流行性出血熱

1、第六章流行性出血熱考點(diǎn)：三大主癥流行性出血熱是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性急性傳染病，典型的臨床特征有發(fā)熱、出血和腎臟損害三大主癥，亦稱腎綜合征出血熱。一、病原學(xué)漢坦病毒屬于布尼亞病毒科漢坦病毒屬，RNAW毒。目前至少有23個(gè)血清型：其中的I型漢灘病毒、n型漢城病毒在我國流行。二、流行病學(xué)1、傳染源（陷阱考點(diǎn)）以鼠類為主要傳染源，在我國是黑線姬鼠（野鼠型）、褐家鼠（家鼠型）等。雖然患者早期的血、尿中攜帶病毒，但人不是主要的傳染源，因?yàn)槿藬y帶的病毒少。嚙齒類為主要傳染源（即老鼠）。2、傳播途徑核心特點(diǎn)：具有多種傳播方式接觸傳播：病毒經(jīng)創(chuàng)口侵入人體；呼吸道傳播：傳染源的排泄物如尿、糞、唾液中的病

2、毒吸附于塵埃上經(jīng)呼吸道侵入人體；消化道傳播：攝入被傳染源的排泄物所污染的食物，病毒可通過破損的口腔黏膜或胃腸黏膜侵入人體；蛾媒傳播：帶病毒的革蛾或恙蛾通過吸血傳播；垂直傳播：鼠或人體內(nèi)的病毒均可經(jīng)胎盤傳給胎鼠或胎兒。3、易感人群人群普遍易感。感染后多顯性發(fā)病，隱性感染率較低。青壯年發(fā)病率高。病后可獲持久免疫。4、流行特征地區(qū)性本病流行廣泛，主要分布在歐亞兩大洲，我國疫情最重，發(fā)病人數(shù)占全球的90%我國于20世紀(jì)30年代初開始流行于黑龍江下游兩岸，以后逐漸向南、向西蔓延，近年來幾乎遍及全國各地。季節(jié)性和周期性野鼠型發(fā)病以秋冬季為多，高峰在11月份次年1月份。家鼠型發(fā)病以春夏季為多，高峰在35月份

3、。人群分布發(fā)病以青壯年為主，兒童極少見，男性多于女性，野外工作人員及農(nóng)民發(fā)病率高。三、發(fā)病機(jī)制1 .病毒的直接作用侵襲-小血管侵襲全身的小血管、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及血小板、單核細(xì)胞，并在其中繁殖，造成小血管和毛細(xì)血管的損傷，導(dǎo)致多器官損害。2 .免疫損傷作用病毒釋放的抗原與機(jī)體產(chǎn)生的特異性抗體結(jié)合形成大量的免疫復(fù)合物，沉積于腎、血管壁等處，在補(bǔ)體的參與下引起相應(yīng)器官和組織的炎癥和損傷。休克原因病程的37日，由于全身小血管和毛細(xì)血管廣泛受損，通透性增加,血漿大量外滲使血容量下降引起的低血壓休克，稱原發(fā)性休克。小細(xì)胞損害-血漿外滲-血容量減少出血的原因發(fā)熱期出血是由于毛細(xì)血管損傷、血小板減少和功能異

4、常所致。低血壓休克期至多尿期，主要是彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）導(dǎo)致凝血機(jī)制異常。四、病理小血管損傷流行性出血熱的基本病理變化為全身小血管和毛細(xì)血管變性、壞死。以腎臟病變最明顯，其次是心、肝、腦等臟器。基礎(chǔ)部分重點(diǎn)小結(jié)1 .病原學(xué)一一病毒：漢坦病毒2 .傳染源：嚙齒類動(dòng)物陷阱：人不是主要傳染源不是人是老鼠！3 .傳播途徑具有多種傳播方式接觸呼吸道消化道蛾媒垂直4 .發(fā)病機(jī)制及病理小血管損傷一出血、休克、腎功能損傷五、臨床表現(xiàn)發(fā)熱期.一低血壓休克期少尿期一五期經(jīng)過多尿期恢復(fù)期一典型患者：分為五期。非典型和輕型病例：可出現(xiàn)越期或不典型表現(xiàn)。重癥患者：則可出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期和少尿期之間的重疊。（即發(fā)熱

