經(jīng)圓孔蝶腭窩和上頜神經(jīng)穿刺

1、經(jīng)蝶（翼）顎窩上頜神經(jīng)射頻術(shù)經(jīng)蝶（翼）顎窩上頜神經(jīng)射頻術(shù)技術(shù)技術(shù)深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）疼痛科深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）疼痛科蔣蔣 勁勁jiangQ:695959307關(guān)于三叉神經(jīng)射頻術(shù)的思考關(guān)于三叉神經(jīng)射頻術(shù)的思考 如何提高手術(shù)的安全性？如何提高手術(shù)的安全性？ 如何做到明確的分支治療？如何做到明確的分支治療？ 是否可以做到既不痛又不麻？是否可以做到既不痛又不麻？ 射頻的溫度設(shè)置有無(wú)依據(jù)？射頻的溫度設(shè)置有無(wú)依據(jù)？三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)節(jié) 解剖學(xué)基礎(chǔ)解剖學(xué)基礎(chǔ) 眼神經(jīng)眼神經(jīng)額神經(jīng)眶上神經(jīng)淚腺神經(jīng)鼻睫神經(jīng)眶下神經(jīng)上牙槽神經(jīng)后支顴神經(jīng)舌神經(jīng)下牙槽神經(jīng)耳顳神經(jīng)頦神經(jīng)額、

2、頂部皮膚下頜牙、牙齦、頦部及下唇的皮膚和黏膜下瞼、鼻翼、上唇部皮膚下頜神經(jīng)下頜神經(jīng)上頜神經(jīng)上頜神經(jīng)滑車上神經(jīng) 卵園孔進(jìn)針示意圖卵園孔進(jìn)針示意圖如何提高手術(shù)的安全性？如何提高手術(shù)的安全性？減少入顱操作的可能減少入顱操作的可能控制穿刺針進(jìn)顱的深度控制穿刺針進(jìn)顱的深度減少穿刺針在顱內(nèi)停留時(shí)間減少穿刺針在顱內(nèi)停留時(shí)間控制術(shù)中穿刺針的移動(dòng)控制術(shù)中穿刺針的移動(dòng)減少射頻針術(shù)中的擺動(dòng)減少射頻針術(shù)中的擺動(dòng)控制術(shù)中患者體位的變動(dòng)控制術(shù)中患者體位的變動(dòng)良好的麻醉效果良好的麻醉效果減少入顱減少入顱操作的可操作的可能能外周外周分支治療分支治療的可行性的可行性三叉神經(jīng)分支（干）射頻熱凝術(shù)三叉神經(jīng)分支（干）射頻熱凝術(shù) 經(jīng)蝶

3、顎窩上頜神經(jīng)（出經(jīng)蝶顎窩上頜神經(jīng)（出圓孔）入路圓孔）入路 下頜神經(jīng)射頻凝術(shù)：下頜神經(jīng)射頻凝術(shù)： 經(jīng)卵圓孔入路法經(jīng)卵圓孔入路法 經(jīng)側(cè)方入路卵圓孔接近法經(jīng)側(cè)方入路卵圓孔接近法僅含軀體感覺(jué)神僅含軀體感覺(jué)神經(jīng)，自三叉神經(jīng)經(jīng)，自三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出后，立即節(jié)發(fā)出后，立即進(jìn)入海綿竇外側(cè)進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁之后壁之后經(jīng)圓孔出顱，進(jìn)經(jīng)圓孔出顱，進(jìn)入翼腭窩上部，入翼腭窩上部，再經(jīng)眶下裂入眶，再經(jīng)眶下裂入眶，延續(xù)為眶下神經(jīng)。延續(xù)為眶下神經(jīng)。上頜神經(jīng)主要分上頜神經(jīng)主要分布于上頜各牙、布于上頜各牙、鼻腔和口腔的粘鼻腔和口腔的粘膜、硬腦膜以及膜、硬腦膜以及瞼裂與口裂間的瞼裂與口裂間的面部皮膚面部皮膚上頜神經(jīng)解剖上頜神經(jīng)解剖前前后

