睡眠障礙教學(xué)及宣教

1、睡眠障礙疾病概述睡眠障礙（somnipathy）系指睡眠-覺醒過程中表現(xiàn)出來的各種功能障礙，睡眠質(zhì)量下降是人們常見的主訴，成年人群中長期睡眠障礙者可多至15%。廣義的睡眠障礙應(yīng)該包括各種原因?qū)е碌氖?，過度嗜睡、睡眠呼吸障礙以及睡眠行為異常，后者包括睡眠行走，睡眠驚恐、不寧腿綜合征等。睡眠障礙發(fā)病機(jī)制睡眠根據(jù)腦電圖、眼動圖變化分為兩個時期，即非快眼動期（HREM）和快眼動期（REM）。非快眼動期時，肌張力降低，無明顯的眼球運動，腦電圖顯示慢而同步，此期被喚醒則感倦睡?？煅蹌悠跁r，肌張力明顯降低，出現(xiàn)快速水平眼球運動，腦電圖顯示與覺醒時類似的狀態(tài)，此期喚醒，意識清楚，無倦怠感，此期出現(xiàn)豐富多彩的

2、夢。睡眠障礙給人帶來的問題很多，引起疾病的原因也與多方面因素有關(guān)。1 .軀體疾?。焊哐獕?、心血管疾病、癌癥、甲亢、消化性潰瘍等。2 .精神障礙：焦慮癥、抑郁癥、精神分裂等。3 .心理因素：應(yīng)激事件、擔(dān)心、恐懼、興奮等。4 .生理因素：時差、倒班、噪音、經(jīng)期、更年期等。5 .藥物因素：咖啡因、甲狀腺素、抗癌劑、酒精等。研究發(fā)現(xiàn)腦干尾端與睡眠有非常重要的關(guān)系，被認(rèn)為是睡眠中樞之所在。此部位各種刺激性病變引起過度睡眠，而破壞性病變的引起睡眠減少。另外還發(fā)現(xiàn)睡眠時有中樞神經(jīng)介質(zhì)的參與，刺激5美色胺能神經(jīng)元或注射5-羥色胺酸，可產(chǎn)生非快眼動期睡眠，而給5-羥色胺拮抗藥，產(chǎn)生睡眠減少。使用去甲腎上腺素拮抗

3、藥，則快眼動期睡眠減少，而給去甲腎上腺素激動藥，快眼動期睡眠增多。睡眠障礙臨床表現(xiàn)1 .睡眠量不正常（1）睡得過多：如因各種腦病、內(nèi)分泌障礙、代謝異常所致，這種睡眠疾病表現(xiàn)為常出現(xiàn)短時間（一般不到15分鐘）不可抗拒的睡眠發(fā)作，多伴有摔倒、睡眠癱瘓和入睡前幻覺等癥狀。（2）睡得過少：整夜睡眠時間少于5小時。多有入睡困難、淺睡、易醒、早醒等。2 .睡眠重發(fā)作性異常睡眠中出現(xiàn)一些異常行為：夢游、說夢話、夜驚（睡眠重突然尖叫、騷動、心跳加快等）夢魘、不自主笑、肌肉或下肢不自主跳動等。這些發(fā)作性異常行為不是出現(xiàn)在整夜的睡眠中,而多發(fā)生在一定的睡眠時期中?！臼甙Y】主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不深、易醒或早醒

