結(jié)核性胸膜炎的護理查房

1、結(jié)核性胸膜炎的護理查房結(jié)核性胸膜炎的護理查房 周麥平周麥平 田田 敏敏 黨文慧黨文慧 竇姍姍竇姍姍 勾茜茜勾茜茜 韓亞榮韓亞榮 石國梅石國梅 王生玲王生玲 李亞飛李亞飛 牛珊珊牛珊珊 楊亞麗楊亞麗1.定義定義： 結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其自溶產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物進入超敏感機體的胸膜腔而引起的胸膜炎癥。屬肺外結(jié)核病，2000年被衛(wèi)生部批準的我國新的分類法則將其分類為結(jié)核病的第四類型。2.病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制： 結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。我國結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。引起結(jié)核性胸膜炎的途徑有：肺門淋巴結(jié)核的細菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜。鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核

2、桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進入胸膜腔內(nèi)。急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎。機體的變應(yīng)性較高，胸膜對結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出。胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變。因此，結(jié)核桿菌直接遍及胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機制。3.臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn)： 大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病。癥狀癥狀其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀 和胸腔積液所致的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。

3、由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動時更為明顯。積液量少時僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。體征體征叩診濁音；呼吸音減低，觸覺語顫減弱；若積液進一步增大，使縱隔臟器受壓，患者會出現(xiàn)明顯的心悸及呼吸困難。4.檢檢查查胸胸膜活檢膜活檢 針刺胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段?；顧z的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結(jié)核菌的培養(yǎng)。超超聲波檢查聲波檢查 超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確，并可估計胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進

4、行鑒別。X線檢查線檢查 胸腔積液在300ml以下時，后前位X線胸片可能無陽性發(fā)現(xiàn)。少量積液時肋膈角變鈍，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察，由于積聚于胸腔下部的液體散開，復(fù)見銳利的肋膈角。也可患側(cè)臥位攝片，可見肺外側(cè)密度增高的條狀影。中等量積液表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側(cè)高，內(nèi)側(cè)低的弧形陰影。大量胸腔積液時，肺野大部呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱隔向健側(cè)移位。5.診斷診斷： 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎一般可確診。臨床表現(xiàn)主要為中度發(fā)熱、初起胸痛以后減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規(guī)檢查、生化檢查

5、和細菌培養(yǎng)等為診斷的必要措施，這些措施可對75%的胸液病因作出診斷。6.鑒鑒別診別診斷：斷：細細菌性肺菌性肺炎：炎： 結(jié)核性胸膜炎的急性期常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣促，血白細胞計數(shù)增多，胸片X線表現(xiàn)高密度均勻陰影，易誤診為肺炎。但肺炎時咳嗽多有痰，常呈鐵銹色痰。肺部為實變體征，痰涂片或培養(yǎng)?？砂l(fā)現(xiàn)致病菌。結(jié)核性胸膜炎則以干咳為主，胸部為積液體征，PPD試驗可陽性。類類肺炎性胸腔積肺炎性胸腔積液：液： 發(fā)生于細菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴張伴有胸腔積液者，患者多有肺部病變的病史，積液量不多，見于病變的同側(cè)。胸液白細胞計數(shù)明顯增多，以中性粒細胞為主，胸液培養(yǎng)可有致病菌生長。惡惡性胸腔積性胸腔積液：液：

6、 肺部惡性腫瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤等均可產(chǎn)生胸腔積液，而以肺部腫瘤伴發(fā)胸腔積液最為常見。結(jié)核性胸膜炎有時須與系統(tǒng)性紅斑狼瘡性胸膜炎、類風濕性胸膜炎等伴有胸腔積液者鑒別，這些疾病均有各自的臨床特點，鑒別不難。7.治療：治療： 結(jié)核性胸膜炎的治療包括一般治療、抽取胸液、抗結(jié)核治療、中醫(yī)中藥治療。其化療原則與化療方法和活動性結(jié)核相同。一一般治療般治療 體溫38以上可臥床休息，一般患者可以適當起床活動。總的休息時間大約以體溫恢復(fù)正常，胸液消失后仍須持續(xù)23個月。胸胸腔穿刺抽液腔穿刺抽液 由于結(jié)核性胸膜炎胸液蛋白含量和纖維蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，故原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)

