鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的合理使用

1、廣西醫(yī)科大學廣西醫(yī)科大學 腫瘤醫(yī)院腫瘤醫(yī)院 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的合理使用免除疼痛是患者的基本權(quán)利免除疼痛是患者的基本權(quán)利鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的意義鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的意義 1.1.消除或減少疼痛及軀體不適感、不良刺激及消除或減少疼痛及軀體不適感、不良刺激及交感神經(jīng)的過度興奮。交感神經(jīng)的過度興奮。 2.2.幫助病人改善睡眠、誘導遺忘、減少幫助病人改善睡眠、誘導遺忘、減少痛苦回痛苦回憶憶 3.3.消除或減少消除或減少焦慮躁動焦慮躁動甚至甚至譫妄譫妄，防止無意識，防止無意識動作動作（掙扎）（掙扎）干擾治療，保證安全。干擾治療，保證安全。 4.4.降低病人代謝速率、降低氧耗、降低病人代謝速率、降低氧耗、

2、減輕各器官減輕各器官代謝負擔。代謝負擔。 有報道稱對危重病人，誘導及維持較長時間的有報道稱對危重病人，誘導及維持較長時間的 低代謝狀態(tài)（休眠），可減少應激和炎癥損傷，減輕器官損害低代謝狀態(tài)（休眠），可減少應激和炎癥損傷，減輕器官損害鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循還要遵循“Master”Master”原則！原則！鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一樣嗎？鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一樣嗎？ 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛1.1.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛并不等同，在合并鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛并不等同，在合并有疼痛因素的病人，應有疼痛因素的病人，應首先首先行行有效的鎮(zhèn)痛治療。有效的鎮(zhèn)痛治療。2.2.鎮(zhèn)靜治療是在鎮(zhèn)靜治療是在充分鎮(zhèn)痛充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)的基礎(chǔ)上幫助

3、病人克服焦慮、誘導睡上幫助病人克服焦慮、誘導睡眠及遺忘的進一步治療。眠及遺忘的進一步治療。鎮(zhèn)痛指南中有何推薦意見？鎮(zhèn)痛指南中有何推薦意見？1.應考慮每個病人對鎮(zhèn)痛藥的耐受性，為每個病人制應考慮每個病人對鎮(zhèn)痛藥的耐受性，為每個病人制定定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標治療計劃和鎮(zhèn)痛目標。2.2.血流動力學穩(wěn)定的，首先考慮嗎啡；血流動力學穩(wěn)定的，首先考慮嗎啡；血流動力學不血流動力學不穩(wěn)定穩(wěn)定的考慮芬太尼或瑞芬太尼。的考慮芬太尼或瑞芬太尼。3.3.急期疼痛急期疼痛的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。4.4.瑞芬太尼是短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)瑞芬太尼是短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸入的鎮(zhèn)

4、痛，也可以用于輸入的鎮(zhèn)痛，也可以用于肝腎功能不全肝腎功能不全的病人。的病人。5.5.持續(xù)靜脈持續(xù)靜脈輸注阿片類藥物是輸注阿片類藥物是ICUICU常用的鎮(zhèn)痛方法，常用的鎮(zhèn)痛方法，但需經(jīng)常根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)但需經(jīng)常根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的。痛的目的。6.6.局麻藥合并阿片類藥物局麻藥合并阿片類藥物硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛可作為可作為ICUICU病人病人的鎮(zhèn)痛方法，但需合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量并的鎮(zhèn)痛方法，但需合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量并加加強監(jiān)測強監(jiān)測。常用的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥常用的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥嗎啡嗎啡 哌替啶哌替啶芬太尼 阿芬太尼使用最廣泛的鎮(zhèn)靜