4、后經(jīng)蝶腭窩上頜神經(jīng)射頻目標(biāo)進(jìn)針點(diǎn)經(jīng)蝶腭窩上頜神經(jīng)射頻影像學(xué)特點(diǎn)： 、蝶腭窩是由蝶骨翼外板的、蝶腭窩是由蝶骨翼外板的前緣與中鼻甲的外側(cè)壁及蝶竇前緣與中鼻甲的外側(cè)壁及蝶竇的下壁組成的一個(gè)上寬下窄的的下壁組成的一個(gè)上寬下窄的細(xì)長(zhǎng)型腔隙，在影像下像倒置細(xì)長(zhǎng)型腔隙，在影像下像倒置的的“小辣椒小辣椒”； 、在蝶腭窩的后上角為園孔，、在蝶腭窩的后上角為園孔，上頜神經(jīng)經(jīng)園孔出顱后在蝶腭上頜神經(jīng)經(jīng)園孔出顱后在蝶腭窩的上端移行；窩的上端移行；體位、定位：體位、定位： 仰臥位或患側(cè)在上側(cè)臥位仰臥位或患側(cè)在上側(cè)臥位體位，取側(cè)面進(jìn)針?lè)?。體位，取側(cè)面進(jìn)針?lè)ā?目標(biāo)進(jìn)針點(diǎn)：蝶顎窩頂后目標(biāo)進(jìn)針點(diǎn)：蝶顎窩頂后端，端， 穿刺進(jìn)針

5、點(diǎn)：顴弓下蝶穿刺進(jìn)針點(diǎn)：顴弓下蝶顎窩后下端。顎窩后下端。進(jìn)針?lè)椒ǎ和馓坠茚槾┐踢M(jìn)針?lè)椒ǎ和馓坠茚槾┐?0cm10cm長(zhǎng)、裸端長(zhǎng)、裸端10mm10mm彎、針彎、針通過(guò)套管針到達(dá)目標(biāo)進(jìn)通過(guò)套管針到達(dá)目標(biāo)進(jìn)針點(diǎn)針點(diǎn)經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)射頻經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)射頻 側(cè)位投照影像學(xué)特征：側(cè)位投照影像學(xué)特征： 顱底重疊顱底重疊 垂體窩重疊垂體窩重疊 外耳道顯影重疊外耳道顯影重疊 斜坡投影清楚斜坡投影清楚進(jìn)針深度判斷：進(jìn)針深度判斷：第三支毀損：射頻針尖剛進(jìn)入卵圓第三支毀損：射頻針尖剛進(jìn)入卵圓孔；孔；第二支毀損：射射頻尖位與顱底於第二支毀損：射射頻尖位與顱底於斜坡之間，絕對(duì)不能超過(guò)斜坡；斜坡之間，絕對(duì)不能超過(guò)斜坡

6、；第一支原則上不在節(jié)內(nèi)完成第一支原則上不在節(jié)內(nèi)完成經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)射經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)射頻優(yōu)缺點(diǎn)頻優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)驗(yàn)豐富、優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)驗(yàn)豐富、 影像顯影清晰、影像顯影清晰、 定位準(zhǔn)確、定位準(zhǔn)確、 效果確切。效果確切。 缺點(diǎn)：進(jìn)顱操作風(fēng)險(xiǎn)高、缺點(diǎn)：進(jìn)顱操作風(fēng)險(xiǎn)高、 并發(fā)癥多、并發(fā)癥多、 易累及臨近組織、易累及臨近組織、 麻醉操作難度大。麻醉操作難度大。下頜神經(jīng)側(cè)方入路法關(guān)于彎鈍針、彎尖針技術(shù)在蝶腭神經(jīng)節(jié)、關(guān)于彎鈍針、彎尖針技術(shù)在蝶腭神經(jīng)節(jié)、上頜神經(jīng)射頻中的應(yīng)用上頜神經(jīng)射頻中的應(yīng)用。射頻溫度與神經(jīng)纖維的關(guān)系射頻溫度與神經(jīng)纖維的關(guān)系 41414545時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯； 6