4、、醒后再次入睡困難，還有些患者表現(xiàn)為睡眠感的缺失。以入睡困難為主要表現(xiàn)的失眠癥常見于以焦慮情緒為主的患者。對失眠的恐懼和對失眠所致后果的過分擔(dān)心會加重失眠，失眠者常陷入這樣的惡性循環(huán)。長期失眠可導(dǎo)致情緒不穩(wěn)、個性改變。【嗜睡癥】表現(xiàn)為在安靜或單調(diào)環(huán)境下，經(jīng)常困乏嗜睡，并可在部分場合甚至在需要十分清醒的情況下，也出現(xiàn)不同程度、不可抗拒的入睡。并非因睡眠不足、藥物、酒精、軀體疾病所致，也非因某種精神障礙（如抑郁癥）所致。過多的睡眠會引起自我顯著的痛苦感以及社交、職業(yè)或其他重要功能的損害。常有認(rèn)知和記憶功能障礙，表現(xiàn)為記憶減退、思維能力下降、學(xué)習(xí)新鮮事物出現(xiàn)困難，甚至意外事故發(fā)生率增多。【睡眠-覺醒

5、節(jié)律障礙】時間變化不定，總睡眠時間也隨入睡時間的變化而長短不一。有時可連續(xù)2-3天不入睡，有時整個睡眠時間提前，過于早睡和過于早醒?；颊叨喟橛袘n慮或恐懼心理，并引起精神活動效率下降，妨礙社會功能?！舅邪Y】患者入睡后不久，突然從床上起來四處走動，常雙目向前凝視，一般不說話，詢問也不回答?；颊呖捎幸恍?fù)雜行為，如能避開前方的障礙物、能劈柴、倒水、開抽屜等，但難于被喚醒，常持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘，然后自行上床，或被人領(lǐng)回床上，再度入睡。醒來后對睡行經(jīng)過完全遺忘。睡行多發(fā)生于入睡后不久，發(fā)作時腦電圖可出現(xiàn)高波幅慢波。白天及夜間不發(fā)作時腦電圖正常。通常出現(xiàn)在睡眠的前三分之一段的深睡期?！疽归g患者常常在睡

6、眠中突然驚叫、哭喊，伴有驚恐表情和動作、心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔擴(kuò)大等自主神經(jīng)興奮癥狀。通常在夜間睡眠后較短時間發(fā)作，每次發(fā)作約持續(xù)1-10分鐘，難以喚醒。如強(qiáng)行喚醒，則出現(xiàn)意識和定向障礙，不能說出夢境內(nèi)容，對發(fā)作不能回憶?！緣趑|】睡眠中被噩夢突然驚醒，引起恐懼不安、心有余悸。睡眠障礙輔助檢查實驗室檢查1 .了解睡眠障礙的最重要方法是應(yīng)用腦電圖多導(dǎo)聯(lián)描記裝置進(jìn)行全夜睡眠過程的監(jiān)測。因為睡眠不安和白天嗜睡的主訴有各種不同的原因，而腦電圖多導(dǎo)聯(lián)描記對于準(zhǔn)確診斷是必不可少的。2 .各種量表測定如Epworth睡眠量表（ESS）夜間多相睡眠圖（nocturnalpolysomnographicr

7、ecordings,NPSG）己錄；多相睡眠潛伏期測定（MultipleSleepLatencyTest,MSLT殍。NPSG最適用于評價內(nèi)源性睡眠障礙如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和周期性腿動或經(jīng)常性深睡狀態(tài)如REM行為紊亂或夜間頭動。對于失眠尤其是入睡困難為主白失眠的評價則無裨益。MSLT常在NPSG后進(jìn)行，用于評價睡眠過度。該法常可發(fā)現(xiàn)發(fā)作性睡病中的日間過度睡眠和入睡初期的REM期。MSLT應(yīng)該在患者正常的清醒周期中進(jìn)行，并隨后觀察一個正常的夜間睡眠。3 .血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、尿素氮。影像學(xué)檢查在詢問病史和重點神經(jīng)系統(tǒng)查體基礎(chǔ)上，其他必要的有選擇性的輔助檢查項目包括：1 .CT及MRI等