5、期、少尿期一起出現(xiàn)等）本病潛伏期446日，一般為714日。1、發(fā)熱期核心知識(shí)：三痛；三紅；出血；腎損。起病急，有惡寒、高熱。發(fā)熱時(shí)伴全身中毒癥狀，高度乏力、全身酸痛,以頭痛、腰痛、眼眶痛（三痛）（要煙頭）最為突出。消化道癥狀明顯。部分重者可出現(xiàn)嗜睡、澹妄、煩躁不安或抽搐等神經(jīng)精神癥狀。三紅：發(fā)熱23日后出現(xiàn)小血管損傷引起的充血、出血和滲出水腫，顏面、頸及上胸部皮膚明顯充血潮紅（三紅），重者呈酒醉貌。出血：軟腭充血明顯，出血點(diǎn)常見于兩腋下、上胸部、頸及肩部，皮膚出血點(diǎn)常排列成條索狀（鞭擊樣）或抓痕狀，少數(shù)患者有鼻出血、咯血、便血或大片瘀斑。腎損：發(fā)病早期即可出現(xiàn)蛋白尿、血尿和尿量減少，腎區(qū)有叩擊

6、痛。2、低血壓休克期患者體溫開始下降或熱退后不久出現(xiàn)低血壓，重者可發(fā)生休克。全身中毒癥狀及出血現(xiàn)象更加明顯。血壓進(jìn)行性下降一腦灌流不足、皮膚血管灌流減少3、少尿期少尿期核心：腎功能損害24小時(shí)尿量少于400ml為少尿，少于50ml為無尿。腎功能損害：尿毒癥毒素積蓄；酸中毒；水電解質(zhì)紊亂；高血容量（四大高）尿毒癥毒素積蓄：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、頑固性呃逆，重者可致嘔血、便血、尿血、頭暈、嗜睡、甚至昏迷等。酸中毒：表現(xiàn)為呼吸深而快，極度衰弱無力，重者出現(xiàn)庫氏呼吸。庫氏呼吸=酸中毒電解質(zhì)紊亂高血鉀：嗜睡、肌張力下降、反應(yīng)遲鈍、心律失常，心電圖T波高大等。高血容量綜合征血壓高、肺水腫、腦水腫、

7、心力衰竭頭痛、頭昏、血壓升高、脈壓增大、頸靜脈怒張、全身水腫、腹水，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、充血性心力衰竭。4、多尿期循環(huán)血量增加，腎小球?yàn)V過功能改善，但腎小管重吸收能力尚未完全恢復(fù)，導(dǎo)致尿量顯著增多（24小時(shí)尿量大于3000m1）。尿液大量排出，出現(xiàn)失水和電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥（乏力、腹脹、心慌)。低鉀表現(xiàn)：動(dòng)力下降+心律失常多尿期根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可分以下三期。(1)移行期每日尿量由500ml增至2000m1,但血尿素氮和肌酊等濃度反而升高，癥狀加重，患者常因并發(fā)癥死亡。(2)多尿早期每日尿量超過2000m1,氮質(zhì)血癥未見改善，癥狀仍重。(3)多尿后期每日尿量超過3000m1,可

8、達(dá)40008000m1,甚至15000m1以上，此期應(yīng)積極補(bǔ)充水電解質(zhì)，防止繼發(fā)感染。流行性出血熱患者進(jìn)入多尿期的標(biāo)志是一一24h尿量由500ml增至2000m15、恢復(fù)期病程34周后，尿量逐漸恢復(fù)正常，精神、食欲逐漸好轉(zhuǎn)，癥狀逐漸消失，體力恢復(fù)。一般完全恢復(fù)需13個(gè)月，重癥患者可達(dá)數(shù)月。六、實(shí)驗(yàn)室檢查與其他檢查1 .血常規(guī)”.9(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸升局，可達(dá)(1530)X10/L。(2)白細(xì)胞分類早期中性粒細(xì)胞增多，核左移，有中毒顆粒。第12病日后出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。(3)血小板第2病日開始減少，一般在(5080)X109/L左右，休克期與少尿期最低，并可見異型血小板。2 .尿常規(guī)(1)尿蛋白

