水鹽代謝與酸堿平衡

1、第十五章第十五章 水鹽代謝與酸堿平衡水鹽代謝與酸堿平衡water-electrolyte metabolism and acid-base balance本章主要內(nèi)容本章主要內(nèi)容水和無(wú)機(jī)鹽的生理功能水和無(wú)機(jī)鹽的生理功能體液的含量和分布體液的含量和分布體液平衡和調(diào)節(jié)體液平衡和調(diào)節(jié)水鹽代謝紊亂水鹽代謝紊亂酸堿平衡酸堿平衡第一節(jié)第一節(jié) 體液的含量和分布體液的含量和分布一、人體水的含量與分布一、人體水的含量與分布 細(xì)胞內(nèi)液（細(xì)胞內(nèi)液（40%）體液（體液（60%） 血漿（血漿（5%） 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 細(xì)胞間液（細(xì)胞間液（15%）體液含量隨性別、年齡、胖瘦、疾病的不同而異體液含量隨性別、年齡、胖瘦、疾病

2、的不同而異 二、體液電解質(zhì)的含量與分布特點(diǎn)二、體液電解質(zhì)的含量與分布特點(diǎn)電解質(zhì)電解質(zhì)血漿血漿細(xì)胞間液細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液mEq/L血漿血漿mEq/L水水mEq/L水水陽(yáng)離子陽(yáng)離子：Na+14214715 K+54150 Ca2+52.52 Mg2+22.027總量總量154155.5194陰離子陰離子：HCO3-273010 Cl-1031141 HPO42-22100 SO42-1120 有機(jī)酸有機(jī)酸57.5 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)16163總量總量154155.5194從表格可看出：電解質(zhì)的含量和分布特點(diǎn)從表格可看出：電解質(zhì)的含量和分布特點(diǎn)溶液呈電中性溶液呈電中性細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的分布差異大細(xì)胞內(nèi)

3、外電解質(zhì)的分布差異大細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓相等細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓相等細(xì)胞外液和血漿中蛋白質(zhì)含量相差較大細(xì)胞外液和血漿中蛋白質(zhì)含量相差較大K+HPO42-Na+Cl-細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 外液外液三、三、體液的交換體液的交換（一）血漿與細(xì)胞間液之間的交換（一）血漿與細(xì)胞間液之間的交換 交換部位交換部位：毛細(xì)血管：毛細(xì)血管 交換的動(dòng)力交換的動(dòng)力: :毛細(xì)血管內(nèi)血壓毛細(xì)血管內(nèi)血壓和和血漿血漿有效有效膠體滲透壓的膠體滲透壓的注：注： 血漿蛋白質(zhì)血漿蛋白質(zhì) 細(xì)胞間液蛋白質(zhì)細(xì)胞間液蛋白質(zhì) 血漿有效膠體滲透壓血漿有效膠體滲透壓血漿膠體滲透壓組織間血漿膠體滲透壓組織間液膠體滲透壓液膠體滲透壓毛細(xì)血管內(nèi)外液體交換毛細(xì)血管內(nèi)

4、外液體交換動(dòng)脈端動(dòng)脈端 4.53 2.93靜脈端靜脈端 1.60 2.93毛細(xì)血管壓毛細(xì)血管壓 血漿有效膠體滲透壓血漿有效膠體滲透壓組織細(xì)胞組織細(xì)胞組織間液組織間液毛細(xì)淋巴管毛細(xì)淋巴管毛細(xì)血管毛細(xì)血管H2O毛細(xì)血管壓血漿有效膠體滲透壓毛細(xì)血管壓血漿有效膠體滲透壓0 ： H2O從毛細(xì)血管從毛細(xì)血管 組織間液組織間液(動(dòng)脈端動(dòng)脈端) 0 ： H2O從組織間液從組織間液 毛細(xì)血管毛細(xì)血管(靜脈端靜脈端) 毛細(xì)血管內(nèi)外液交換的意義毛細(xì)血管內(nèi)外液交換的意義 保證體內(nèi)保證體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與與代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物順利交換順利交換 維持血漿與細(xì)胞間液維持血漿與細(xì)胞間液容量容量和和滲透壓滲透壓的平衡的平衡 心力

