腎

25、病進展風(fēng)險，進展腎病患者有潛在的腎病進展風(fēng)險，進展 比例約為比例約為20%；l 微量蛋白尿和肉眼血尿的患者腎病進展風(fēng)險接近微量蛋白尿和肉眼血尿的患者腎病進展風(fēng)險接近l 蛋白尿和多灶性間質(zhì)炎性細胞浸潤是單純血尿蛋白尿和多灶性間質(zhì)炎性細胞浸潤是單純血尿IgA腎腎 病進展的重要危險因素病進展的重要危險因素l 單純血尿單純血尿IgAN患者，也應(yīng)定期進行尿蛋白和腎功能患者，也應(yīng)定期進行尿蛋白和腎功能 的監(jiān)測的監(jiān)測緩慢進展型緩慢進展型IgA腎病的治療腎病的治療 治療和祛除潛隱性感染，如慢性咽炎、治療和祛除潛隱性感染，如慢性咽炎、扁桃體炎、齲齒、上頜竇炎等扁桃體炎、齲齒、上頜竇炎等 非免疫治療非免疫治療 控

26、制高血壓控制高血壓 RAS阻斷劑：阻斷劑：ACEI/ARB 他汀類降脂治療他汀類降脂治療 魚油魚油 扁桃體摘除扁桃體摘除 抗凝和抗血小板治療抗凝和抗血小板治療 激素免疫抑制劑治療激素免疫抑制劑治療Coppo, R. et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:1880ACE抑制劑治療抑制劑治療IgA腎病的療效腎病的療效Benazepril (0.2mg/kg/d) 65例9-35歲IgAN Upro 13.5 g/d CCr50魚油治療魚油治療IgA腎病的療效腎病的療效隨機對照試驗隨機對照試驗血肌酐血肌酐 130-265 mol/L結(jié)論：魚油不能減少結(jié)論：魚油不能減少IgA

27、腎病患者的蛋白尿腎病患者的蛋白尿Donadio Jr JV et al. J Am Soc Nephrol 1999; 10:177217773 3個個RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析分析Strippoll G et al AJKD 2003; 41: 1129薈萃分析示無益處，仍需進一步大樣本的研究薈萃分析示無益處，仍需進一步大樣本的研究緩慢進展性緩慢進展性IgA腎病的治療腎病的治療蛋白尿蛋白尿1g/d 高血壓高血壓目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓125/75最大程度最大程度RAS阻斷阻斷靶目標(biāo)：蛋白尿靶目標(biāo)：蛋白尿1g/d激素免疫抑制劑激素免疫抑制劑上述治療失敗上述治療失敗激素免疫抑制劑的使用

28、激素免疫抑制劑的使用 MP靜注和靜注和/或潑尼松龍隔天或每日口服或潑尼松龍隔天或每日口服 免疫抑制劑，如：免疫抑制劑，如： 硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素A， 他可莫司，西羅莫司，霉酚酸酯等他可莫司，西羅莫司，霉酚酸酯等 聯(lián)合用藥治療或其他治療方案聯(lián)合用藥治療或其他治療方案Pozzi, C. et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:157-163IgAN 病人病人激素治療激素治療10年腎臟存活情況年腎臟存活情況97%53%Pozzi, C. et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:157-163尿蛋白的變化：激素尿蛋白的變化

29、：激素治療平均隨訪治療平均隨訪7年的結(jié)果年的結(jié)果研究研究入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)治療方案及分組治療方案及分組隨訪指標(biāo)隨訪指標(biāo)及時間及時間結(jié)局結(jié)局Maes BD et al. 2004（n=34)20Ccr1g/d,Churg and Sobin 分級分級II-IV級級SBP140 or DBP90 ACEI+限制鹽攝入下對限制鹽攝入下對照組照組(n=13) ；MMF組組(2.0/d，n=21), 3年年CCr，Upro，平，平均隨訪均隨訪3年年無效無效Frisch G et al. 2005（n=32)20Ccr1g/d,小球硬化、間質(zhì)纖維化小球硬化、間質(zhì)纖維化25%HP150/90 mmHg對照組對

