惡性高血壓2-病例分享課件

1、惡性高血壓2-病例分享惡性高血壓并發(fā)惡性高血壓并發(fā)(bngf)腎損害腎損害病例分享病例分享廣東省中醫(yī)院腎內(nèi)科廣東省中醫(yī)院腎內(nèi)科 梁星梁星第一頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享病病 情情 簡簡 介介 李某某，男性，李某某，男性，3838歲歲,2012,2012年年2 2月月2525日入院日入院主訴：發(fā)現(xiàn)血壓主訴：發(fā)現(xiàn)血壓(xuy)(xuy)升高升高2 2年余，血肌酐升高年余，血肌酐升高1 1月余月余病史：病史： 發(fā)現(xiàn)血壓升高發(fā)現(xiàn)血壓升高2 2年余，最高血壓達(dá)年余，最高血壓達(dá)240/170mmHg240/170mmHg，間斷服用卡托普，間斷服用卡托普利降壓，平素未監(jiān)測血壓；利降壓，平素未監(jiān)測血

2、壓； 20122012年年1 1月因頭痛至某三甲醫(yī)院就診，血壓月因頭痛至某三甲醫(yī)院就診，血壓210/123mmHg210/123mmHg，輔，輔助檢查提示尿常規(guī)助檢查提示尿常規(guī) Pro1+Pro1+，血常規(guī)，血常規(guī)Hb 89g/LHb 89g/L，生化，生化TCO2 19mmol/LTCO2 19mmol/L，BUN 34.3mmol/LBUN 34.3mmol/L，Cr 648umol/LCr 648umol/L，診斷：慢性腎衰，高血壓病。，診斷：慢性腎衰，高血壓病。因患者拒絕住院治療，醫(yī)生予門診降壓護(hù)腎、糾貧治療，降因患者拒絕住院治療，醫(yī)生予門診降壓護(hù)腎、糾貧治療，降壓方案不詳，頭痛好轉(zhuǎn)后

3、未再規(guī)律服藥治療；壓方案不詳，頭痛好轉(zhuǎn)后未再規(guī)律服藥治療；第二頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享 20122012年年2 2月月1010日因頭痛、氣促、不能平臥至另一三甲日因頭痛、氣促、不能平臥至另一三甲醫(yī)院急診就診，測醫(yī)院急診就診，測BPBP240/170mmHg240/170mmHg，查體：雙肺可聞及，查體：雙肺可聞及明顯濕羅音，查胸片提示明顯濕羅音，查胸片提示心衰肺水腫，雙側(cè)胸腔積液心衰肺水腫，雙側(cè)胸腔積液。結(jié)合病史，初步結(jié)合病史，初步(chb)(chb)診斷為：急性心功能衰竭，慢診斷為：急性心功能衰竭，慢性腎衰。入住該院腎內(nèi)科，完善相關(guān)檢查：性腎衰。入住該院腎內(nèi)科，完善相關(guān)檢查：第

4、三頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目結(jié)結(jié) 果果血常規(guī)血常規(guī)Hb 94g/L尿常規(guī)尿常規(guī) PRO：3+，BLD：+（6個(gè)個(gè)/ul）急診生化急診生化K+：3.83mmol/L，SCr762umol/LBNP5000pg/ml肝功肝功 TP48.9g/L，ALB30.7g/L,GLB18.2g/L24小時(shí)尿蛋白定量小時(shí)尿蛋白定量2.5g/24h免疫免疫6項(xiàng)項(xiàng)IgA、C4、總、總CH50定量正常，定量正常， IgG 3.97g/L，IgM 0.36g/L，C3 0.79g/L自免自免1212項(xiàng)、血管三炎、乙肝表項(xiàng)、血管三炎、乙肝表面抗原、丙肝抗體、面抗原、丙肝抗體、HIVHIV抗抗

5、體、梅毒抗體、抗體、梅毒抗體、抗O O、RFRF均陰性均陰性其他其他PTH179.8pg/ml,鈣離子鈣離子1.77mmol/L,磷離子磷離子2.07mmol/L第四頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享雙腎彩超：雙腎彩超：右腎約97*47mm，左腎約101*53mm，雙腎大小形態(tài)正雙腎大小形態(tài)正常，常，包膜光滑，雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)對比增強(qiáng)，雙腎集合(jh)系統(tǒng)未見明顯異?；芈?。診斷：雙腎實(shí)質(zhì)異?；芈暩淖?，請結(jié)合腎功能。 雙側(cè)腎上腺彩超：雙側(cè)腎上腺彩超：未見異常團(tuán)塊回聲，未見異常血流信號。診斷：診斷：雙側(cè)腎上腺區(qū)未見占位。雙側(cè)腎上腺區(qū)未見占位。 雙側(cè)腎動脈：雙側(cè)腎動脈：左心功能測量：EF