5、衰竭心力衰竭毛細(xì)血管靜脈端內(nèi)壓毛細(xì)血管靜脈端內(nèi)壓水腫水腫 清蛋白清蛋白（慢性腎炎、肝病患者）（慢性腎炎、肝病患者）血漿膠體血漿膠體滲透壓滲透壓水腫水腫（二）細(xì)胞間液與細(xì)胞內(nèi)液之間的交換（二）細(xì)胞間液與細(xì)胞內(nèi)液之間的交換蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)鈉泵鈉泵Na+ K+Glc、AA、尿酸、水、尿酸、水、CO2、O2、Cl-、HCO- 細(xì)胞膜是功能極復(fù)雜的半透膜細(xì)胞膜是功能極復(fù)雜的半透膜： 小分子物質(zhì)如小分子物質(zhì)如Glc、AA、H2O、CO2、O2、Cl-等可等可 透過(guò)細(xì)胞膜交換透過(guò)細(xì)胞膜交換 大分子蛋白質(zhì)、大分子蛋白質(zhì)、Na+、K+、Mg2+、Ca2+不能自由通透細(xì)胞不能自由通透細(xì)胞質(zhì)膜。質(zhì)膜。 質(zhì)膜上質(zhì)膜上“鈉

6、泵鈉泵”的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)維持的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)維持細(xì)胞內(nèi)外的細(xì)胞內(nèi)外的離子濃度差離子濃度差。 細(xì)胞內(nèi)外液之間主動(dòng)交換的主要?jiǎng)恿?xì)胞內(nèi)外液之間主動(dòng)交換的主要?jiǎng)恿κ瞧涫瞧渚w滲透壓晶體滲透壓。 臨床用高滲藥物注射液解除細(xì)胞水腫臨床用高滲藥物注射液解除細(xì)胞水腫第二節(jié)第二節(jié) 水和無(wú)機(jī)鹽的生理功能水和無(wú)機(jī)鹽的生理功能水、無(wú)機(jī)鹽、有機(jī)物水、無(wú)機(jī)鹽、有機(jī)物內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定物質(zhì)代謝正常進(jìn)行物質(zhì)代謝正常進(jìn)行生理功能正常發(fā)揮生理功能正常發(fā)揮體體 液液一、水的生理功能一、水的生理功能構(gòu)成組織的重要成分構(gòu)成組織的重要成分調(diào)節(jié)和維持體溫的恒定調(diào)節(jié)和維持體溫的恒定參與體內(nèi)物質(zhì)代謝和運(yùn)輸養(yǎng)料參與體內(nèi)物質(zhì)代謝和運(yùn)輸養(yǎng)料潤(rùn)滑作用潤(rùn)滑作用

7、二、無(wú)機(jī)鹽的生理功能二、無(wú)機(jī)鹽的生理功能構(gòu)成組織與體液的成分構(gòu)成組織與體液的成分維持體液的酸堿平衡與滲透壓維持體液的酸堿平衡與滲透壓維持神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性維持神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性維持酶的活性維持酶的活性參與組成體內(nèi)有特殊功能的化合物參與組成體內(nèi)有特殊功能的化合物1、構(gòu)成組織與體液的成分、構(gòu)成組織與體液的成分體液：體液：Na+、K+、Cl-、 HPO42-、HCO3-骨骼：鈣、磷骨骼：鈣、磷2、維持體液酸堿平衡與滲透壓、維持體液酸堿平衡與滲透壓 NaHCO3/H2CO3 Na2HPO4/NaH2PO4細(xì)胞外液：細(xì)胞外液：Na+、Cl-細(xì)胞內(nèi)液：細(xì)胞內(nèi)液：K+、HPO42-血漿：血漿：調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)pH維

8、持滲透壓維持滲透壓3、維持神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性、維持神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性HMgKOHCaNaHMgCaOHKNa2222心肌細(xì)胞應(yīng)激性神經(jīng)肌肉應(yīng)激性K+Ca2+神經(jīng)肌肉應(yīng)激性神經(jīng)肌肉應(yīng)激性手足抽搐手足抽搐K+Ca2+神經(jīng)肌肉應(yīng)激性神經(jīng)肌肉應(yīng)激性肌肉無(wú)力肌肉無(wú)力3、維持神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性、維持神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性HMgKOHCaNaHMgCaOHKNa2222心肌細(xì)胞應(yīng)激性神經(jīng)肌肉應(yīng)激性K+抑制心肌興奮性，嚴(yán)重時(shí)心跳停止在抑制心肌興奮性，嚴(yán)重時(shí)心跳停止在舒張期舒張期K+心率紊亂，使心跳停止于心率紊亂，使心跳停止于收縮期收縮期Na+Ca2+拮抗拮抗K+對(duì)心肌的作用對(duì)心肌的作用4、維持酶活性、維持酶活性K+糖原合