9、第2病日可出現(xiàn)，第46病日尿蛋白常達(dá)(+)或(+),如突然出現(xiàn)大量尿蛋白則有助于診斷。(2)顯微鏡檢可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型。3 .血液生化檢查(1)血尿素氮及肌酊多數(shù)患者在低血壓休克期，少數(shù)患者在發(fā)熱后期，尿素氮和肌酊開始升高，多尿移行期末達(dá)高峰，(多尿早期達(dá)高峰)，多尿后期開始下降。(2)肝功能約50%勺患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)患者血清膽紅素升高。4 .凝血功能檢查發(fā)熱期開始血小板減少及功能異常。若出現(xiàn)DIG,血小板常減少至50X109/L以下。DIC的高凝期出現(xiàn)凝血時(shí)間縮短，消耗性低凝血期則纖維蛋白原降低、凝血酶原時(shí)間延長和凝血酶時(shí)間延長。5 .血清學(xué)檢查特異性抗體檢測(cè)：發(fā)病第2日即能檢

10、出特異性抗體IgM,為臨床常用的早期診斷依據(jù)。IgG抗體1:40為陽性或1周后兩次抗體滴度上升4倍或以上有診斷意義。6 .病原學(xué)檢查應(yīng)用RT-PCR僉測(cè)漢坦病毒RNA敏感性高，有早期診斷價(jià)值。七、診斷1 .流行病學(xué)資料流行季節(jié)，在最長潛伏期內(nèi)到過疫區(qū)，并接觸過鼠類或其排泄物。2 .臨床表現(xiàn)起病急，有“三大主癥”和五期經(jīng)過者可臨床診斷。病初的發(fā)熱、中毒癥狀、“三痛癥”、“三紅癥”、酒醉貌、皮膚黏膜出血及熱退后癥狀加重和腎臟損害等表現(xiàn)，均有助于本病的早期診斷。3 .實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞升高并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板減少，尿蛋白于短期內(nèi)急劇增加，如見膜狀物及包涵體更有助于診斷。血清特異性抗體IgM陽性

11、，血或尿標(biāo)本病毒抗原或病毒RNA陽性可確定診斷。八、治療治療原則關(guān)鍵是做到“三早一少”（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、少搬動(dòng)）及把好“四關(guān)”（休克、出血、腎衰竭和繼發(fā)感染）。（一）發(fā)熱期治療1 .抗病毒：發(fā)病3日內(nèi)可給予利巴韋林，每日1g,靜脈滴注，療程35日，可抑制病毒。2 .減輕外滲：應(yīng)早期臥床休息。為降低血管通透性，可給予蘆丁、維生素C輸注平衡鹽液等。發(fā)熱后期給予20卻露醇125250ml,以提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫。3 .改善中毒癥狀高熱以物理降溫為主，慎用發(fā)汗退熱藥，以防大汗進(jìn)一步喪失血容量；中毒癥狀重者可給予地塞米松510mg,靜脈注射；嘔吐頻繁者給予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射

12、。4 .預(yù)防DIC給予低分子右旋糖酊或丹參注射液靜脈滴注，以降低血液黏滯度。(二)低血壓休克期治療主要是抗休克，穩(wěn)定血壓，防重要臟器衰竭。1 .補(bǔ)充血容量宜早期、快速和適量。2 .糾正酸中毒常用5哪酸氫鈉，可根據(jù)血?dú)夥治龌駽OCP結(jié)果分次給予。3 .使用血管活性藥可應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺、間羥胺等。山葭苦堿具有擴(kuò)張微血管，解除血管痙攣?zhàn)饔谩? .應(yīng)用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有減少外滲、改善微循環(huán)作用，還可減輕休克時(shí)器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害，地塞米松1020mg靜脈滴注。5 .強(qiáng)心有心衰者可給予強(qiáng)心劑。(三)少尿期治療治療以穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿，導(dǎo)瀉和透析治療為主。1 .穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境(1)維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡(2)減少蛋白分解，控制氮質(zhì)血癥給予高糖、高維生素和低蛋白飲食。不能進(jìn)食者，每日靜脈輸入高滲葡萄糖200300g,并加入適量胰島素。(3)維持酸堿平衡2 .促進(jìn)利尿少尿初期可應(yīng)用20%甘露醇125ml靜脈注射，以減輕腎間質(zhì)水腫。常用利尿劑為味塞米，從小量開始。3 .導(dǎo)瀉和放血療法4 .透析療法(四)多尿期治療移行期和多尿早期的治療同少尿期。多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。（五）恢復(fù)期治療應(yīng)注意補(bǔ)充營養(yǎng)，適當(dāng)