6、55%，F(xiàn)S29%，CO6.5L/min，SV102ml/bit,E/A彩超提示彩超提示腎動脈主干未見狹窄腎動脈主干未見狹窄。 心臟彩超心臟彩超1。左房、左室增大，左室壁增厚。左房、左室增大，左室壁增厚。第五頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享 診斷：診斷：1 1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；2 2、惡性高血壓。予血液透析、降壓等處理，經(jīng)惡性高血壓。予血液透析、降壓等處理，經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)治療癥狀好轉(zhuǎn)(hozhun)(hozhun)后患者于后患者于2 2月月1919日主動要日主動要求出院。求出院。第六頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享病病 情情 簡簡 介介 既往史

7、G6PDG6PD缺乏癥；缺乏癥；否認(rèn)糖尿病、心臟病等內(nèi)科病史否認(rèn)糖尿病、心臟病等內(nèi)科病史(bn sh)(bn sh)；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。 家族史否認(rèn)家族高血壓病史。否認(rèn)家族高血壓病史。 入院查體 BP 151/105mmHgBP 151/105mmHg，余無特殊。，余無特殊。第七頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享輔輔 助助 檢檢 查查檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目結(jié)結(jié) 果果血常規(guī)血常規(guī)Hb 88g/L尿常規(guī)尿常規(guī) PRO：1+，BLD：（：（4個(gè)個(gè)/ul）急診生化急診生化K+：5.01mmol/L，SCr781umol/LBNP778pg/ml肝功肝功 TP52.6g/L，ALB32

8、g/L,GLB20.6g/L24小時(shí)尿蛋白定量小時(shí)尿蛋白定量0.69g/24h尿液腎功尿液腎功8項(xiàng)項(xiàng)提示為非選擇性蛋白尿提示為非選擇性蛋白尿尿液滲透壓尿液滲透壓355mOsm/kgH2O胸片胸片胸片提示左側(cè)胸腔積液基本吸收，心功能改善。心胸片提示左側(cè)胸腔積液基本吸收，心功能改善。心影呈主動脈型，心胸比率約影呈主動脈型，心胸比率約0.58。雙肺未見異常。雙肺未見異常。泌尿系泌尿系B超超提示雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，雙腎大小無明顯異常。提示雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，雙腎大小無明顯異常。第八頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享腎腎 臟臟 病病 理（光鏡）理（光鏡）標(biāo)本： 送檢物為腎穿刺活檢組織2條，合計(jì)組 織長度

9、：2.7cm。石蠟切片檢查：共檢及腎小球：15個(gè)。其中腎小球球性硬化：3個(gè)。腎小球節(jié)段性硬化： 0個(gè)。腎小球新月體形成：0個(gè)。 5個(gè)腎小球呈缺血性皺縮，1個(gè)腎小球毛細(xì)血管內(nèi) 皮細(xì)胞增生、胞漿腫脹、疏松化。其余腎小球系 膜基質(zhì)呈節(jié)段性輕微增多。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞未 見明顯增生。毛細(xì)血管基底膜呈節(jié)段性空泡變性。 腎小球內(nèi)未見明顯嗜復(fù)紅蛋白沉積。腎小管上皮 細(xì)胞呈彌漫性空泡變性及顆粒變性，大片腎小管萎縮（70%）。腎間質(zhì)大片單個(gè)核炎癥細(xì)胞浸潤，伴大片纖維化（70%）。腎小動脈管壁增厚顯著，動脈內(nèi)膜層增生，分層，呈蔥皮樣外觀(wigun)。病理診斷病理診斷: 腎血栓性微血管病。結(jié)合臨床，符合為惡性高血壓

10、腎損害腎血栓性微血管病。結(jié)合臨床，符合為惡性高血壓腎損害病理改變。病理改變。第九頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享腎腎 臟臟 病病 理（電鏡）理（電鏡）電鏡描述：電鏡描述：腎小球：腎小球：鏡下檢測到1個(gè)腎小球，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯空泡變性，管腔內(nèi)可見紅細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞無明顯增生，部分毛細(xì)血管袢受壓，管腔狹窄。腎小囊壁層無明顯增厚、分層，壁層細(xì)胞空泡變性，無明顯增生?；啄ぃ夯啄ぃ簝?nèi)疏松層增厚、水腫，厚度約400nm?；啄と毖s。臟層上皮細(xì)胞：上皮細(xì)胞腫脹，空泡變性。足突大部分融合及微絨毛變。系膜區(qū)：系膜區(qū)：系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生。未見電子致密物。腎小管腎小管-間質(zhì)：間質(zhì)：腎小管萎縮。腎間質(zhì)

11、膠原纖維增生伴淋巴、單核細(xì)胞浸潤。腎間質(zhì)血管腎間質(zhì)血管：毛細(xì)血管管腔內(nèi)見紅細(xì)胞。小動脈管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，管腔狹窄。電鏡診斷電鏡診斷(zhndun)或印象：結(jié)合臨床，符合高血壓病腎損傷?；蛴∠螅航Y(jié)合臨床，符合高血壓病腎損傷。第十頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享診診 斷斷 慢性腎功能衰竭，尿毒癥期慢性腎功能衰竭，尿毒癥期 高血壓病高血壓病(o xu y bn)(o xu y bn)3 3級（很高危組）級（很高危組） 高血壓性腎病高血壓性腎病 心功能不全心功能不全 G6PDG6PD缺乏癥缺乏癥第十一頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享What should we do？ 第十二頁，共二