9、成酶激活劑糖原合成酶激活劑Mg2+磷酸化酶激活劑磷酸化酶激活劑Cl-唾液淀粉酶激活劑唾液淀粉酶激活劑Cu2+唾液淀粉酶抑制劑唾液淀粉酶抑制劑5、參與組成體內(nèi)有特殊功能的化合物、參與組成體內(nèi)有特殊功能的化合物Fe2+參與合成血紅蛋白、細(xì)胞色素參與合成血紅蛋白、細(xì)胞色素碘碘參與合成甲狀腺素（參與合成甲狀腺素（T3、T4）Zn2+參與胰島素合成參與胰島素合成磷酸磷酸參與核苷酸和核酸的合成參與核苷酸和核酸的合成第三節(jié)第三節(jié) 水和鈉、鉀、氯的代謝水和鈉、鉀、氯的代謝水代謝水代謝無(wú)機(jī)鹽代謝無(wú)機(jī)鹽代謝體液平衡的調(diào)節(jié)體液平衡的調(diào)節(jié)一、水的代謝一、水的代謝體內(nèi)水的來(lái)源和去路體內(nèi)水的來(lái)源和去路水的攝入量（水的攝入

10、量（ml）水的排出量（水的排出量（ml）食物水食物水 1000飲料水飲料水 1200代謝水代謝水 300肺呼出肺呼出 350皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā) 500糞便排出糞便排出 150腎臟排泄腎臟排泄 1500總量總量 2500總量總量 2500每天最低排尿量：每天最低排尿量：500ml/天（將代謝廢物排除體外的最低水量）天（將代謝廢物排除體外的最低水量）每天最低需水量：每天最低需水量：1500ml/天（最低尿量、肺、皮膚、糞便）天（最低尿量、肺、皮膚、糞便）二、鈉二、鈉natrium 、氯、氯chlorin代謝代謝1. 1. 含量與分布含量與分布 健康成人，鈉總量約健康成人，鈉總量約60g，氯總量約氯總

11、量約100g。 血鈉濃度為血鈉濃度為135 145mmol/L 主要分布在細(xì)胞外液主要分布在細(xì)胞外液 血氯濃度為血氯濃度為98 106mmol/L NaCl NaCl( (sodium chloride)的攝入的攝入 成人每日成人每日最低需最低需NaClNaCl量：量：5 5g g左右左右， 主要來(lái)自膳食中的氯化鈉。主要來(lái)自膳食中的氯化鈉。 一般進(jìn)食可達(dá)一般進(jìn)食可達(dá)7 7 1515gNaClgNaCl，提倡吃得清淡些提倡吃得清淡些。 汗腺（顯性汗）汗腺（顯性汗）大量出汗時(shí)大量出汗時(shí) 有有3 3條排泄途徑條排泄途徑 消化道消化道嚴(yán)重嘔吐、腹瀉時(shí)嚴(yán)重嘔吐、腹瀉時(shí) 腎臟腎臟主要排泄途徑主要排泄途徑

12、腎臟排腎臟排NaNa+ + （ClCl- -）具有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力具有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力 NaClNaCl的排泄的排泄腎臟排泄腎臟排泄NaClNaCl特點(diǎn)：特點(diǎn)： 多吃多排，少吃少排，多吃多排，少吃少排，不吃幾乎不排不吃幾乎不排三、鉀三、鉀(kalium)代謝代謝總量總量120g，需要量需要量2-4g/天天分布：分布：98%細(xì)胞內(nèi)液，一半存在于肌肉組織中細(xì)胞內(nèi)液，一半存在于肌肉組織中攝入：攝入：蔬菜、水果和肉類(lèi)，進(jìn)入細(xì)胞需依賴(lài)蔬菜、水果和肉類(lèi)，進(jìn)入細(xì)胞需依賴(lài)鈉泵鈉泵主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)， 通透、平衡速度慢通透、平衡速度慢。（臨床補(bǔ)鉀嚴(yán)禁靜脈推注而盡量。（臨床補(bǔ)鉀嚴(yán)禁靜脈推注而盡量 口服或靜脈緩慢滴注，

13、以防高血鉀。）口服或靜脈緩慢滴注，以防高血鉀。）排泄：排泄：皮膚、腸道、皮膚、腸道、腎臟腎臟，“多吃多排，少吃少排，多吃多排，少吃少排，不吃也排不吃也排”物質(zhì)代謝：物質(zhì)代謝：糖原、蛋白質(zhì)合成時(shí)糖原、蛋白質(zhì)合成時(shí)血鉀進(jìn)入細(xì)胞血鉀進(jìn)入細(xì)胞低血鉀低血鉀糖原、蛋白質(zhì)分解時(shí)糖原、蛋白質(zhì)分解時(shí)細(xì)胞中鉀離子進(jìn)入血液細(xì)胞中鉀離子進(jìn)入血液血鉀血鉀鉀代謝與酸中毒鉀代謝與酸中毒酸中毒酸中毒(acidosis)高血鉀高血鉀血液血液細(xì)胞細(xì)胞腎小管細(xì)胞腎小管細(xì)胞H H+ +K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +K K+ +尿尿H H+ +多多K K+ +少少鉀代謝與堿中毒鉀代謝與堿中毒堿中毒堿中毒(alkalo