7、積液，每周23次。首次抽液不要超過600ml，以后每次抽取量約1000ml，最多不要超過1500ml。如抽液過多、過快，可由于胸腔內(nèi)壓力驟降發(fā)生復(fù)張后肺水腫和循環(huán)衰竭。若出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、四肢發(fā)冷、血壓下降等反應(yīng)，立即停止抽液，皮下注射腎上腺素，同時靜脈內(nèi)注射地塞米松，保留靜脈輸液導(dǎo)管，直至癥狀消失。如發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫，應(yīng)進行相應(yīng)的搶救。 胸腔抽液有以下作用：減輕中毒癥狀，加速退熱。解除肺臟和心臟血管受壓，改善呼吸及循環(huán)功能。防止纖維蛋白沉著所致胸膜粘連肥厚。目前也有學(xué)者主張早期大量抽液或胸腔插管引流可減少胸膜增厚和胸膜粘連等并發(fā)癥?？箍菇Y(jié)核藥物治療結(jié)核藥物治療 一般采用鏈

8、霉素（SM）、異煙肼（INH）和利福平（RFP）或鏈霉素（SM）異煙肼（INH）乙胺丁醇（EMB）聯(lián)合治療。鏈霉素（SM）肌內(nèi)注射，異煙肼（INH）、利福平、乙胺丁醇頓服，上述口服藥物均連續(xù)服用9-12月。治療過程必須注意抗結(jié)核藥物的副作用，如聽力的變化、視覺的變化和肝功能等，發(fā)生時應(yīng)根據(jù)情況減量或停用。* 注意注意： 結(jié)核性胸膜炎不主張常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，因為有許多副作用。當大量胸腔積液、吸收不滿意或結(jié)核中毒癥狀嚴重時可用潑尼松，至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時每周減少。減藥太快或用藥時間太短，容易產(chǎn)生胸液或毒性癥狀的反跳。胸腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物或皮質(zhì)激素沒有肯定意義?？菇Y(jié)核藥物在胸液的濃度已經(jīng)

9、足夠，胸腔內(nèi)注射藥物對胸液的吸收及預(yù)防胸膜增厚與不用藥物者沒有顯著差異。8.預(yù)預(yù)防防控控制傳染源，減少傳染機會制傳染源，減少傳染機會 結(jié)核菌涂片陽性患者是結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核患者，是預(yù)防結(jié)核病的根本措施。普普及卡介苗接種及卡介苗接種 實踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施。 病例： 患者，男，20歲，主因咳嗽、氣短半月，同以胸腔積液于2015年9月21日收住入院?；举Y料：姓名：豆偉濤 職業(yè)：學(xué)生 性別：男 住址：甘肅省寧縣年齡：26歲 入院日期：2015年09月21日籍貫：甘肅省寧縣 記錄日期：2015年09月21日16時名族：漢族 病史陳述者: 患者本人及

10、家屬婚姻：未婚 可靠程度：基本可靠主訴：咳嗽、氣短半月現(xiàn)病史：患者于入院前半月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以臥位時加重，伴氣短、胸悶，活動略受限，跑步時加重，平素生活無明顯影響，咳嗽劇烈時出現(xiàn)左側(cè)后背部脹痛不適，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無咳痰、痰中帶血，無乏力、惡心，無下肢水腫、腹脹等不適，病程3天時自服復(fù)方甘草片至今，效果不顯著。為求進一步診治，遂就診于我院門診，行胸部正位片示：左側(cè)胸腔積液。門診以“胸腔積液”收住，自發(fā)病以來，精神、 飲食、睡眠可，大小便正常，近一月體重下降5kg。既往史：既往體健，3月前運動時左胸部扭傷，未予重視，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史，否認肝炎、結(jié)核等急慢性傳染病病史，

11、否認藥物及食物過敏史，否認外傷及手術(shù)史，否認輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生于原籍，否認疫區(qū)，牧區(qū)久居史，否認長期放射線物質(zhì)，毒性物質(zhì)接觸過敏史，否認長期吸煙酗酒史，生活規(guī)律，無不良嗜好?；橐鍪罚?未婚。家族史：否認家族遺傳性疾病史。評估：體格檢查：體溫36，脈搏114次/min,血壓 125/77Hg，身高174，體重60。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，無特殊面容，表情自如，步態(tài)正常，體位自動，神志清楚，查體合作。入院當天護理評估：ADL評分為：85分；Branden評分為：21分；跌倒墜床危險因素評估為：10分；護理目標：（1）盡快熟悉病區(qū)環(huán)境；（2）未發(fā)生跌倒及墜床。診療計劃：二級護理

