《抗菌藥物治療病例》ppt課件

1、抗菌藥物病例討論抗菌藥物病例討論 老年男性，老年男性，64歲，歲， 臥床。臥床。 主訴：發(fā)作性行走偏斜主訴：發(fā)作性行走偏斜50天，連續(xù)高熱、寒顫天，連續(xù)高熱、寒顫16天，皮疹天，皮疹3天。天?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史 約約50天前天前2020-10-31出現(xiàn)發(fā)作性行走偏斜，出現(xiàn)發(fā)作性行走偏斜，在我院查頭顱核磁示腦堵塞，以腦堵塞高血在我院查頭顱核磁示腦堵塞，以腦堵塞高血壓病壓病3級級 極高危收入神經(jīng)內(nèi)二科，給予抗血小板極高危收入神經(jīng)內(nèi)二科，給予抗血小板、調(diào)脂、活血，保護腦組織并促進側(cè)支循環(huán)建立、調(diào)脂、活血，保護腦組織并促進側(cè)支循環(huán)建立等對癥治療。約等對癥治療。約30天前天前2020-11-16晨起出現(xiàn)晨起出

2、現(xiàn)一過性言語不利及右側(cè)肢體無力，約一過性言語不利及右側(cè)肢體無力，約1h緩解，其緩解，其后出現(xiàn)意識不清，急復查頭顱后出現(xiàn)意識不清，急復查頭顱CT，未提示腦出血，未提示腦出血，轉(zhuǎn)至，轉(zhuǎn)至ICU，繼續(xù)給予抗血小板、腦保護、醒腦，繼續(xù)給予抗血小板、腦保護、醒腦等對癥處理。病情逐漸好轉(zhuǎn)。等對癥處理。病情逐漸好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史16天前天前2020-11-29上午上午11:00突起高熱、伴寒顫，最高突起高熱、伴寒顫，最高T 40，血培養(yǎng)示血培養(yǎng)示陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌痰培養(yǎng)示痰培養(yǎng)示肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等等尿常規(guī)示尿常規(guī)示菌尿菌尿發(fā)現(xiàn)肝功能進展性惡化發(fā)現(xiàn)肝功能進展性惡化予以美羅

3、培南抗感染，異甘草酸美保肝治療并停用可疑損傷肝予以美羅培南抗感染，異甘草酸美保肝治療并停用可疑損傷肝臟藥物，體溫逐漸下降，肝功能好轉(zhuǎn)；臟藥物，體溫逐漸下降，肝功能好轉(zhuǎn)；現(xiàn)病史現(xiàn)病史 5天前天前2020-12-10再次突起高熱伴寒顫，再次突起高熱伴寒顫，予以拔除股靜脈、尿管，患者體溫降至正常。予以拔除股靜脈、尿管，患者體溫降至正常。 3天前天前2020-12-12出現(xiàn)大片皮疹，考慮美出現(xiàn)大片皮疹，考慮美羅培南過敏，改用莫西沙星，因年終結賬出院羅培南過敏，改用莫西沙星，因年終結賬出院并再入院并再入院2020-12-15。既往史：既往史： 高血壓高血壓5余年，最高余年，最高180/110mmHg，日

4、前長期，日前長期口服硝苯地平治療，血壓控制在口服硝苯地平治療，血壓控制在140/100mmHg左右。左右。 否認糖尿病、冠心病。否認糖尿病、冠心病。 有輸血史。有輸血史。 無肝炎、結核及其他傳染病史。預防接種史不無肝炎、結核及其他傳染病史。預防接種史不詳。美羅培南過敏史。詳。美羅培南過敏史。 個人史：生于本地，否認長期外地居住史，無個人史：生于本地，否認長期外地居住史，無疫區(qū)居住史。無冶游史。無吸煙史。無嗜酒史疫區(qū)居住史。無冶游史。無吸煙史。無嗜酒史。 婚姻史：適齡結婚，配偶體健，子女體健?；橐鍪罚哼m齡結婚，配偶體健，子女體健。 家族史：父母已故。死因不詳。否認家族中有家族史：父母已故。死因不

5、詳。否認家族中有傳染性疾病、代謝性疾病、冠心病、高血壓、傳染性疾病、代謝性疾病、冠心病、高血壓、糖尿病、血友病、腫瘤、遺傳病史。糖尿病、血友病、腫瘤、遺傳病史。體格檢查體格檢查 體溫：體溫：36.8 脈搏：脈搏：77次次/min 呼吸：呼吸：17次次/min 血壓：血壓：147/95mmHg入院診斷入院診斷2020-12-151、腦堵塞、腦堵塞2、高血壓病、高血壓病3級極高危級極高危3、膿毒血癥、膿毒血癥肺部感染肺部感染 尿路感染尿路感染4、藥物性肝損傷、藥物性肝損傷5、美羅培南藥物過敏、美羅培南藥物過敏2020-12-15病程病程 患者嗜睡狀態(tài)，頸、前胸壁、腹和雙上肢可見多量紅患者嗜睡狀態(tài)，