7、060時(shí)較小的感受痛溫覺(jué)的時(shí)較小的感受痛溫覺(jué)的AA和和C C纖維傳導(dǎo)被阻滯；纖維傳導(dǎo)被阻滯； 60-6560-65時(shí)出現(xiàn)蛋白凝固；時(shí)出現(xiàn)蛋白凝固； 70707575時(shí)時(shí)AA和和C C纖維神經(jīng)纖維被破壞，但傳導(dǎo)觸覺(jué)的纖維神經(jīng)纖維被破壞，但傳導(dǎo)觸覺(jué)的AA、AA纖維的功能被保存，則既能緩解疼痛又能保留觸纖維的功能被保存，則既能緩解疼痛又能保留觸覺(jué)；覺(jué)； 8080時(shí)組織起焦痂反而影響毀損的范圍；時(shí)組織起焦痂反而影響毀損的范圍； 高于高于8585可引起組織細(xì)胞的沸騰、脫水甚至燒焦和縮小毀可引起組織細(xì)胞的沸騰、脫水甚至燒焦和縮小毀損的范圍，高于損的范圍，高于8585則無(wú)選擇性地破壞所有神經(jīng)纖維；則無(wú)選擇性

8、地破壞所有神經(jīng)纖維； 高于高于9090可能引起靶點(diǎn)組織過(guò)熱和拔出電極時(shí)組織撕裂?？赡芤鸢悬c(diǎn)組織過(guò)熱和拔出電極時(shí)組織撕裂。 在一個(gè)特定的溫度下，熱毀損范圍的大小與持續(xù)加熱的時(shí)在一個(gè)特定的溫度下，熱毀損范圍的大小與持續(xù)加熱的時(shí)間成線性關(guān)系，但到達(dá)一定水平后即不再提高。間成線性關(guān)系，但到達(dá)一定水平后即不再提高。 離電極尖端最近處神經(jīng)熱損傷最嚴(yán)重，離電極尖端最近處神經(jīng)熱損傷最嚴(yán)重，8 8小時(shí)后一些軸突小時(shí)后一些軸突結(jié)構(gòu)破裂和表現(xiàn)早期沃勒變性，結(jié)構(gòu)破裂和表現(xiàn)早期沃勒變性， 2424小時(shí)后破壞現(xiàn)象更明顯，一周內(nèi)發(fā)生完全脫髓鞘和軸突小時(shí)后破壞現(xiàn)象更明顯，一周內(nèi)發(fā)生完全脫髓鞘和軸突的沃勒變性，三周后小纖維會(huì)再生，的沃勒變性，三周后小纖維會(huì)再生，1212周后出現(xiàn)連續(xù)的髓周后出現(xiàn)連續(xù)的髓鞘再生和軸突變大。鞘再生和軸突變大。 電極尖端溫度電極尖端溫度7575時(shí)最大損傷發(fā)生在時(shí)最大損傷發(fā)生在4040秒，超過(guò)秒，超過(guò)6060秒后損秒后損傷面積不再進(jìn)一步增加。所以在調(diào)控性射頻熱凝治療中希傷面積不再進(jìn)一步增加。所以在調(diào)控性射頻熱凝治療中希望毀損面積達(dá)到最大范圍時(shí)，主張逐步提高加熱的溫度，望毀損面積達(dá)到最大范圍時(shí)，主張逐步提高加熱的溫度，到達(dá)預(yù)定溫度后再持續(xù)到達(dá)預(yù)定溫度后再持續(xù)6060秒，長(zhǎng)于秒