30、照組(n=15), ACEI或或ARB；MMF組組(2.0/d，n=17), ACEI或或ARB合用合用MMF，1年年Scr升高升高50%，Upro降低降低50%，平均隨訪平均隨訪3年年無效無效Chen et al2002（n=62）Scr4mg/dl, Upro2g/d, Lee氏分級氏分級IV-V級級No mention BP對照組對照組(n=31),口服強的口服強的松松(0.8/kg.d) ；MMF組組(n=31), 口服口服MMF(1.52.0/d) ，6個個月月Upro平均隨訪平均隨訪18個月個月明顯降低明顯降低 蛋蛋白尿白尿Tang S et alScr1g/d,Haas II-I

31、V級級1g/d時，推薦長期使用ACEI 或ARB治療 (1B)當(dāng)?shù)鞍啄驗?.5-1g/d時，建議RASI治療(兒童：0.5-1g/d/1.73m2) (2D)若可耐受，建議ACEI或ARB逐漸加量，直至尿蛋白1g/d (2C)蛋白尿1g/d的IgAN患者，血壓達標(biāo)值應(yīng)為1g/d者，血壓達標(biāo)值應(yīng)為50mL/min患者接受6個月的激素治療 (2B)不建議IgAN患者使用激素聯(lián)合CTX或AZA，除非有新月體IgAN且腎功能迅速惡化 (2D)不建議GFR30mL/min的患者使用免疫抑制治療，除非有新月體IgAN且腎功能迅速惡化 (2C)不建議 IgAN患者使用MMF (2C)Cumulative p

32、robability of remission % Time (months) Log-rank test: P=0.009 0 2 4 6 9 12 Response rate:Pred+MMF: 24/30 (80.0%)Pred: 17/29 (58.6%)MMF: 12/29 (41.4%) Pred+MMF:80.0%Pred:58.6%MMF:41.4%低劑量激素低劑量激素+ MMF 治療中國治療中國IgA腎病的療效腎病的療效 IgA腎病診治中存在的問題腎病診治中存在的問題臨床表現(xiàn)多樣：鏡下血尿至大量蛋白尿臨床表現(xiàn)多樣：鏡下血尿至大量蛋白尿病理改變不一：輕度增生至全球硬化病理改變不

33、一：輕度增生至全球硬化治療反應(yīng)各異：激素敏感、依賴、抵抗治療反應(yīng)各異：激素敏感、依賴、抵抗臨床結(jié)局徊迂：終生腎功能穩(wěn)定至臨床結(jié)局徊迂：終生腎功能穩(wěn)定至ESRD臨床診治的目標(biāo)臨床診治的目標(biāo) 正確診斷正確診斷 早期診斷早期診斷 合理治療合理治療 充分治療充分治療 早期預(yù)防早期預(yù)防 腎功能進展相關(guān)危險因素分析腎功能進展相關(guān)危險因素分析提高提高IgAN治療效果的措施治療效果的措施IgAN信息登記系統(tǒng)信息登記系統(tǒng)http:/ 年度分布年度分布 籍貫分布籍貫分布 性別分布性別分布 年齡分布年齡分布 BMI分布分布 血脂異常分布血脂異常分布 高尿酸血癥分布高尿酸血癥分布 高血壓分布高血壓分布 蛋白尿分布蛋白

34、尿分布 CKD分期分布分期分布 血肌酐血肌酐1.5mg/dl分布分布 血鈣、磷、血鈣、磷、iPTH（整體、（整體、CKD分期）分期） 臨床分型臨床分型 Lee分級分級 牛津分型牛津分型 系膜增殖分布系膜增殖分布 節(jié)段硬化或球囊粘連節(jié)段硬化或球囊粘連 內(nèi)皮細胞增生程度內(nèi)皮細胞增生程度 新月體新月體 袢壞死袢壞死 間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化 腎小管萎縮腎小管萎縮 血管壁增厚血管壁增厚 患者存活率患者存活率 總體患者存活率總體患者存活率 不同蛋白尿不同蛋白尿 不同平均蛋白尿不同平均蛋白尿 不同不同CKD分期分期 腎臟存活率腎臟存活率 總體腎臟存活率總體腎臟存活率 不同蛋白尿不同蛋白尿 不同平均蛋白尿不同平

35、均蛋白尿 不同不同CKD分期分期IgA腎病患者存活情況腎病患者存活情況IgA腎病患者累計存活率（腎病患者累計存活率（%） 病例數(shù)病例數(shù)第第3年年第第5年年第第10年年194198.9198.3496.96http:/ IgA腎病患者腎臟存活情況腎病患者腎臟存活情況IgA腎病患者腎臟累計存活率（腎病患者腎臟累計存活率（%） 病例數(shù)病例數(shù)第第3年年第第5年年第第10年年180988.6682.0560.75http:/ (歲歲)32(14,74)30(14,74)35(15,73)0.001男性男性 (n, %)302(43.3)194(38.4)108(56.3)0.001肉眼血尿肉眼血尿 (n