6、頸、前胸壁、腹和雙上肢可見多量紅色丘疹，有交融，高出皮膚，壓之褪色，中間隔正常色丘疹，有交融，高出皮膚，壓之褪色，中間隔正常皮膚，爐甘石外用。兩肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕皮膚，爐甘石外用。兩肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕羅音，心率羅音，心率71次次/分，律奇，心音有力，全腹軟、無壓分，律奇，心音有力，全腹軟、無壓痛、反跳痛、肌緊張；肝脾肋下未及，腸鳴音正常存痛、反跳痛、肌緊張；肝脾肋下未及，腸鳴音正常存在，左上肢肌力在，左上肢肌力I?級，左下肢級，左下肢II+、右側(cè)肢體肌力、右側(cè)肢體肌力IV ?級，級，雙側(cè)膝腱反射未引出，雙側(cè)雙側(cè)膝腱反射未引出，雙側(cè)Babinski sign陰性。陰性。2020-

7、11-15日入院時查乙肝五項均為陰性，肝功能正日入院時查乙肝五項均為陰性，肝功能正常，現(xiàn)肝功能進展性惡化，停用可疑損傷肝臟藥物，常，現(xiàn)肝功能進展性惡化，停用可疑損傷肝臟藥物，肝功能好轉(zhuǎn)，考慮藥物性肝損傷；應用美羅培南后出肝功能好轉(zhuǎn)，考慮藥物性肝損傷；應用美羅培南后出現(xiàn)大片皮疹，考慮藥物過敏與美羅培南有關?，F(xiàn)大片皮疹，考慮藥物過敏與美羅培南有關。2020-12-16病程病程 病情平穩(wěn)，無發(fā)熱，無腹瀉，能自主咯痰，痰病情平穩(wěn)，無發(fā)熱，無腹瀉，能自主咯痰，痰量中，色黃白，稀薄，無臭味；胃管通暢，無量中，色黃白，稀薄，無臭味；胃管通暢，無返流；自主排尿，尿色淡黃，量約返流；自主排尿，尿色淡黃，量約38

8、00ml，無大便，全天入量約無大便，全天入量約4170ml。晨監(jiān)護示：。晨監(jiān)護示：T35.8, P 74次次/min, R 17次次/min, BP 122/82mmHg,SP O2 96%.查體同前。查體同前。2020-12-17病程病程 白天病情平穩(wěn)，白天病情平穩(wěn)，11:00pm 后體溫有上升趨勢，最高后體溫有上升趨勢，最高T 37.5 ，無腹瀉，能自主咯痰，痰性狀同前；胃管通，無腹瀉，能自主咯痰，痰性狀同前；胃管通暢無返流；尿道口有兩處暢無返流；尿道口有兩處1mm*1mm潰瘍面，予以撤潰瘍面，予以撤除接尿器更換尿管，尿管通暢，尿色淡黃，量約除接尿器更換尿管，尿管通暢，尿色淡黃，量約166

9、5ml，已多日無大便，全天入量約，已多日無大便，全天入量約2450ml。晨監(jiān)。晨監(jiān)護示：護示：T37.5, P 81次次/min, R 23次次/min, BP 126/79mmHg,SP O2 96%.查體：患者嗜睡狀態(tài)，全查體：患者嗜睡狀態(tài)，全身均可見多量紅色丘疹，以頸、前胸、背為著，較昨身均可見多量紅色丘疹，以頸、前胸、背為著，較昨日明顯增多，有交融伴部分水腫，高出皮膚，壓之褪日明顯增多，有交融伴部分水腫，高出皮膚，壓之褪色，中間隔正常皮膚，有抓痕。兩肺呼吸音稍粗，未色，中間隔正常皮膚，有抓痕。兩肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕羅音，心率聞及干、濕羅音，心率74次次/分，律奇，余查體同前。分，

10、律奇，余查體同前。2020-12-17病程病程 昨日查血常規(guī)示昨日查血常規(guī)示W(wǎng)BC較前上升，仍以較前上升，仍以N為主為主;肝藥酶較前下降；尿常規(guī)為提示尿路感染；肝藥酶較前下降；尿常規(guī)為提示尿路感染； 查詢查詢15日血培養(yǎng)結果無陽性提示。目前患者在日血培養(yǎng)結果無陽性提示。目前患者在診療過程中再次出現(xiàn)體溫上升，考慮與濃毒血診療過程中再次出現(xiàn)體溫上升，考慮與濃毒血癥和藥物過敏相關。但此次再發(fā)熱，呈低熱、癥和藥物過敏相關。但此次再發(fā)熱，呈低熱、無寒顫，且呈緩慢上升，與前期膿毒血癥表現(xiàn)無寒顫，且呈緩慢上升，與前期膿毒血癥表現(xiàn)不同，結合患者出現(xiàn)皮疹后，對癥處理效果差不同，結合患者出現(xiàn)皮疹后，對癥處理效果差