14、sis)低血鉀低血鉀血液血液細(xì)胞細(xì)胞腎小管細(xì)腎小管細(xì)胞胞H H+ +K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +K K+ +尿尿H H+ +少少K K+ +多多四、體液平衡調(diào)節(jié)四、體液平衡調(diào)節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié) 抗利尿激素的調(diào)節(jié)抗利尿激素的調(diào)節(jié) 醛固酮的調(diào)節(jié)醛固酮的調(diào)節(jié) 心鈉素調(diào)節(jié)心鈉素調(diào)節(jié)（一）神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)（一）神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié) 機(jī)體失水機(jī)體失水 高鹽飲食高鹽飲食 輸入高滲輸入高滲NaCl細(xì)胞外液（晶體）滲透壓細(xì)胞外液（晶體）滲透壓丘腦下部滲透壓感受器丘腦下部滲透壓感受器大腦皮層興奮大腦皮層興奮口渴口渴（二）抗利尿激素（二）抗利尿激素（ADH）的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)（加壓素）（加壓素）

15、下丘腦（分泌）下丘腦（分泌）垂體（貯存）垂體（貯存）血液血液腎腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的重吸收遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的重吸收排尿量排尿量（三）醛固酮的調(diào)節(jié)（三）醛固酮的調(diào)節(jié)（鹽皮質(zhì)激素）（鹽皮質(zhì)激素） H+-Na+交換交換腎遠(yuǎn)曲小管腎遠(yuǎn)曲小管 排鉀泌氫，保鈉保水排鉀泌氫，保鈉保水 K+-Na+交換交換（四）心鈉素的調(diào)節(jié)（四）心鈉素的調(diào)節(jié)腎小管重吸收水、鈉腎小管重吸收水、鈉腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率腎素、醛固酮、抗利尿激素分泌腎素、醛固酮、抗利尿激素分泌利尿、利鈉利尿、利鈉五、水鹽代謝紊亂五、水鹽代謝紊亂 水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂一、水、鈉代謝紊亂一、水、鈉代謝紊亂 水腫水腫

16、 脫水脫水（血漿膠體滲透壓（血漿膠體滲透壓 細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失，細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失，毛細(xì)血管靜脈壓毛細(xì)血管靜脈壓） 細(xì)胞外液容量減少細(xì)胞外液容量減少 高滲性脫水高滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 等滲性脫水等滲性脫水水鈉代謝紊亂水鈉代謝紊亂（一）高滲性脫水（缺水性脫水）（一）高滲性脫水（缺水性脫水）進(jìn)水不足進(jìn)水不足失水過(guò)多失水過(guò)多補(bǔ)給水或低滲溶液補(bǔ)給水或低滲溶液H2O丟失鈉丟失丟失鈉丟失細(xì)胞外液呈高滲細(xì)胞外液呈高滲原因原因概念概念治療治療 功能變化及癥狀：功能變化及癥狀：失水失水細(xì)胞外高滲細(xì)胞外高滲水自胞內(nèi)到胞外水自胞內(nèi)到胞外細(xì)胞內(nèi)容量細(xì)胞內(nèi)容量ADH分泌分泌腎重吸收水腎重吸收水尿少尿少分解代謝分解

17、代謝非蛋白氮非蛋白氮氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥皮膚蒸發(fā)水皮膚蒸發(fā)水影響體溫調(diào)節(jié)影響體溫調(diào)節(jié)體溫升高體溫升高腦細(xì)胞代謝障礙腦細(xì)胞代謝障礙血血漿漿組組織織間間液液細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)液內(nèi)液（一）高滲性脫水（一）高滲性脫水口渴中樞口渴中樞口渴口渴（二）低滲性脫水（缺鹽性脫水）（二）低滲性脫水（缺鹽性脫水）嘔吐、腹瀉、嘔吐、腹瀉、胃腸引流、大量出汗、胃腸引流、大量出汗、大面積燒傷大面積燒傷只補(bǔ)水分，忽視鈉補(bǔ)充只補(bǔ)水分，忽視鈉補(bǔ)充鈉丟失鈉丟失 H2O丟失丟失細(xì)胞外液呈低滲細(xì)胞外液呈低滲及時(shí)給予生理鹽水補(bǔ)充血容量，及時(shí)給予生理鹽水補(bǔ)充血容量，糾正低鈉和低氯的低滲狀態(tài)糾正低鈉和低氯的低滲狀態(tài)原因原因概念概念治療治療失鈉失鈉細(xì)胞