8、檢查。2 .心電圖、腹部B超、胸透。睡眠障礙診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1 .美國精神障礙的診斷與統(tǒng)計手冊第5版（DSM-V）。2 .中國精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD3）。鑒別診斷【失眠癥】對非器質(zhì)性失眠癥的診斷需要考慮以下問題：1 .主訴是入睡困難、難以維持睡眠或是睡眠質(zhì)量差;2 .這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生三次并持續(xù)一個月以上；3 .日夜專注失眠，過分擔(dān)心失眠的后果；4 .睡眠量或質(zhì)的不滿意引起了明顯的苦惱，或影響了社會及職業(yè)功能。鑒別診斷需要排除其他軀體疾病，如周圍神經(jīng)炎、脊髓病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或惡性腫瘤；也要排除精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠，如廣泛性焦慮障礙常表現(xiàn)為入睡困

9、難，抑郁癥常表現(xiàn)為早醒?！臼人Y】診斷的主要根據(jù)：1 .白天睡眠過多，或有失眠發(fā)作；2 .不存在睡眠時間不足；3 .不存在從喚醒到完全清醒的時間延長或失眠中呼吸暫停；4 .無發(fā)作性睡病的附加癥狀（如猝倒癥、睡眠癱瘓、入睡前幻覺、醒前幻覺）?；颊邽榇嗣黠@感到痛苦或影響社會功能。幾乎每天發(fā)生，并至少有一個月。不是由于睡眠不足、藥物、酒精、軀體疾病所致，也不是某種精神障礙癥狀的組成部分?！舅?覺醒節(jié)律障礙】患者的睡眠-覺醒節(jié)律與環(huán)境和大多數(shù)人所要求的節(jié)律不一致，使患者在主要的睡眠時段內(nèi)失眠，在應(yīng)該清醒時段出現(xiàn)嗜睡。為此患者明顯感到苦惱或社會功能受損。幾乎每天發(fā)生，并至少持續(xù)一個月。應(yīng)排除軀體疾病或

10、精神障礙（如抑郁癥）導(dǎo)致的繼發(fā)性睡眠-節(jié)律障礙?！舅邪Y】反復(fù)發(fā)作的睡眠中起床行走。發(fā)作時睡行者表情茫然、目光呆滯，對別人的招呼或干涉行為缺乏相對反應(yīng)，要使患者清醒相當(dāng)困難；發(fā)作后自動回到床上繼續(xù)睡覺或躺在地上繼續(xù)睡覺；盡管在發(fā)作后的蘇醒初期，可有短暫意識和定向障礙，但幾分鐘后即可恢復(fù)常態(tài)，不論是即刻蘇醒或次晨醒來均完全遺忘。不影響日常生活和社會功能。與癲癇自動癥鑒別：顆葉癲癇可表現(xiàn)為入睡后起床活動，沒時候茫然不知，但癲癇患者常有其他自動癥的表現(xiàn)，如在白天也可突然出現(xiàn)伸舌、舔唇、咀嚼等。常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，發(fā)作后對發(fā)作過程完全遺忘。且癲癇幼年患者多，多伴有癲癇大發(fā)作和小發(fā)作，伴有典型的腦電圖改

11、變。與分離性障礙鑒別：偶可表現(xiàn)為半夜起床活動，且可持續(xù)較長時間，但很少見于兒童，且常有瘠癥的其他分離癥狀，如瘠癥性昏睡、抽搐、朦朧狀態(tài)等?！疽归g需排除器質(zhì)性疾病(如癡呆、腦瘤、癲癇等)導(dǎo)致的繼發(fā)性夜驚發(fā)作，也需排除熱性驚厥和癲癇發(fā)作?！緣趑|】夢魘的夢境多是處于危險境地，使患者恐懼、緊張、害怕、呻吟、驚叫或動彈不得，直至驚醒。一旦醒來就變得清醒，對夢境中的恐怖內(nèi)容能清晰回憶，并仍處于驚恐之中。通常在夜間睡眠后期發(fā)作，發(fā)生于快動眼(REM)睡眠階段。睡眠障礙治療【失眠癥】1 .藥物治療(1)抗組胺類藥物，可通過抑制組胺起到誘導(dǎo)睡眠作用。睡前使用抗組胺藥物，可使患者夜間睡眠改善，此類藥會產(chǎn)生嗜睡、乏