12、十七頁。惡性高血壓2-病例分享腎臟替代腎臟替代(tdi)(tdi)治療治療PDHDOR第十三頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享血流動力學(xué)影響更小更好地保護(hù)殘余(cny)腎功能對日常生活及工作影響更小Peritoneal dialysis compared with HD was highly significant as an indicator of RC (p 0.0001), with 60% of patients on PD regaining renal function, versus 0% on HD. Median time to recovery was 300 (15

13、0 -365) days.（1）Recovery of renal function in Black South African patients with malignant hypertension: superiority of continuous ambulatory peritoneal dialysis over hemodialysis，Katz IJ,Sofianou L,Butler O et al.Perit Dial Int 2001,21:581-586PD is better for him.腎臟替代腎臟替代(tdi)(tdi)治療治療CAPDCAPD治療治療(z

14、hlio)(zhlio)：4 4袋袋1.5%1.5%低鈣低鈣透析液透析液第十四頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享50-75的慢性腎病患者同時(shí)患有高血壓高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)(wixin)因素K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血壓：腎臟高血壓：腎臟(shnzng)損傷的關(guān)鍵因素之一損傷的關(guān)鍵因素之一損傷損傷(snshng)高血壓高血壓蛋白尿蛋白尿其他其他GFR高血壓高血壓蛋白尿蛋白尿其他其他腎腎衰衰控制高血壓控制高血壓第十五頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享高血壓顯著高血

15、壓顯著(xinzh)(xinzh)增加增加CKDCKD患者心血管事件發(fā)生患者心血管事件發(fā)生正常血壓的正常血壓的CKD患者患者合并高血壓的合并高血壓的CKD患者患者心血管事件(shjin)發(fā)生率（%）2008 European Society of Hypertension annual. Berlin.13.340.6控制控制(kngzh)(kngzh)高血壓高血壓第十六頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享心血管事件是心血管事件是CKDCKD患者首位死亡原因：患者首位死亡原因：超過一半超過一半合并合并(hbng)(hbng)高血壓的高血壓的CKDCKD患者死患者死于心血管疾病。于心血管疾病。

16、K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and StratificationShulman NB,et al.Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I80-93.患者患者(hunzh)比例比例(%)10204060死于心血管疾病死于心血管疾病(jbng)死于腎衰竭死于腎衰竭58%19%控制高血壓控制高血壓第十七頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享 慢性慢性(mn xng)(mn xng)腎病高腎病高血壓患者，為了血壓患

17、者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓，達(dá)到目標(biāo)血壓，需要聯(lián)合使用多需要聯(lián)合使用多種降壓藥物種降壓藥物. .控制高血壓控制高血壓如何選擇降壓藥？如何選擇降壓藥？第十八頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享控制控制(kngzh)(kngzh)高血壓高血壓K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.第十九頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享RAASRAAS保護(hù)腹透患者保護(hù)腹透患者(hunzh)(hunzh)殘余腎功能殘余腎功能l來自來自USRDSUSRDS（美國（美國(mi (mi u)u)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)）的腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)）的

18、2000020000例透析患者（例透析患者（HD&PDHD&PD）l隨訪隨訪1 1年，分析與殘余腎功能（年，分析與殘余腎功能（RRFRRF）喪失的相關(guān)因素）喪失的相關(guān)因素殘余殘余(cny)腎功能喪失定義：尿量腎功能喪失定義：尿量200ml/24hMoist LM,et al. J Am Soc Nephrol,2000;11: 556564控制高血壓控制高血壓第二十頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享ARBARB保護(hù)保護(hù)(boh)(boh)腹透患者殘余腎功能腹透患者殘余腎功能l 34例例CAPD患者患者l 治療組：纈沙坦；對照組：非治療組：纈沙坦；對照組：非ACEI/ARB類

19、降壓藥物類降壓藥物(yow)l 隨訪隨訪2年，兩組血壓均年，兩組血壓均130/80mmHgAm J Kidney Dis 2004 43:1056-1064控制控制(kngzh)(kngzh)高血壓高血壓第二十一頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享氨氯地平保護(hù)氨氯地平保護(hù)(boh)(boh)腎臟功能腎臟功能Mahboob Rahman et al. Arch Intern Med. 2005;165:936-946.第二十二頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享最終降壓最終降壓(jin(jin y) y)方案方案 三周三周(sn zhu)(sn zhu)后后BPBP： 115-132/64-

20、80mmHg115-132/64-80mmHg第二十三頁，共二十七頁。惡性高血壓2-病例分享隨訪過程中主要指標(biāo)隨訪過程中主要指標(biāo)(zhbio)(zhbio)的變化的變化血肌酐血肌酐血色素血色素血壓血壓2012-3-27116/74mmHg2012-4-10539umol/L86g/L114/72mmHg2012-4-24552umol/L97g/L112/66mmHg2012-5-8481umol/L100g/L113/69mmHg2012-6-5507umol/L118g/L101/65mmHg（氨氯地平改為（氨氯地平改為10mg 10mg 上上午午 5mg5mg下午）下午）2012-6-27405umol116g/L13