36、, %)106(15.2)94(18.6)12(6.3)0.001高血壓病史高血壓病史 (n, %)13(1.9)5(0.9)8(4.2)0.010慢性扁桃體炎慢性扁桃體炎 (n, %)45(6.5)18(3.6)27(14.1)0.001飲酒史飲酒史 (n, %)11(1.6)9(1.8)2(1.0)0.736吸煙史吸煙史 (n, %)25(3.6)15(3.0)10(5.2)0.173高血壓家族史高血壓家族史 (n, %)4(0.6)3(0.6)1(0.5)1.000腎臟病家族史腎臟病家族史 (n, %)57(8.2)39(7.7)18(9.4)0.536收縮壓收縮壓 (mmHg)125(

37、80,210)120(85,210)138.5(80,205)0.001舒張壓舒張壓 (mmHg)80(40,150)78(40,150)88(57,140)0.001平均動脈壓平均動脈壓 (mmHg)94.3(63.3,170)92.3(63.3,170)105.5(66.7,161.7)0.001高血壓分級高血壓分級 (n, %)0.001 無無671(96.3)497(98.4)174(90.6) 1級級5(0.7)1(0.2)4(2.1) 2級級8(1.1)4(0.8)4(2.1) 3級級13(1.9)3(0.6)10(5.2)不同腎功能狀態(tài)不同腎功能狀態(tài)IgAN患者的臨床基線資料患者

38、的臨床基線資料總體總體(n=697)CKD1-2期期(n=505)CKD3-5期期(n=192)P值值球性硬化球性硬化 (n, %)512(73.5)330(65.3)182(94.8)0.001新月體新月體 (n, %)303(43.5)202(40.0)101(52.6)0.003袢壞死袢壞死 (n, %) 53(7.6)40(7.9)13(6.8)0.609系膜細胞增生系膜細胞增生 (M1) (n, %)310(44.5)226(44.8)84(43.8)0.812毛細血管內(nèi)細胞增生毛細血管內(nèi)細胞增生 (E1) (n, %)146(20.9)107(21.2)39(20.3)0.800節(jié)

39、段硬化節(jié)段硬化 (S1) (n, %)270(38.7)165(32.7)105(54.7)0.001腎小管間質(zhì)萎縮腎小管間質(zhì)萎縮/纖維化纖維化(n, %)0.001 T0477(68.4)432(85.5)45(23.4) T1180(25.8)70(13.9)110(57.3) T240(5.7)3(0.6)37(19.3)不同腎功能狀態(tài)患者的病理基線資料不同腎功能狀態(tài)患者的病理基線資料總體總體(n=697)CKD1-2期期(n=505)CKD3-5期期(n=192)P值值間質(zhì)炎性細胞浸潤間質(zhì)炎性細胞浸潤 (n, %)0.001 25%565(81.1)465(92.1)100(52.1)

40、 25%-50%108(15.5)37(7.3)71(37.0) 50%24(3.4)3(0.6)21(10.9)小動脈管壁增厚小動脈管壁增厚 (n, %)249(35.7)128(25.3)121(63.0)0.001血管透明變性血管透明變性 (n, %)159(22.8)92(18.2)67(34.9)0.001纖維素樣壞死纖維素樣壞死 (n, %)19(2.7)8(1.6)11(5.7)0.003毛細血管內(nèi)血栓形成毛細血管內(nèi)血栓形成 (n, %)11(1.6)7(1.4)4(2.1)0.506免疫熒光免疫熒光IgA (n, %)0.040 +34(4.9)23(4.6)11(5.7) +

41、355(50.9)242(47.9)113(58.9) +256(36.7)199(39.4)57(29.7) +52(7.5)41(8.1)11(5.7)免疫熒光免疫熒光IgA分布分布(n, %)0.001 系膜區(qū)系膜區(qū)632(90.7)470(93.1)162(84.4) 毛細管壁毛細管壁/基底膜基底膜65(9.3)35(6.9)30(15.6)單因素分析單因素分析OR95% CI lower95% CI upperP值值年齡年齡1.0501.0331.0680.001男性男性2.0611.4722.8870.001慢性扁桃體炎慢性扁桃體炎4.4272.3778.2460.001飲酒史飲酒