12、力等副作用，還可能會與患者正在服用的其他藥物發(fā)生相互作用，因此，選用此類藥物應(yīng)慎重。(2)苯二氮卓類藥物，是非選擇性GABA受體復(fù)合物激動劑，可縮短入睡潛伏期、延長總睡眠時間，其副作用包括逆行性遺忘、停藥效應(yīng)、宿醉效應(yīng)、頭暈、嗜睡、精神運動活動損害等，長期大量使用會導(dǎo)致成癮。因此，對于初次就診的睡眠障礙患者不主張首先選用苯二氮卓類藥物來治療，而對于第一次就診的患者應(yīng)選擇短半衰期藥物，頑固性睡眠障礙患者則應(yīng)選擇長半衰期藥物。(3)非苯二氮卓類藥物，是睡眠藥中的新秀，代表藥物為有吵口比坦、佐匹克隆、扎來普隆，均為選擇性丫-氨基丁酸2受體復(fù)合物的激動劑。此類產(chǎn)品半衰期較短，易被從體內(nèi)清除。因此不會引

13、起白天的困倦感。此類藥的作用具選擇性，直接作用于與睡眠相關(guān)的特定受體，不影響健康人的正常睡眠生理結(jié)構(gòu)，甚至可以改善失眠患者的睡眠生理。由于非苯二氮類藥物的安全性和有效性，它們已成為治療失眠癥的首選藥物。(4)抗抑郁劑，對伴有抑郁癥狀者可酌情使用，可選用有助眠鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥。2 .非藥物治療(1)心理治療認(rèn)知行為療法是目前采用最多的一種心理學(xué)療法，它主要是讓患者了解有關(guān)睡眠與失眠的基本知識，糾正患者對失眠后臥床的不良認(rèn)知行為和睡眠改善后存在的不良認(rèn)知，處理患者的求全責(zé)備心理，從而達(dá)到減輕焦慮、改善睡眠的目的。一般心理治療包括支持性的心理治療、暗示療法等。（2）行為治療A.放松治療：常用的方法

14、有腹式呼吸放松法、漸進(jìn)性肌肉放松法（是指應(yīng)用肌肉緊張和放松交替的鍛煉以達(dá)到入睡時的深度松弛）、自我暗示法等。刺激控制療法的主要操作要點：無論夜里睡了多久，每天都堅持在固定的時間起床；除了睡眠和性生活外，不要在床上或臥室內(nèi)做任何事情；只在臥室內(nèi)睡眠；醒來后的15-20分鐘內(nèi)一定要離開臥室；只在感到困倦時才上床。B.控制程序療法：包括控制入睡時間、起床時間、覺醒刺激、每天最少需要睡眠時間和緊張刺激。反常意向法，要求患者自己盡可能長的保持覺醒，出發(fā)點是制止執(zhí)意想要入睡而通?？赡墚a(chǎn)生的逆反意圖。C.生物反饋法：有肌電圖生物反饋和感覺運動皮質(zhì)反饋兩種，前者對有焦慮的入睡困難型失眠療效較好，而后者對無焦慮

15、的易醒型失眠療效較好。D.物理治療：物理因素通過對局部的直接作用，和神經(jīng)、體液的間接作用引起人體反應(yīng)，調(diào)整血液循環(huán)，改善營養(yǎng)代謝，提高免疫功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而進(jìn)一步改善睡眠障礙。常見的物理療法包括電療法、聲療法、磁療法以及光療法等。E.其他治療方法：褪黑素能有效治療晝夜節(jié)律紊亂，但其長期使用安全性仍不清楚。據(jù)報道，中藥治療及香薰療法也有一定療效；而調(diào)整生活習(xí)慣和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉對睡眠也有促進(jìn)作用。【嗜睡癥】1 .藥物治療藥物治療是治療該病的主要手段，一般推薦應(yīng)用中樞興奮劑，如右旋苯丙胺、哌甲酯（利他林)等藥物。但苯丙胺和利他林常出現(xiàn)難以預(yù)料的反應(yīng)，患者常見有心動過速或易激惹，應(yīng)用興奮劑后