18、外低滲細(xì)胞外低滲水自胞外到胞內(nèi)水自胞外到胞內(nèi)細(xì)胞外液、血容量細(xì)胞外液、血容量無(wú)口渴無(wú)口渴細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫早期排低滲尿早期排低滲尿心輸出量心輸出量循環(huán)衰竭、血壓循環(huán)衰竭、血壓心率快、四肢厥冷心率快、四肢厥冷腎血流量腎血流量濾過(guò)率濾過(guò)率少尿、無(wú)尿少尿、無(wú)尿血漿蛋白質(zhì)濃度血漿蛋白質(zhì)濃度膠體滲透壓膠體滲透壓水自組織間液到血漿水自組織間液到血漿皮膚松弛、眼窩下陷皮膚松弛、眼窩下陷血血漿漿組織組織間液間液細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液 功能變化、癥狀：功能變化、癥狀：（二）低滲性脫水（二）低滲性脫水（三）等滲性脫水（混合性脫水）（三）等滲性脫水（混合性脫水）輕度腹瀉、嘔吐、輕度腹瀉、嘔吐、出血、胃腸引流等出血、胃腸引流

19、等喪失等滲液未及時(shí)補(bǔ)充喪失等滲液未及時(shí)補(bǔ)充既補(bǔ)水又補(bǔ)鹽既補(bǔ)水又補(bǔ)鹽糾正血容量糾正血容量水和鹽成比例丟失水和鹽成比例丟失滲透壓變化不大滲透壓變化不大治療治療原因原因概念概念（三）等滲性脫水（三）等滲性脫水丟失等滲體液丟失等滲體液肺、皮膚失水肺、皮膚失水水丟失鹽丟失水丟失鹽丟失口渴、少尿口渴、少尿（高滲脫水癥狀）（高滲脫水癥狀）細(xì)胞內(nèi)外液基本等滲細(xì)胞內(nèi)外液基本等滲細(xì)胞內(nèi)液不能補(bǔ)充外液的丟失細(xì)胞內(nèi)液不能補(bǔ)充外液的丟失血容量減少血容量減少（低滲脫水癥狀）（低滲脫水癥狀）功能變化及癥狀功能變化及癥狀二、鉀代謝紊亂二、鉀代謝紊亂 血鉀正常值：血鉀正常值：3.55.5mmol/L 血鉀血鉀3.5mmol/L

20、：低血鉀低血鉀 血鉀血鉀5.5mmol/L：高血鉀高血鉀（一）低血鉀（一）低血鉀 原因：原因：攝入不足攝入不足 丟失過(guò)多丟失過(guò)多 分布異常分布異常 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 癥狀癥狀： 肌肉軟弱無(wú)力肌肉軟弱無(wú)力 心律失常心律失常 治療：治療：癥狀輕癥狀輕多吃蔬菜水果多吃蔬菜水果 癥狀重癥狀重靜脈滴注（靜脈滴注（四不宜四不宜）見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。勿過(guò)早、勿過(guò)多、勿過(guò)濃、勿過(guò)快。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。勿過(guò)早、勿過(guò)多、勿過(guò)濃、勿過(guò)快。 隨胃液丟失而直接丟失隨胃液丟失而直接丟失K+ 血血K+ 大量胃液丟失大量胃液丟失代謝性堿中毒代謝性堿中毒 血血K+ 隨大量腸液丟失而直接丟失隨大量腸液丟失而直接丟失K+ 血血K+ 大量大量

21、Na+隨腸液丟失隨腸液丟失 醛固酮分泌醛固酮分泌 腎排腎排K+ 劇烈嘔吐劇烈嘔吐嚴(yán)重腹瀉嚴(yán)重腹瀉（二）高血鉀（二）高血鉀 原因：原因：攝入過(guò)多攝入過(guò)多 排泄障礙排泄障礙 分布異常分布異常 酸中毒酸中毒 癥狀：癥狀： 手足感覺(jué)異常，極度疲乏，手足感覺(jué)異常，極度疲乏， 肌肉酸痛，嗜睡，骨骼肌麻痹等肌肉酸痛，嗜睡，骨骼肌麻痹等 心律緩慢、不齊。心律緩慢、不齊。 Na+、Ca2+與與K+拮抗拮抗 治療：治療：限制鉀攝入限制鉀攝入 注射胰島素、葡萄糖，使鉀進(jìn)入細(xì)胞注射胰島素、葡萄糖，使鉀進(jìn)入細(xì)胞 注射乳酸鈉、葡萄糖酸鈣注射乳酸鈉、葡萄糖酸鈣第五節(jié)第五節(jié) 酸堿平衡酸堿平衡 酸堿物質(zhì)的來(lái)源酸堿物質(zhì)的來(lái)源 酸