42、史.580.1242.709.489吸煙史吸煙史1.795.7924.067.161高血壓家族史高血壓家族史.876.0918.474.909糖代謝異常糖代謝異常1.527.8482.749.158高尿酸血癥高尿酸血癥10.3506.70415.9770.001低白蛋白血癥低白蛋白血癥2.1521.2423.728.006高膽固醇血癥高膽固醇血癥2.0571.4312.9570.001高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥2.5581.7513.7370.001HDL-C1.04 mmol/l2.4591.6813.5970.001LDL-C3.37 mmol/l1.4771.0262.1280.036

43、血紅蛋白血紅蛋白(g/l).968.959.9760.00124小時尿蛋白小時尿蛋白(g/24h)1.001.9991.002.291尿紅細胞尿紅細胞2+.833.5701.217.345球性硬化球性硬化9.6524.97618.7200.001危險因素危險因素logistic回歸回歸OR95% CI lower95% CI upperP值值新月體新月體1.6651.1912.3260.003袢壞死袢壞死.844.4411.616.609系膜細胞增生系膜細胞增生 (M1).960.6871.342.812毛細血管內(nèi)細胞增生毛細血管內(nèi)細胞增生 (E1).948.6281.431.800節(jié)段硬化節(jié)

44、段硬化 (S1)2.4871.7713.4930.001腎小管間質(zhì)萎縮腎小管間質(zhì)萎縮/纖維化纖維化 (T1-2)19.33212.75329.30325%10.6956.96116.4330.001小動脈管壁增厚小動脈管壁增厚5.0193.5197.1590.001血管透明變性血管透明變性2.4061.6573.4940.001纖維素樣壞死纖維素樣壞死3.7761.4959.5360.005免疫熒光免疫熒光IgA3+.606.429.8540.004危險因素危險因素logistic回歸回歸多因素分析多因素分析 OR95% CI lower95% CI upperP值值年齡年齡1.1001.06

45、41.1380.001男性男性3.4621.6687.1860.001高尿酸血癥高尿酸血癥5.0172.6969.3340.001HDL-C1.04 mmol/l2.4161.2224.7760.011血紅蛋白血紅蛋白(g/l).964.948.9810.001球性硬化球性硬化3.0551.1128.3960.030腎小管間質(zhì)萎縮腎小管間質(zhì)萎縮/纖維纖維化化 (T1-2)5.2422.57410.67725%4.4412.0689.53725%。蛋白尿?qū)Φ鞍啄驅(qū)gAN患者預(yù)后的影響患者預(yù)后的影響IgA腎病患者蛋白尿分布情況腎病患者蛋白尿分布情況http:/ 20.60%32.35% 20.2

46、1% 0.5g/24h0.5-1g/24h1-3g/24h 3g/24h腎活檢時尿蛋白腎活檢時尿蛋白 (g/24h)指標(biāo)指標(biāo)總體總體0.300.30-0.500.50-1.001.00患者患者(n%)951233(24.5)174(18.3)244(25.7)300(31.5)男性男性(n%)397(41.7)83(35.6)60(34.5)103(42.2)151(50.3)*年齡年齡32.0(26.0,38.0)32.0(26.0,37.0)33.0(27.0,39.0)31.0(26.0,38.0)31.0(25.0,40.0)BMI(kg/m2)21.7(19.4,24.2)20.8(

47、18.7,23.0)20.6(19.3,24.6)21.7(19.1,24.3)22.5(20.0,25.0)誘因誘因(n%)236(24.8)66(28.3)45(25.9)63(25.8)62(20.7)收縮壓收縮壓(mmHg)123.0(112.0,136.0)118.0(109.5,130.0)120.0(111.0,132.5)125.0(115.3,135.8)*129.0(118.0,144.0)*舒張壓舒張壓(mmHg)79.0(70.0,88.0)75.0(68.0,82.0)78.0(70.0,86.5)*80.0(70.0,89.0)*81.0(73.0,92.0)*高血

48、壓高血壓(n%)272(28.6)44(18.9)40(23.1)72(29.5)*116(38.7)*尿蛋白尿蛋白(g/24h)0.58(0.30,1.17)0.20(0.13,0.25)0.39(0.33,0.44)*0.66(0.57,0.78)*1.75(1.22,2.87)*鏡下血尿鏡下血尿(n%)613(64.5)150(64.4)114(65.5)162(66.4)187(62.3)肉眼血尿肉眼血尿(n%)187(19.7)55(23.6)46(26.4)51(20.9)35(11.7)*浮腫浮腫(n%)232(24.4)33(14.2)36(20.7)48(19.7)115(3