16、還可加重頭痛等相關(guān)癥狀，因此，歐洲的部分國家已經(jīng)禁止使用興奮劑中的某些藥物。三環(huán)類抗抑郁劑對于本病的治療也有一定的效果。2 .非藥物治療應(yīng)當(dāng)給予患者及時、適當(dāng)?shù)慕忉尅⒅笇?dǎo)，避免因?qū)υ摬∪狈α私舛鸶嗟木o張、恐怖，同時最好對其家庭成員也一并給予指導(dǎo)?！舅?覺醒節(jié)律障礙】1 .藥物治療如果患者發(fā)作頻繁，可以適當(dāng)給予中樞興奮劑，如哌甲酯(利他林)、匹莫林等，一些三環(huán)類抗抑郁劑有抑制快速眼動睡眠的作用。2 .非藥物治療(1)心理治療該病的傳統(tǒng)治療首先是行為治療。限制患者白天打盹的次數(shù)和長度，盡量讓患者在傳統(tǒng)睡眠時間去睡眠，以逐漸地重新建立規(guī)則的睡眠-覺醒周期。應(yīng)當(dāng)鼓勵患者在白天進(jìn)行適量體力活動。

17、這種治療計劃的實施，需要有助手不斷督促患者嚴(yán)格遵守睡眠-覺醒時間表，不管患者有何質(zhì)疑(尤其在出現(xiàn)的思睡和疲乏時)，在規(guī)定的清醒期必須使其保持清醒。(2)光療治療效果尚需進(jìn)一步研究?！舅邪Y】本病無特效治療方法。發(fā)生于兒童者，隨發(fā)育成熟，該病會自然消失。1 .藥物治療通常用于發(fā)作十分頻繁的患者。應(yīng)注意，如果突然停止使用藥物或者忘記服藥，可能會引起反跳性發(fā)作增加。苯二氮類藥物地西泮和阿普睫侖常被用于治療睡行癥，但對老年患者收效甚微?？挂钟魟┤h(huán)類中的阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪以及5-羥色胺再攝取抑制劑也有治療作用。2 .非藥物治療(1)心理行為治療在年輕患者中療效肯定，若合并藥物治療，則效果更佳，

18、但對老年患者無明顯療效。行為治療方法包括自我催眠療法和松弛訓(xùn)練等。(2)一般治療本病的發(fā)生可能與過度疲勞、壓力過大、過分擔(dān)心或睡眠時間不足等因素有關(guān)。因此，應(yīng)增加患者的總睡眠時間，幫助患者在失眠之前將注意力集中到輕松愉快與舒適的意境中，這樣有可能減少睡行癥的發(fā)生頻率。此外，在睡行癥發(fā)生時，不要試圖弄醒患者,應(yīng)注意保護(hù)，避免危險與傷害，盡可能引導(dǎo)患者上床睡眠或臥床即可?！疽归g1 .藥物治療可使用苯二氮類藥物，適量服用可以加深睡眠；若夜驚伴有明顯的焦慮、驚恐等情緒，可給予抗焦慮或抗抑郁劑。2 .非藥物治療(1)心理治療對年輕患者有療效，在配合藥物治療的情況下，療效更明顯。成人患者可能同時存在焦慮癥，心理治療可能更有幫助。兒童的發(fā)作通常隨年齡增長而消失。(2)一般治療本病的發(fā)生與睡行癥有部分共同因素，