22、堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié) 酸堿平衡的紊亂酸堿平衡的紊亂acid-base balance一、體內(nèi)酸性、堿性物質(zhì)的來(lái)源一、體內(nèi)酸性、堿性物質(zhì)的來(lái)源酸：酸：能提供質(zhì)子（能提供質(zhì)子（H）的物質(zhì)的物質(zhì)如：如：HCl H2SO4 H2CO3 NH 4 類(lèi)型及來(lái)源類(lèi)型及來(lái)源揮發(fā)性酸揮發(fā)性酸H2CO3CO2H2OCO2CO2CO2固定酸固定酸H2SO4 H3PO4尿酸尿酸 甘油酸甘油酸丙酮酸丙酮酸 乳酸乳酸三羧酸三羧酸 酮體酮體體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生食物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化或經(jīng)氧化后生成食物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化或經(jīng)氧化后生成一、體內(nèi)酸性、堿性物質(zhì)的來(lái)源一、體內(nèi)酸性、堿性物質(zhì)的來(lái)源堿：堿：能接受質(zhì)子的任何物質(zhì)如能接受

23、質(zhì)子的任何物質(zhì)如: OH HCO3 Pr 1. 蔬菜、瓜果中的有機(jī)酸鹽蔬菜、瓜果中的有機(jī)酸鹽如，檸檬酸鹽、蘋(píng)果酸鹽如，檸檬酸鹽、蘋(píng)果酸鹽 檸檬酸鹽檸檬酸鹽 蘋(píng)果酸鹽蘋(píng)果酸鹽 藥物或飲料中的小蘇打（藥物或飲料中的小蘇打（ NaHCO3 ）3. 代謝產(chǎn)生的代謝產(chǎn)生的NH3 NH4， 從而增加了體液中的從而增加了體液中的OH-檸檬酸或蘋(píng)果酸繼續(xù)氧化、分解Na+（K+）HCO3-NaHCO3或或KHCO3 （堿性物質(zhì)）堿性物質(zhì)）H+二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液的緩沖血液的緩沖肺對(duì)肺對(duì)CO2呼吸呼吸腎臟的排泄與重吸收腎臟的排泄與重吸收人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的系統(tǒng)：人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的系統(tǒng)：（一）血液

24、緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)（一）血液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)：由緩沖系統(tǒng)：由弱酸弱酸和其和其共扼堿共扼堿構(gòu)成的具有緩沖構(gòu)成的具有緩沖酸酸或或 堿堿能力的混合溶液體系。能力的混合溶液體系。血漿中緩沖對(duì)：血漿中緩沖對(duì)：NaHCO3 Na2HPO4 Na-蛋白質(zhì) H2CO3 NaH2PO4 H-蛋白質(zhì)紅細(xì)胞中緩沖對(duì)：紅細(xì)胞中緩沖對(duì)：KHCO3 K2HPO4 KHb KHbO2 H2CO3 KH2PO4 HHb HHbO2碳酸氫鹽碳酸氫鹽緩沖對(duì)主要緩沖緩沖對(duì)主要緩沖非揮發(fā)性非揮發(fā)性酸與堿酸與堿血紅蛋白血紅蛋白緩沖對(duì)主要緩沖緩沖對(duì)主要緩沖揮發(fā)性酸揮發(fā)性酸CO2血液血液pH值與緩沖對(duì)比值的關(guān)系值與緩沖對(duì)比值的關(guān)系PH

25、= pK + lg緩沖堿緩沖堿緩沖酸緩沖酸= 6.1 + lg201= 6.1+1.3 = 7.4只要使只要使緩沖堿緩沖堿與與緩沖酸緩沖酸的比值保持的比值保持20/1，就可以維持血液，就可以維持血液PH不變不變HCO3-H2CO32、血液緩沖系統(tǒng)的作用、血液緩沖系統(tǒng)的作用（1）對(duì)對(duì)固定酸固定酸的緩沖（由碳酸氫鹽緩沖體系緩沖）的緩沖（由碳酸氫鹽緩沖體系緩沖）CH3COCH2COOH + NaHCO3 CH3COCH2COONa + H2CO3CO2+H2O強(qiáng)酸強(qiáng)酸弱酸弱酸是緩沖固定酸的主要成分（抗酸成分）是緩沖固定酸的主要成分（抗酸成分）代表了機(jī)體緩沖酸的能力代表了機(jī)體緩沖酸的能力（二氧化碳結(jié)合