5、藥物：使用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物： 苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物 異丙酚異丙酚氟哌利多 安定安定咪唑安定 異丙嗪異丙嗪鎮(zhèn)痛藥的分類 阿片類止痛藥阿片類止痛藥一、阿片生物堿類一、阿片生物堿類：受體激動劑受體激動劑嗎啡、可待因嗎啡、可待因二、人工合成二、人工合成類：類：受體激動劑受體激動劑： 哌替啶、哌替啶、芬太尼、芬太尼、蘇芬太尼、瑞蘇芬太尼、瑞芬太尼芬太尼受體激動劑（受體激動劑（ 受體部受體部分拮抗）分拮抗）：地佐辛、布：地佐辛、布托啡諾（諾楊）、噴他托啡諾（諾楊）、噴他佐辛佐辛 非阿片類止痛藥非阿片類止痛藥一、一、非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥（NSAIDNSAIDs s） ：阿司匹林、阿司匹林、對

6、乙酰氨基酚、吲哚美辛、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、雙氯芬酸、布洛萘普生、雙氯芬酸、布洛芬、塞來昔布（西樂葆芬、塞來昔布（西樂葆）、）、凱紛（氟比洛芬酯、靶向凱紛（氟比洛芬酯、靶向鎮(zhèn)痛藥）、特耐（輝瑞）、鎮(zhèn)痛藥）、特耐（輝瑞）、酮洛酸（尼松）酮洛酸（尼松）二、二、其他：其他： 羅通定、奈福泮羅通定、奈福泮曲馬朵（非阿片類中樞性鎮(zhèn)曲馬朵（非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥）痛藥）鎮(zhèn)痛藥的不良反應 阿片類阿片類治療量：治療量：可引起惡心、嘔吐、可引起惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、體位性便秘、排尿困難、體位性低血壓、搔癢、蕁麻疹、低血壓、搔癢、蕁麻疹、呼吸抑制呼吸抑制 等。等。耐受性和依賴性：耐受性和依賴性：連續(xù)

7、多次連續(xù)多次用藥用藥中毒量：中毒量：出現(xiàn)昏迷、呼吸抑出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制制/ /停止、針尖樣瞳孔、停止、針尖樣瞳孔、血壓下降甚至休克血壓下降甚至休克 NSAIDNSAIDs s1 1、胃腸道的不良反應 ：COX-2抑制劑可減輕抑制劑可減輕60%2、腎臟的不良反應：僅出現(xiàn)僅出現(xiàn)在在NSAIDs濫用的人群濫用的人群 3、其他的不良反應：皮膚瘙癢、藥物性皮疹、蕁麻疹、輕微的頭痛、頭暈、耳鳴、嗜睡等，少數(shù)病人可以出現(xiàn)水腫、血壓升高、心悸，極少數(shù)病人可以出現(xiàn)肝功能異常(轉(zhuǎn)氨酶升高)的表現(xiàn)。 我院常用的鎮(zhèn)痛藥 阿片類止痛藥阿片類止痛藥受體激動劑受體激動劑（病房）（病房）嗎啡、可待因嗎啡、可待因、哌替啶哌替啶

8、（麻醉科、（麻醉科、ICU) ICU) 芬太尼、芬太尼、蘇芬太尼、瑞芬太尼蘇芬太尼、瑞芬太尼受體激動劑（受體激動劑（ 受體部受體部分拮抗）分拮抗）：地佐辛、布：地佐辛、布托啡諾（諾楊）、噴他托啡諾（諾楊）、噴他佐辛佐辛 非阿片類止痛藥非阿片類止痛藥一、一、NSAIDNSAIDs s ： 阿司匹林、雙氯芬酸鈉利阿司匹林、雙氯芬酸鈉利多卡因、布洛芬、塞來昔多卡因、布洛芬、塞來昔布（西樂葆布（西樂葆）、）、酮洛酸酮洛酸（尼松）（尼松） 凱紛（氟比洛芬酯、靶向凱紛（氟比洛芬酯、靶向鎮(zhèn)痛藥）、鎮(zhèn)痛藥）、二、二、其他：其他： 羅通定、曲馬多（非阿片類羅通定、曲馬多（非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥）中樞性鎮(zhèn)痛藥）理想