11、，考慮不除外發(fā)熱因藥物過敏所致，指示停用，考慮不除外發(fā)熱因藥物過敏所致，指示停用抗生素，并監(jiān)測血常規(guī)、血培養(yǎng)，進一步明確抗生素，并監(jiān)測血常規(guī)、血培養(yǎng)，進一步明確發(fā)熱原因。發(fā)熱原因。2020-12-18病程病程 昨日停用抗生素后，患者體溫及白細胞均呈上昨日停用抗生素后，患者體溫及白細胞均呈上升趨勢，但嗜酸性粒細胞不高，提示患者白細升趨勢，但嗜酸性粒細胞不高，提示患者白細胞升高、體溫升高與感染未能完全控制有關，胞升高、體溫升高與感染未能完全控制有關，與藥物過敏無關。結合患者與藥物過敏無關。結合患者12月月10日日 血培養(yǎng)血培養(yǎng)提示腸桿菌屬感染，與提示腸桿菌屬感染，與11月月29日兩次血培養(yǎng)結日兩次

12、血培養(yǎng)結果一致，但先后用美羅培南、莫西沙星，總應果一致，但先后用美羅培南、莫西沙星，總應用時間僅兩周左右，從用時間僅兩周左右，從12月月16日起血常規(guī)示日起血常規(guī)示W(wǎng)BC逐漸上升，逐漸上升，N%亦升高，伴隨亦升高，伴隨T上升，最上升，最高高T亦逐漸升高，考慮感染因素仍未解除。亦逐漸升高，考慮感染因素仍未解除。 尿常規(guī)正常，尿道口無紅腫、分泌物，尿色清涼，不尿常規(guī)正常，尿道口無紅腫、分泌物，尿色清涼，不支持尿路感染；支持尿路感染； 呼吸平穩(wěn)，痰性狀較前無變化，查兩肺聽診呼吸音稍呼吸平穩(wěn)，痰性狀較前無變化，查兩肺聽診呼吸音稍粗，未聞及干、濕性啰音，不考慮肺部感染；粗，未聞及干、濕性啰音，不考慮肺部

13、感染； 結合既往治療過程，仍考慮血行感染。結合既往治療過程，仍考慮血行感染。 處理：停用處理：停用12月月13日以前應用的全部藥物；應用頭孢日以前應用的全部藥物；應用頭孢吡肟，甲潑尼龍吡肟，甲潑尼龍20mg；復查血常規(guī)、；復查血常規(guī)、C-反響蛋白等，反響蛋白等，觀察變化趨勢；親密觀察皮疹變化。觀察變化趨勢；親密觀察皮疹變化。2020-12-18病程病程生化檢查生化檢查ALT0-42IU/lAST8-40IU/l12.1620912712.20894512.27463312.283830血常規(guī)血常規(guī)WBC4-10* *109/LN%50-70% %12.168.5276.9012.179.577

14、9.4012.1810.6479.1012.198.7777.3012.2010.1078.4012.228.5468.512.248.2971.3012.278.0667.40起始時間起始時間用藥醫(yī)囑用藥醫(yī)囑停頓時間停頓時間12月月17日日頭孢吡肟針頭孢吡肟針 1g ivgtt bid1g ivgtt bid12月月23日日 月月 日日 月月 日日體溫單體溫單藥學效勞及糖尿病教育藥學效勞及糖尿病教育教育方案教育方案 改善生活方式改善生活方式 調(diào)整飲食調(diào)整飲食 運動運動 增加交流，保持心情愉快增加交流，保持心情愉快 定期監(jiān)測血糖、血壓、血脂。定期監(jiān)測血糖、血壓、血脂。 每半年查肝腎功能，進展眼科檢查。每半年查肝腎功能，進展眼科檢查。藥學效勞藥學效勞藥物藥物劑量劑量服藥時間服藥時間亞莫利亞莫利15片片4mg口服，一日口服，一日1次，早餐時服次，早餐時服用用艾汀片艾汀片15mg一日一日1次，早餐前服次，早餐前服拜糖平片拜糖平片 po Tid50mg口服，一日口服，一日3次，與第一口次，與第一口飯同服飯同服多烯酸乙酯膠丸多烯酸乙酯膠丸1.25g口服，一日口服，一日3次，三餐時服次，三餐時服舒降之舒降之20mg口服，一日口服，一日1次，睡前服次，睡前服拜阿司匹林