26、力）（二氧化碳結(jié)合力） A. 血液流經(jīng)組織血液流經(jīng)組織 B. 血液流經(jīng)肺部血液流經(jīng)肺部CO2 H2OK Hb H2CO3HHb + K+ + HCO3- 碳酸酐酶碳酸酐酶 Cl-血漿血漿HCO3-+ K+ HHbO2 H2O CO2 KHb H2CO3 Cl-CO2 CO2 紅細(xì)胞紅細(xì)胞紅細(xì)胞紅細(xì)胞肺泡肺泡（2）對(duì)）對(duì)揮發(fā)酸揮發(fā)酸的緩沖作用的緩沖作用由紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白緩沖由紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白緩沖組織組織CO2HCO3- Cl-（3）對(duì)堿的緩沖作用）對(duì)堿的緩沖作用 NaNa2 2COCO3 3 + + H H2 2COCO3 3 2NaHCO 2NaHCO3 3 Na Na2 2COCO3 3 +

27、 + NaHNaH2 2POPO4 4 Na Na2 2HCOHCO3 3 + + NaNa2 2HPOHPO4 4 Na Na2 2COCO3 3 + + H-H-蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) NaHCONaHCO3 3 + Na- + Na-蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)（二）肺臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)（二）肺臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)肺通過(guò)肺通過(guò)呼吸頻率呼吸頻率、深度深度排出排出CO2和調(diào)節(jié)血液中和調(diào)節(jié)血液中CO2分壓，維持分壓，維持 HCO3-/H2CO3等于等于20/1，保持，保持PH=7.4。血液中血液中PCO2H2CO3HCO3- / H2CO3201PH下降下降延髓呼吸中樞延髓呼吸中樞呼吸加深加快呼吸加深加快CO2呼出呼出

28、CO2分壓分壓 H2CO3HCO3- / H2CO3 = 20/1維持維持 PH = 7.4肺只調(diào)節(jié)緩沖對(duì)中肺只調(diào)節(jié)緩沖對(duì)中H2CO3的濃度，的濃度， HCO3-的濃度主要通過(guò)的濃度主要通過(guò) 腎臟來(lái)調(diào)節(jié)。腎臟來(lái)調(diào)節(jié)。（三）腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)（三）腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié) 主要作用主要作用： 排出固定酸，保留并維持血中排出固定酸，保留并維持血中堿儲(chǔ)量堿儲(chǔ)量， 以調(diào)節(jié)血液以調(diào)節(jié)血液pHpH值。值。 H H+ +-Na-Na+ +交換交換 主要機(jī)制：主要機(jī)制： NHNH4 4+ +-Na-Na+ +交換交換 K K+ +-Na-Na+ +交換交換1、H+-Na+交換交換泌泌H+重吸收尿液中的重吸收尿液

29、中的NaHCO3血漿血漿腎小管細(xì)胞腎小管細(xì)胞腎小管腔（原尿）腎小管腔（原尿）H2O碳酸酐酶碳酸酐酶CO2H2CO3HCO3-H+NaHCO3Na+HCO3-Na+H+H2CO3H2ONaHCO3CO2 通過(guò)通過(guò)H H+ +-Na-Na+ +交換，可將腎小球?yàn)V過(guò)的交換，可將腎小球?yàn)V過(guò)的NaHCONaHCO3 3幾乎重吸收入血。幾乎重吸收入血。CO21、H+-Na+交換交換磷酸氫鹽的酸化磷酸氫鹽的酸化血液血液腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞腎小管原尿腎小管原尿H2OCO2碳酸酐酶碳酸酐酶H2CO3HCO3-H+Na2HPO4Na+NaHPO4-NaH2PO4終尿終尿Na+NaHCO3CO2 通過(guò)通過(guò)H

30、+-Na+交換，使磷酸氫鹽酸化，交換，使磷酸氫鹽酸化，以重新生成以重新生成NaHCO3，并且排出固定酸，使尿液得到酸化。并且排出固定酸，使尿液得到酸化。Na2HPO4 4NaH2PO4 1 pH = 7.4Na2HPO4 1NaH2PO4 99 pH = 4.8終終 尿尿原原 尿尿2、NH4+-Na+交換交換血液血液腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞腎小管原尿腎小管原尿H2OCO2碳酸酐酶碳酸酐酶H2CO3HCO3-H+NaClNa+Cl-Na+NH4ClNaHCO3谷氨酰胺谷氨酰胺氨基酸氨基酸NH3終尿終尿NH3經(jīng)經(jīng)NHNH4 4+ +-Na-Na+ +交換，將管腔液中強(qiáng)酸鹽的交換，將管腔液中強(qiáng)酸