9、目標：喚醒、無痛理想目標：喚醒、無痛 沒有最好，只有更好沒有最好，只有更好我院鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀我院鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀大外科：主要是術(shù)后鎮(zhèn)痛（急性痛）大外科：主要是術(shù)后鎮(zhèn)痛（急性痛）大內(nèi)科：主要是癌痛治療（慢性痛）大內(nèi)科：主要是癌痛治療（慢性痛）術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛1.1. 由麻醉科完成由麻醉科完成2.2. 由由ICUICU完成完成3.3. 有病房完成有病房完成硬膜外自控鎮(zhèn)痛（硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEAPCEA）優(yōu)點優(yōu)點1.1. 鎮(zhèn)痛效果確切：局麻藥直接阻斷痛覺傳導；鎮(zhèn)痛效果確切：局麻藥直接阻斷痛覺傳導；阿片類藥物直接作用于脊髓的阿片受體。阿片類藥物直接作用于脊髓的阿片受體。2.2. PCEAPCEA用藥量較用

10、藥量較PCIAPCIA少，全身影響相對小，無少，全身影響相對小，無呼吸抑制。呼吸抑制。3.3. 對呼吸和排痰反射影響小。對呼吸和排痰反射影響小。缺點缺點1.1. PCEAPCEA限于軀干及下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛。限于軀干及下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛。2.2. 胸段胸段PCEAPCEA對交感神經(jīng)的抑制，有低血壓、心對交感神經(jīng)的抑制，有低血壓、心率減慢等副作用。率減慢等副作用。3.3. 硬膜外穿刺置管術(shù)為有創(chuàng)操作。硬膜外穿刺置管術(shù)為有創(chuàng)操作。靜脈自控鎮(zhèn)痛（靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIAPCIA）優(yōu)點優(yōu)點1.1. 血藥濃度平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完善，能最大限度減血藥濃度平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完善，能最大限度減少藥物的不良反應。少藥物的不良反應。2.2

11、. 操作簡單：開放靜脈就可以施行。操作簡單：開放靜脈就可以施行。3.3. 適應范圍廣：急性術(shù)后疼痛均可使用。適應范圍廣：急性術(shù)后疼痛均可使用。4.4. 藥物選擇多：阿片類、非甾體類抗炎藥、藥物選擇多：阿片類、非甾體類抗炎藥、苯二氮卓類等藥物均可使用苯二氮卓類等藥物均可使用。缺點缺點1. 阿片類有呼吸抑制的副作用，阿片類有呼吸抑制的副作用，2. 影響咳嗽排痰的顧慮。影響咳嗽排痰的顧慮。3. 藥效學個體差異大。藥效學個體差異大。不上鎮(zhèn)痛泵病人的不上鎮(zhèn)痛泵病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛（由病房完成）（由病房完成）術(shù)后疼痛評分術(shù)后疼痛評分口述分級評分法（口述分級評分法（VRS5)VRS5)0 0級：咳嗽時無疼

12、痛級：咳嗽時無疼痛1 1級：咳嗽時有疼痛級：咳嗽時有疼痛2 2級：安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛級：安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3 3級：安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受級：安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4 4級：安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受級：安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受RamsayRamsay鎮(zhèn)靜評分鎮(zhèn)靜評分1.1. 焦慮、躁動不安焦慮、躁動不安2.2. 清醒，安靜合作清醒，安靜合作3.3. 嗜睡，對指令有反應嗜睡，對指令有反應4.4. 嗜睡，對叩眉或聲覺有反應嗜睡，對叩眉或聲覺有反應5.5. 入睡，對叩眉和聲覺反應遲鈍入睡，對叩眉和聲覺反應遲鈍6.6. 深睡或意識消失深睡或意識消失我們該

13、怎么做會更好？我們該怎么做會更好？1.有經(jīng)驗的疼痛管理團隊有經(jīng)驗的疼痛管理團隊2.護理隊伍參與疼痛管理護理隊伍參與疼痛管理3.與患者和家屬的有效溝通與患者和家屬的有效溝通4.個體化的用藥配置，個體化的用藥配置，如果無法做到個體如果無法做到個體化，最少做好流程管理化，最少做好流程管理5.多模式鎮(zhèn)痛概念的引入多模式鎮(zhèn)痛概念的引入恰當?shù)慕槿霑r點恰當?shù)慕槿霑r點1 1、非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛。、非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛。2 2、RAMSAYRAMSAY評分評分2-32-3分，分，VRS5VRS5評分評分3 3分，開分，開始介入。始介入。3 3、充分評估患者內(nèi)環(huán)境、循環(huán)、呼吸功、充分評估患者內(nèi)環(huán)境、循環(huán)、呼吸功