49、8.3)*血紅蛋白血紅蛋白(g/L)127.0(115.0,140.0)128.0(116.5,141.0)125.0(113.5,139.3)128.5(119.0,140.0)126.0(112.0,140.0)貧血貧血(n%)180(18.9)32(13.7)33(19.0)39(16.0)76(25.4)*腎活檢時尿蛋白定量腎活檢時尿蛋白定量(g/24h)指標(biāo)指標(biāo)總體總體0.300.30-0.500.50-1.001.00總蛋白總蛋白(g/L)67.0(61.0,71.0)69.0(65.0,73.0)68.0(64.0,72.0)*67.0(63.0,72.0)*61.0(54.0,

50、67.0)*白蛋白白蛋白(g/L)40.0(36.2,42.7)42.0(40.0,44.0)41.0(38.0,43.0)*40.0(37.0,42.0)*36.6(31.4,40.0)*低白蛋白低白蛋白(n%)167(17.6)11(4.7)11(6.3)25(10.3)*120(40.1)*總膽固醇總膽固醇(mmol/L)4.90(4.20,5.90)4.58(4.00,5.20)4.50(4.00,5.20)5.00(4.30,5.90)*5.70(4.70,6.90)*高膽固醇高膽固醇(n%)201(22.1)20(8.9)16(9.6)49(20.9)*116(40.8)*甘油三酯

51、甘油三酯(mmol/L)1.25(0.86,1.84)1.05(0.74,1.42)1.04(0.74,1.59)1.21(0.88,1.81)*1.62(1.09,. 247)*高甘油三酯高甘油三酯(n%)166(18.2)16(7.0)23(13.9)*37(15.8)*90(31.6)*尿酸尿酸(umol/L)348.0(269.0,429.0)288.0(224.0,380.5)320.0(264.8,396.3)*351.5(277.0,413.5)*409.0(318.5,499.0)*高尿酸血癥高尿酸血癥(n%)220(24.6)32(14.5)29(17.1)43(19.4)1

52、16(41.4)*血肌酐血肌酐(mmol/L）80.0(61.0,116.0)68.0(57.0,90.0)70.0(59.0,95.5)80.0(63.0,109.8)*106.0(74.0,175.5)*尿素氮尿素氮(mmol/L)5.30(4.40,7.10)4.80(4.20,5.80)4.90(4.20,6.20)5.40(4.40,6.90)*6.50(4.70,9.18)*eGFR(ml/min/1.73m)95.2(60.5,123.1)111.3(83.9,130.3)107.5(78.5,127.3)94.8(63.6,122.1)*67.8(36.5,105.4)*腎活檢

53、時尿蛋白定量（腎活檢時尿蛋白定量（g/24h）指標(biāo)指標(biāo)總體總體0.300.30-0.500.50-1.001.00球性硬化球性硬化(n%)702(73.8)153(65.7)113(64.9)186(76.2)*250(83.3)*節(jié)段硬化節(jié)段硬化(n%)441(46.4)75(32.2)66(37.9)119(48.8)*181(60.3)*新月體新月體(n%)420(44.2)67(28.8)75(43.1)*118(48.4)*160(53.3)*袢壞死袢壞死 (n%)84(8.8)15(6.4)16(9.2)26(10.7)27(9.0)內(nèi)皮細胞增生內(nèi)皮細胞增生( n%)193(20.

54、3)44(18.9)33(19.0)50(20.5)66(22.0)系膜細胞增生系膜細胞增生M1(n%)508(54.4)105(45.9)93(54.1)133(55.6)*177(60.2)毛細血管內(nèi)增生毛細血管內(nèi)增生E1(n%)187(20.5)44(19.7)31(18.2)48(20.7)64(22.4)局灶節(jié)段硬化局灶節(jié)段硬化S1( n%)440(47.3)73(31.7)67(39.2)117(49.4)*183(62.5)*小管萎縮間質(zhì)纖維化小管萎縮間質(zhì)纖維化(n%) T0676(72.7)202(87.8)142(83.0)171(71.3)*161(55.7)* T1225