31、鹽的NaNa+ +換回，以重新?lián)Q回，以重新生成生成NaHCONaHCO3 3 ，并使強(qiáng)酸根以銨鹽形式排出體外，從而并使強(qiáng)酸根以銨鹽形式排出體外，從而避免形成強(qiáng)酸鹽而損害組織。避免形成強(qiáng)酸鹽而損害組織。3、K+-Na+交換交換H+-Na+交換受血漿交換受血漿K+濃度制約濃度制約高血鉀高血鉀H+-Na+交換交換K+-Na+交換交換酸中毒酸中毒低血鉀低血鉀K+-Na+交換交換 H+-Na+交換交換堿中毒堿中毒K+-Na+交換與交換與H+-Na+交換有競(jìng)爭(zhēng)作用交換有競(jìng)爭(zhēng)作用三、酸堿平衡紊亂三、酸堿平衡紊亂呼吸性堿中毒（呼吸性堿中毒（ H H2 2COCO3 3 ）代謝性堿中毒（代謝性堿中毒（ NaHC

32、ONaHCO3 3 ）呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（ H H2 2COCO3 3 ）NaHCONaHCO3 3異常異常代謝性酸中毒（代謝性酸中毒（ NaHCONaHCO3 3 ）H H2 2COCO3 3異常異常代償性酸、堿中毒：代償性酸、堿中毒：酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) PH不變不變失代償性酸、堿中毒：失代償性酸、堿中毒：酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) PH 7.35或或7.451、代謝性酸中毒代謝性酸中毒 （1）基本原因）基本原因 固定酸產(chǎn)生過(guò)多固定酸產(chǎn)生過(guò)多 糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，服用過(guò)多酸性藥物；糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，服用過(guò)多酸性藥物； NaHCO3丟失

33、過(guò)多丟失過(guò)多 嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等 固定酸排出障礙固定酸排出障礙 腎病、腎功能衰竭等；腎病、腎功能衰竭等； 以上原因可使血漿以上原因可使血漿NaHCO3原發(fā)性減少原發(fā)性減少代謝性酸中毒代謝性酸中毒（2） 代償機(jī)理代償機(jī)理 舉例：舉例： 酮癥酸中毒酮癥酸中毒 血液：血液：乙酰乙酸乙酰乙酸 + NaHCO3 乙酰乙酸乙酰乙酸-Na + H2CO3 肺：肺：pH H+呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮 呼吸加深加快呼吸加深加快CO2呼出呼出 血漿血漿H2CO3 腎：腎：泌泌H+ 、泌泌NH3 NaHCO3重吸收重吸收 固定酸排出固定酸排出 尿液酸度尿液酸度 經(jīng)上述代償：經(jīng)上述代償： NaHCO3

34、/ H2CO3 20/1, pH 正常，正常，代償性代謝性酸中毒；代償性代謝性酸中毒；NaHCO3 / H2CO3 20/1, 血漿血漿pH ，失代償性代謝性酸中毒失代償性代謝性酸中毒（3） 基本特征基本特征血漿血漿： NaHCO3原發(fā)性原發(fā)性 ，血，血CO2.CP 肺肺： 呼吸加深、加快呼吸加深、加快 PCO2 腎腎：尿液酸度尿液酸度 、銨鹽排出、銨鹽排出 代償性代償性pH正常正常, 失代償性失代償性pH下降。下降。 酸中毒酸中毒 高血高血K+（4） 治療原則治療原則 代謝性堿中毒代謝性堿中毒（1）基本原因）基本原因 大量丟失酸性胃液大量丟失酸性胃液 劇烈嘔吐劇烈嘔吐 胃液引流胃液引流 服用

35、過(guò)多的堿性藥物服用過(guò)多的堿性藥物 胃潰瘍患者：服用大量胃潰瘍患者：服用大量NaHCO3， 低血鉀低血鉀 堿中毒堿中毒 丟失大量胃酸丟失大量胃酸 使原來(lái)用于中和胃酸的使原來(lái)用于中和胃酸的 NaHCO3 重吸收入血重吸收入血血血NaHCO3 代謝性堿中毒代謝性堿中毒（2） 代償機(jī)理代償機(jī)理 舉例舉例：劇烈嘔吐劇烈嘔吐 血液：血液： NaHCO3 肺：肺：pH H+ 呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮 呼吸變淺變慢呼吸變淺變慢CO2呼出呼出 血漿血漿H2CO3 腎腎：泌泌H+ 、泌泌NH3 NaHCO3重吸收重吸收 固定酸排出固定酸排出 尿液酸度尿液酸度 經(jīng)上述代償：經(jīng)上述代償： NaHCO3 / H2CO3 20/1, pH 正常，正常，代償性代謝性堿中毒代償性代謝性堿中毒 NaHCO3 / H2CO3 20/1, 血漿血漿pH ，失代償性代謝性堿中毒失代償性代謝性堿中毒（3） 基本特征基本特征血漿血漿： NaHCO3原發(fā)性原發(fā)性 ，血，血CO2.CP 肺肺： 呼吸變淺、變慢呼吸