14、能狀態(tài)，排除低氧、二氧化碳蓄積、能狀態(tài)，排除低氧、二氧化碳蓄積、代酸等全麻蘇醒躁動的因素代酸等全麻蘇醒躁動的因素術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全控制術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全控制1.1. 持續(xù)監(jiān)護患者呼吸頻率、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、持續(xù)監(jiān)護患者呼吸頻率、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、SPO2SPO2等指標。等指標。2.2. 呼吸頻率呼吸頻率1010次次/ /分鐘、分鐘、SPO2SPO29090%、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜評分評分3 3分考慮暫停分考慮暫停鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛治療。治療。3.3. 呼吸頻率呼吸頻率8 8次次/ /分鐘或分鐘或SPO2SPO290%90%，立即報，立即報告值班醫(yī)生；確認氣道通暢，必要時面罩告值班醫(yī)生；確認氣道通暢，必要時面罩高濃度吸氧，人工輔助呼吸。高

15、濃度吸氧，人工輔助呼吸。4.4. 低氧仍無法糾正，且鎮(zhèn)靜評分低氧仍無法糾正，且鎮(zhèn)靜評分4 4分者靜脈分者靜脈給予納絡(luò)酮給予納絡(luò)酮0.1-0.2mg0.1-0.2mg。5.5. 急查血氣分析，調(diào)整內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，必要時急查血氣分析，調(diào)整內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，必要時行無創(chuàng)呼吸支持。行無創(chuàng)呼吸支持。鎮(zhèn)痛治療過程中的病情觀察鎮(zhèn)痛治療過程中的病情觀察1.1. 安靜狀態(tài)下手術(shù)切口無痛，或疼痛不影響到安靜狀態(tài)下手術(shù)切口無痛，或疼痛不影響到病人休息與睡眠。病人休息與睡眠。2.2. 排除出血、感染、切口開裂等導致術(shù)后疼痛排除出血、感染、切口開裂等導致術(shù)后疼痛加劇的因素加劇的因素3.3. 病人訴切口有疼痛不適時，沖擊給予病人訴

16、切口有疼痛不適時，沖擊給予1-2ml 1-2ml 鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液；觀察鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液；觀察1010分鐘癥狀無明顯緩解分鐘癥狀無明顯緩解后，再次給予沖擊量。后，再次給予沖擊量。4.4. 連續(xù)沖擊連續(xù)沖擊2 -32 -3次后，如患者仍感不適，可考次后，如患者仍感不適，可考慮上調(diào)芬太尼泵注速率慮上調(diào)芬太尼泵注速率0.05-0.1ug/kg/h0.05-0.1ug/kg/h意義意義社會意義：社會意義：疾病只可以傷害肉體，而疼痛卻能摧毀靈魂疾病只可以傷害肉體，而疼痛卻能摧毀靈魂 LissonLisson醫(yī)學意義：醫(yī)學意義：1. 減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2. 減少或消除病人痛苦記憶。減少或消除病人痛苦記憶。3. 減輕或消除病人焦慮、躁動甚至瞻妄減輕或消除病人焦慮、躁動甚至瞻妄4. 降低代謝率，減少氧耗，減輕器官負擔。降低代謝率，減少氧耗，減輕器官負擔。心得（詳細閱讀說明書）心得（詳細閱讀說明書）1 1、非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛：強調(diào)早期使用、非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛：強調(diào)早期使用肌注：尼松、特耐肌注：尼松、特耐靜脈：凱紛靜脈：凱紛（建議每個病房選定一種，積累管理經(jīng)驗，培養(yǎng)護士，了（建議每個病房選定一種，積累管理經(jīng)驗，培養(yǎng)護士，了解不良反應）解不良反應）2 2、RAMSAYRAMSAY評分評分2-32-