55、(24.2)26(11.3)26(15.2)63(26.3)*110(38.1)* T229(3.1)2(0.9)3(1.8)6(2.5)*18(6.2)*間質(zhì)炎性浸潤間質(zhì)炎性浸潤(n%) 25%234(24.6)77(33.0)51(29.3)62(25.4)*44(14.7)* 25-50%549(57.7)140(60.1)99(56.9)149(61.1)*161(53.7)* 50%168(17.7)16(6.9)24(13.8)33(13.5)*95(31.7)*血管壁增厚血管壁增厚(n%)373(39.2)74(31.8)69(39.7)91(37.3)139(46.3)*表示與

56、 0.30 g/24h對比有顯著差異, p0.05;*為p0.01;*為p0.001。不同程度蛋白尿?qū)Σ煌潭鹊鞍啄驅(qū)gAN患者腎臟預(yù)后的影響患者腎臟預(yù)后的影響0.30g/d2332292001334540.30-0.50g/d174171138722740.50-1.00g/d244223183833541.00g/d300276173762483年年5年年總體總體(n=951)94.3%86.3%1.00g/d(n=300)85.5%68.3% 中位隨訪時間是中位隨訪時間是48.8（34.7,62.7）月，患者）月，患者3年、年、5年的累積腎臟生存率年的累積腎臟生存率分別為：分別為：94

57、.3%和和86.3%腎活檢時伴不同程度蛋白尿腎活檢時伴不同程度蛋白尿IgAN患者腎臟預(yù)后患者腎臟預(yù)后(血肌酐翻倍或血肌酐翻倍或ESRD)風(fēng)險分析風(fēng)險分析單變量模型1模型2HR(95%CI)P HR(95%CI)P HR(95%CI)P 尿蛋白分組0.0010.0010.0010.30g/d1(Ref)1(Ref)1(Ref)0.30-0.50g/d2.95(1.11,7.86)0.0313.15(1.00,9.94)0.0512.82(0.87,9.16)0.0850.50-1.00g/d4.41(1.80,10.84)0.0014.33(1.55, 12.10)0.0053.57(1.22,

58、10.42)0.0201.00g/d13.69(5.93,31.60)0.00110.60(3.88,28.98)0.0017.06(2.50,19.92)0.001模型模型1：納入尿蛋白分組，年齡，性別，反復(fù)肉眼血尿，高血壓，高尿酸，高膽固醇，高甘油三酯，血肌酐；模型模型2：模型1+系膜細胞增生M,毛細血管內(nèi)增生E,節(jié)段硬化S, 小管萎縮間質(zhì)纖維化T；蛋白尿?qū)δI臟預(yù)后的影響蛋白尿?qū)δI臟預(yù)后的影響 腎活檢時伴不同程度蛋白尿腎活檢時伴不同程度蛋白尿IgAN患者的臨床病理特患者的臨床病理特征存在顯著差異征存在顯著差異 腎活檢時尿蛋白水平與腎活檢時尿蛋白水平與IgAN患者的長期預(yù)后顯著相患者的長期預(yù)

59、后顯著相關(guān)，尿蛋白關(guān)，尿蛋白0.30g/d即顯示出高風(fēng)險，尿蛋白即顯示出高風(fēng)險，尿蛋白0.50g/d是是IgAN患者長期腎臟存活的獨立危險因素患者長期腎臟存活的獨立危險因素不同性別不同性別IgAN患者患者臨床病理特點及預(yù)后分析臨床病理特點及預(yù)后分析 慢性腎臟病患者發(fā)病率有顯著的性別差異慢性腎臟病患者發(fā)病率有顯著的性別差異American Journal of Kidney Diseases, 2008, 51(4), B68不同腎臟病患者的預(yù)后也有性別差異不同腎臟病患者的預(yù)后也有性別差異Nephrology Dialysis Transplantation, 2008, 23(7), 2247

60、-2253不同性別不同性別IgAN患者預(yù)后患者預(yù)后 1 年年 3 年年 5 年年7 年年總數(shù)（總數(shù)（%）99.094.587.474.7男性（男性（%）98.392.984.373.1女性（女性（%）99.595.689.475.7Log Rank: p=0.093Breslow: p=0.048男性男性 418 411 284 105 21女性女性 570 567 436 175 23總數(shù)總數(shù) 988 978 720 280 44 1 年年 3 年年 5 年年7 年年總數(shù)（總數(shù)（%） 99.094.989.080.2男性（男性（%） 98.393.585.775.3女性（女性（%） 99.596.091.1