12、普食間斷吸氧給予抗炎、祛痰、護胃等對癥治療胸腔穿刺+置管術(shù)護理診斷：（1）焦慮 與對病區(qū)環(huán)境陌生、不熟悉主管醫(yī)生及責任護士有關(guān)；（2）氣體交換受損 與肺部病變有關(guān)；（3）低效型呼吸形態(tài) 與胸悶、氣短有關(guān)；（ 4）潛在并發(fā)癥:有跌倒和墜床的危險 與下肢軟弱無力有關(guān)護理措施：（1）安排患者于自己的病床，主動介紹主管醫(yī)生及主管護士，病區(qū)環(huán)境，及同病室病友，通知主管醫(yī)生盡快詢問病情，使其盡快熟悉周圍環(huán)境，減輕焦慮。（2）遵醫(yī)囑給予2L/min間斷吸氧。（3）揺高床頭到患者感到舒適為宜，臥床休息。 評價： 通過護士詳細的入院宣教，患者熟知了自己的主管醫(yī)生，責任護士，病區(qū)環(huán)境，能與同病房病友交談 入院宣教

13、：1、病區(qū)環(huán)境的介紹，人身和財產(chǎn)安全的宣教，講解請假制度，探視制度；2、氧療指導(dǎo)：教會家屬及患者開關(guān)氧氣的方法，鼻導(dǎo)管吸氧的方法，保持鼻導(dǎo)管的清潔，氧流量不能開的太大，一般不超過2mL/min為宜，病情變化時遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)，過大會引起氧中毒，表現(xiàn)為呼吸道的干燥，胸骨下不適，惡心，嘔吐，斷續(xù)的干咳等。要做到四防，即防震、防火、放熱、防油。3、飲食指導(dǎo)：進食清淡高蛋白，高維生素，富含營養(yǎng)的飲食，禁辛辣刺激食品，多進食香蕉可以補充鉀，多食蔬菜水果保持大便通暢。 相關(guān)檢查： 于9.23在局麻下行胸腔穿刺置管術(shù)，過程順利，抽出血性胸水約120mL。導(dǎo)管妥善固定，輔料干燥，自訴傷口處疼痛，但可以忍耐。 ADL

14、評分為70分； Branden評分為20分； 跌倒墜床危險因素評分為10分； 導(dǎo)管滑脫危險因素評分為5分。健康教育：（1）告知患者通過分散注意力減輕疼痛，如果不能耐受疼痛，請及時告知護士和醫(yī)生，睡覺、翻身時注意胸腔置管，謹防脫出。（2）鼓勵患者床上活動，增加腸蠕動，以增加食欲，補充蛋白質(zhì)。（3）起立變換體位時勿過猛過急。（4）向患者及家屬講解所用藥物的作用及注意事項。通過對相關(guān)檢查的評估提出護理診斷（1）疼痛 與胸腔置管處傷口有關(guān)；（2）營養(yǎng)失調(diào) ：低于機體需要量 與血紅蛋白下降有關(guān)；（3）潛在并發(fā)癥：有導(dǎo)管滑脫的危險；護理措施：（1）告知患者傷口疼痛與胸腔置管有關(guān)，疼痛是 正?，F(xiàn)象，家屬可與患者聊天或聽聽音樂，分散注意力可以減輕疼痛，每班床頭交接胸腔置管。（2）給予飲食指導(dǎo)：可多食動物蛋白，多吃綠色蔬菜，水果，可少食魚，蝦，雞蛋白，還可飲用蛋白粉來補充蛋白質(zhì)。（3）告知患者下床活動時引流袋高度不能超過傷口的位置，以防逆流，引起感染，將其固定于大腿部位的衣服便可。睡覺時翻身活動，注意引流管的牽拉，避免脫出。護理目標： （1）患者疼痛緩解，未用鎮(zhèn)痛藥； （2）